Revisión sobre el cáncer gástrico y la importancia del estado nutricional

Revisión sobre el cáncer gástrico y la importancia del estado nutricional

Autora principal: Andrea Mañas Andrés

Vol. XVII; nº 15; 628

Review on gastric cancer and the importance of nutritional status

Fecha de recepción: 29/06/2022

Fecha de aceptación: 29/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 15 –Primera quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 15; 628

AUTOR PRINCIPAL

Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España

COAUTORES

María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

David Corzán López. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España

Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España

Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS CLINICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen.

El cáncer de estómago es una de las principales causas de muerte por cáncer a nivel mundial, aunque su incidencia varía mucho en función de la zona geográfica, siendo siempre más alta en los hombres y a partir de la quinta década de vida. Su etiología es desconocida aunque sí se conocen diferentes factores que predisponen a su aparición, así como diversas lesiones consideradas precancerosas. La dieta es el factor etiológico principal. El tratamiento del cáncer de estómago puede ser médico o quirúrgico, mediante gastrectomía subtotal o total, o una combinación de ambas. Uno de los pilares fundamentales en los cuidados al paciente con cáncer de estómago es el adecuado tratamiento y mantenimiento del estado nutricional.

Palabras clave: cáncer de estómago, adenocarcinoma gástrico, estado nutricional, gastrectomía

Abstract.

Stomach cancer is one of the leading causes of cancer death worldwide, although its incidence varies greatly depending on the geographical area, always being higher in men and from the fifth decade of life. Its etiology is unknown although different factors are known that predispose to its appearance, as well as various lesions considered precancerous. Diet is the main etiological factor. Treatment of stomach cancer can be medical or surgical, using subtotal or total gastrectomy, or a combination of both. One of the fundamental pillars in the care of patients with stomach cancer is the proper treatment and maintenance of nutritional status.

Keywords: stomach cancer, gastric adenocarcinoma, nutritional status, gastrectomy.

Introducción.

El cáncer de estómago es la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial, siendo la cuarta neoplasia más frecuente, por detrás de los tumores de próstata, el cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal.

La incidencia del cáncer de estómago varía mucho entre diferentes áreas geográficas a nivel mundial. Es más frecuente en países poco desarrollados, siendo la incidencia especialmente alta en Japón y el este de Asia, como China y Corea, así como en Europa, en Sudamérica y en América Central. En cambio, en zonas como Norteamérica, el norte del continente africano y en el sur de Asia, se registra una frecuencia mucho menor.

En cuanto a sexos, la incidencia es casi el doble en los hombres, presentándose generalmente a partir de la quinta década de vida. El pronóstico por lo general es bastante malo, presentando en términos generales una supervivencia menor del 30% a los cinco años del diagnóstico. Se ha producido una disminución de la mortalidad y de la incidencia de este tipo de cáncer a lo largo de las últimas décadas, especialmente en los países desarrollados, debido probablemente al aumento de consumo de alimentos frescos y al descenso a su vez en el consumo de alimentos ahumados, en salazón o curados, entre otros.

En España, se diagnostican de media más de 8000 casos anuales de cáncer de estómago, representando esto más del 5% de los tumores en el sexo masculino y más del 4,5% de neoplasias en el sexo femenino.

La etiopatogenia del cáncer de estómago es desconocida, aunque sí que se conocen una serie de factores predisponentes y de lesiones de tipo precanceroso. Como factor externo, la dieta se considera el factor etiológico principal. Sustancias como nitritos presentes en agua contaminada o conservas alimenticias, exceso de consumo de alimentos ahumados y salados, o la escasez de frutas y vegetales son algunos de los condicionantes relacionados con la dieta.

El consumo de alcohol no ha sido relacionado con un aumento del riesgo de presentar neoplasia de estómago, pero el consumo de tabaco sí que ha demostrado aumentar significativamente el riesgo. En cuanto a su relación con fármacos, no se ha demostrado relación entre el tratamiento con antiácidos y un aumento de la incidencia.

Aunque se han visto casos de cáncer de estómago en pacientes con antecedentes de exposición a sustancias como asbesto, cloruro de vinilo, benzopireno o cromo, no hay datos suficientes para demostrar que exista una relación directa con la exposición a sustancias nocivas en el ámbito profesional.

Los factores internos del huésped también han de ser tenidos en cuenta como posibles causas. Uno de ellos es la infección por Helycobacter pylori, la cual conlleva gastritis crónica y posterior metaplasia intestinal. El riesgo relativo de cáncer gástrico en la gastritis crónica y metaplasia intestinal es más del doble que en la resto de la población, si bien hay muchas áreas geográficas en las que la infección por Helycobacter pylori afecta a más del 50% de la población adulta. Aunque la mayoría de las personas que sufren infección por H. pylori no llegan a desarrollar nunca cáncer gástrico, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo clasificó como carcinógeno probado en 1994.

Otro factor interno a tener en cuenta es la resección gástrica previa por patología benigna, como los adenomas gástricos. Esta produce en el estómago residual una gastritis atrófica, la cual pasados 10 o 20 años aumenta el riesgo de aparición de cáncer gástrico. También se han de considerar algunas deficiencias inmunológicas o la enfermedad de Ménétrier, y el esófago de Barret ya que conlleva un mayor riesgo de tumores de la unión gastroesofágica.

La incidencia familiar de las neoplasias gástricas es relativamente frecuente, presentándose en hasta un 19% de los casos, describiéndose muchas alteraciones moleculares aunque no se han definido mecanismos moleculares específicos. El cáncer gástrico está presente como componente del síntome de Lynch II, que es uno de los síndromes de cáncer colorrectal hereditario que cursa sin poliposis.

Clasificación.

Existen diferentes tipos de neoplasias de estómago. El tipo más común es el adenocarcinoma gástrico, el cual representa en torno al 95% de los tumores gástricos. Dentro del adenocarcinoma de estómago existen varios subtipos, existiendo diversas formas de clasificarlos en función de su morfología, su histología o mediante el clásico sistema TNM.

La clasificación TNM es la más empleada y reconocida para el tratamiento y pronóstico del carcinoma de estómago, permitiendo diferenciar una serie de estadios:

Tumor primario (T)

Tx el tumor primario no se puede identificar.
T0 sin evidencia de tumor primario.
Tis carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia mucosa).

T1 el tumor infiltra la lámina propia mucosa o la submucosa.
T2 el tumor infiltra la lámina muscular propia o la túnica subserosa.
T3 el tumor penetra en la serosa.

T4 el tumor infiltra estructuras vecinas.
Compromiso linfático regional (N)
Nx los ganglios linfáticos regionales no pueden estudiarse.

N0 sin evidencia de ganglios linfáticos regionales afectos.
N1 metástasis en 1-6 ganglios linfáticos regionales.
N2 metástasis en 7-15 ganglios linfáticos regionales.

N3 metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales.
Metástasis a distancia (M)
Mx las metástasis no se pueden investigar.

M0 no se observan metástasis a distancia.
M1 existen metástasis a distancia.

Otros tipos de neoplasias de estómago son los linfomas gástricos, los tumores carcinoides, los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), el cáncer de muñón gástrico y otros como el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células pequeñas o el leiomiosarcoma, siendo estos tres últimos cánceres que ocurren con poca frecuencia.

Los linfomas gástricos son responsables del 3-5% de las neoplasias malignas gástricas y del 10% de los linfomas a nivel general. El tipo más frecuente es el linfoma de células B gástrico localizado en el antro gástrico. Los carcinoides gástricos son tumores neuroendocrinos, responsables del 0,3% de los tumores de estómago. Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias de origen mesenquimal más frecuentes del tracto gastrointestinal, pero son raros, suponiendo sólo el 1% de todos los tumores malignos del tracto gastrointestinal.

Se conoce como cáncer de muñón gástrico al adenocarcinoma que aparece en el estómago remanente no resecado como mínimo cinco años después de alguna intervención quirúrgica sobre el mismo, excluyendo aquellas que hayan sido realizadas debido a neoplasias. Se ha de confirmar mediante histología la beningnidad de la patología primaria.

Diagnóstico.

El diagnóstico del cáncer de estómago se realiza mediante técnicas de imagen y análisis sanguíneo. Aunque hay estudios radiológicos, como el de doble contraste con bario, que pueden resultar útiles, la prueba más específica y sensible es la gastroscopia. Con ella, además de visualización, se puede obtener muestras mediante biopsia y cepillado de mucosa para realizar confirmación anatomopatológica y examen citológico. En el análisis de sangre se encuentran marcadores de anemia ferropénica en dos de cada tres pacientes. Además, en el 80% de los casos podemos encontrar sangre oculta en heces.

Tratamiento.

El tratamiento del cáncer de estómago puede ser médico o quirúrgico, o una combinación de ambas. El tratamiento médico incluye quimioterapia y radioterapia, así como el tratamiento de los síntomas que puedan desarrollarse. En la actualidad el mejor procedimiento consiste en administrar quimioterapia con el fin de reducir la masa tumoral y posteriormente realizar la cirugía.

El tratamiento quirúrgico, mediante gastrectomía subtotal o total, combinada con una disección adecuada de los ganglios linfáticos, es el mejor tratamiento; por desgracia, debido al comienzo insidioso y asintomático de la enfermedad, sólo puede ofrecerse esta alternativa al 40 o 60% de los pacientes, ya que el resto presentan la enfermedad muy avanzada en el momento del diagnóstico. De realizarse en estos casos, el tratamiento quirúrgico es paliativo.

El tipo de resección quirúrgica (esofagogastrectomía, gastrectomía subtotal o gastrectomía total) a realizar dependerá de la localización, estadio y patrón de extensión del tumor, en función de si son neoplasias proximales (en unión esofagogástrica), de cuerpo gástrico o distales.

Ante una gastrectomía subtotal, existen distintas opciones para la reconstrucción:

Gastroduodenostomía Billroth I.
Gastroyeyunostomía Billroth II, antecólica o retrocólica.
Gastroyeyunostomía en Y de Roux, antecólica o retrocólica.

La técnica de reconstrucción tras la gastrectomía total es la esofagoyeyunostomía, antecólica o retrocólica.

Las prioridades en el postoperatorio tras cualquiera de las intervenciones incluyen evitar las complicaciones pulmonares, controlar el dolor, iniciar la movilización lo antes posible como prevención de la enfermedad tromboembólica y de atelectasias, las cuales pueden aparecer de forma brusca tras la intervención quirúrgica, al igual que el edema pulmonar no cardiogénico, el enfisema subcutáneo o el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Por último, es fundamental el soporte nutricional precoz.

Estado nutricional y cáncer gástrico

Uno de los pilares fundamentales en los cuidados al paciente con cáncer de estómago es el adecuado tratamiento y mantenimiento nutricional. Los pacientes con este tipo de neoplasia corren un riesgo mayor de sufrir malnutrición, debido a la alteración del proceso de digestión de los alimentos en el tubo digestivo, a la clínica asociada como náuseas, vómitos, obstrucción y dolor abdominal. También se ve influida por los efectos metabólicos causados por la propia enfermedad tumoral o la anorexia que suele inducir.

Dicha desnutrición o malnutrición se debe al rápido crecimiento de las células neoplásicas, las cuales consumen una cantidad significativa de nutrientes e impiden la síntesis de nuevos, además de producir sustancias tóxicas que sumadas a lo anterior, conducen a trastornos metabólicos.

A día de hoy no existe ninguna prueba específica que pueda por sí misma detectar el grado de desnutrición en una persona, lo que hace que la valoración de la misma sea complicada. El índice Nutricional Pronóstico (INP), también conocido como Índice de Onodera, fue establecido en Japón para evaluar el estado de nutrición de los pacientes en el preoperatorio, junto con el riesgo quirúrgico y las posibles complicaciones postoperatorias; se utiliza principalmente en pacientes con neoplasias gastrointestinales, cáncer de hígado y cáncer de páncreas.

La malnutrición influye negativamente en la efectividad del tratamiento médico, en la evolución favorable de la intervención quirúrgica, retrasando la cicatrización y alterando la respuesta inmunitaria, y en la tolerancia a la terapia antineoplásica, a la vez que favorece la aparición de infecciones concomitantes. Es necesario identificarla y tratarla desde el primer momento y con la mayor celeridad posible, a través de métodos como modificaciones en la dieta por vía oral, empleo de los suplementos nutricionales necesarios o el paso a nutrición por vía enteral o por vía parenteral.

La nutrición enteral (NE) es, siempre que sea posible y seguro el acceso al tubo digestivo, la opción ideal en el postoperatorio de la cirugía gástrica, al ser más fisiológica y permitir a la persona una recuperación más rápida de las funciones del intestino. Existen estudios que demuestran que la nutrición enteral precoz (en las primeras 24 horas después de la cirugía) ha demostrado una reducción significativa del riesgo de infección y de dehiscencia de las anastomosis, así como de la neumonía, absceso intraabdominal y otras complicaciones, frente a la tradicional pauta de dieta absoluta postoperatoria con fluidoterapia intravenosa.

Cuando la cirugía haya sido una gastrectomía subtotal, se administrará la nutrición enteral mediante sonda nasogástrica o sonda nasoyeyunal, siendo más segura esta última por evitar problemas de vaciamiento gástrico rápido, broncoaspiración o reflujo gastroesofágico. En caso de gastrectomía total, la NE se administrará por sonda nasoyeyunal siempre que sea posible, o mediante yeyunostomía cuando no sea posible otra vía. Mediante cualquiera de estas vías lo que se pretende es que el intestino conserve su motilidad en el postoperatorio inmediato y su capacidad absortiva, ayudando al adecuado mantenimiento del estado nutricional.

Cuando la utilización del tracto digestivo resulte imposible, se recurrirá a la nutrición parenteral. La NP se puede realizar de forma central, cuando los nutrientes se infunden a través de una vía venosa central de gran calibre (como la vena cava superior) o periférica (como es el caso del uso de las venas del antebrazo). La NPC también se denomina nutrición parenteral total (NPT). La NP periférica sólo se emplea cuando la duración del tratamiento se prevé inferior a 10 días.

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