Revisión sobre las actualizaciones en ventilación de protección pulmonar y lesiones asociadas a la ventilación mecánica
Autora principal: Laura Forés Lisbona
Vol. XVII; nº 4; 167
Review on updates in lung protection ventilation and injuries associated with mechanical ventilation
Fecha de recepción: 11/01/2022
Fecha de aceptación: 22/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 167
Autores:
Laura Forés Lisbona. Médico interno residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Diego Loscos López. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Carlota María Bello Franco. Médico interno residente de Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Mario Lahoz Montañés. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
María del Mar Soria Lozano. Médico interno residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Sergio Gil Clavero. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Andrea María Patiño Abarca. Médico interno residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La ventilación mecánica es un soporte vital necesario en aquellos pacientes que van a ser sometidos a una anestesia general, así como en aquellos que sufren de fracaso repiratorio, por ejemplo pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Permite un intercambio gaseoso correcto durante el tiempo que el paciente lo requiera. La ventilación de protección pulmonar tiene como principal objetivo reducir las lesiones pulmonares inducidas por la ventilación mecánica que a su vez pueden ocasionar disfunción multiorgánica. Estas lesiones pueden deberse a múltiples etiologías y entre ellas encontramos barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma. Dentro de las medidas incluidas para reducir el mecanismo lesivo encontramos el ajuste de parámetros ventilatorios como el volumen tidal, la presión positiva al final de la espiración, la fracción inspiratoria de oxígeno así como el empleo de maniobras de reclutamiento alveolar cuyo objetivo es reducir las áreas de pulmón colapsadas.
Palabras clave: anestesia, ventilación mecánica, protección pulmonar, reclutamiento.
ABSTRACT
Mechanical ventilation is a necessary life support in those patients who are going to undergo general anesthesia, as well as in those who suffer from respiratory failure, for example patients admitted to an intensive care unit. It allows a correct gas exchange for as long as the patient requires it. The main objective of pulmonary protective ventilation is to reduce lung injuries induced by mechanical ventilation, which in turn can cause multiorgan dysfunction. These injuries can be due to multiple etiologies and among them we find barotrauma, volutrauma, atelectrauma and biotrauma. Among the measures included to reduce the injury mechanism we find the adjustment of ventilatory parameters such as the tydal volume, the positive pressure at the end of expiration, the inspiratory fraction of oxygen, as well as the use of alveolar recruitment maneuvers whose objective is to reduce the collapsed lung areas.
Keywords: anesthesia, mechanical ventilation, lung protection, recruitment.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica sobre la ventilación de protección pulmonar así como de la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica se emplea diariamente en los quirófanos con el objetivo de llevar a cabo una anestesia general. Sin embargo esta práctica tan extendida y necesaria no está exenta de riesgos. La ventilación mecánica puede ocasionar la lesión del tejido pulmonar produciendo incluso lesión en órganos a distancia. Estas complicaciones pueden derivar en un incremento importante de la morbimortalidad postoperatoria y son más susceptibles aquellos pacientes que presentan lesiones previas en el parénquima pulmonar.
Estos hechos han conllevado a la búsqueda de un consenso de recomendaciones que intenten clarificar qué medidas podemos tomar durante el proceso de la ventilación mecánica para intentar disminuir las complicaciones. Éstas suceden entre un 5-33% de las intervenciones, aumentándose la mortalidad de estos pacientes en un 20% a los treinta días. Se ha demostrado por tanto que, las estrategias de ventilación basadas en la protección pulmonar reducen las complicaciones pulmonares postoperatorias. Las estrategias tratan de regular parámetros ventilatorios como el volumen tidal, la presión positiva al final de la espiración, la fracción inspiratoria de oxígeno así como el empleo de maniobras de reclutamiento alveolar. Además también hay estudios que informan sobre maniobras lesivas como aquellas que se realizan con un delta de presión elevado (la diferencia entre la presión plateau y la peep) (1).
LESIONES ASOCIADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Dentro de los mecanismos de lesión pulmonar encontramos cuatro diferentes que explicaremos a continuación (2).
- El barotrauma consiste en la lesión pulmonar ocasionada por un exceso de presión que produce sobredistensión alveolar pudiendo acarrear la salida de aire de los alveólos con neumotórax o neumomediastino.
- El volutrauma consiste en el exceso de volumen corriente generado durante la ventilación lesionando el parénquima pulmonar. Puede ocurrir que la lesión no se genere de igual intensidad en toda la región pulmonar, produciendo deformaciones sobre todo en aquellas regiones situadas entre el pulmón colapsado y el pulmón aireado.
- El atelectrauma consiste en la lesión alveolar ocasionada por la continua apertura y colapso de los alveolos.
- El biotrauma: consiste en la respuesta inflamatoria generada por cualquiera de los mecanismos citados previamente y que puede generar una afectación en otros órganos. Inicialmente se origina la cascada inflamatoria que determinará necrosis Este daño ejercido de forma reiterada da lugar a la afectación de la membrana alveolo capilar con la consecuente alteración del intercambio gaseoso, daños equivalentes a los del distress respiratorio agudo.
- Ergotrauma: consiste en la lesión ocasionada a la energía que se extiende por el parénquima pulmonar.
La lesión inflamatoria puede afectar también otros órganos del cuerpo. Esto ocurre si se produce una diseminación de la respuesta inflamatoria y los mediadores inflamatorios aumentan en la circulación sistémica. No obstante también se ha observado que esta agresión puede ser reparable llegando a conseguir un parénquima pulmonar similar al previo. Esto es debido a una reabsorción del edema pulmonar así como una regulación de la cascada inflamatoria (1,2).
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO
Las maniobras de reclutamiento tienen como objetivo reducir las atelectasias intraoperatorias que se producen en el 90% de los pacientes sometidos a una anestesia general con ventilación mecánica y que pueden persistir durante semanas. Estas atelectasias conllevan a cambios en la función pulmonar y complicaciones posteriores. Esto se debe a una disminución de la capacidad funcional residual, una alteración de la expansión pulmonar, con estrés pulmonar e incremento del delta de presión (3).
Las maniobras de reclutamiento mejoran la oxigenación durante el intraoperatorio disminuyendo la necesidad de fracciones de oxígeno inspirado altas y permitiendo la recuperación de periodos de desaturación. Su uso puede ocasionar sin embargo un descenso transitorio del gasto cardiaco por disminución de la precarga e incremento de la postcarga. Esto cede a los pocos minutos normalizando la estabilidad hemodinámica (3).
Como toda técnica tiene además de sus beneficios, contraindicaciones para su realización. Entre ellas encontramos (3,4):
- Inestabilidad hemodinámica
- Traumatismo craneoencefálico
- Hipertensión intracraneal
- Cirugía de ojo abierto
- Neumotórax no drenado
- Broncoespasmo
- Enfisema
- Bullas pulmonares
- Asma y EPOC (en función de la severidad se debe valorar riesgo beneficio)
- Antecedentes de neumotórax espontáneo
- Insuficiencia cardiaca con Fracción de eyección ventricular reducida
Para la realización de estas manioboas en las mejores condiciones de seguridad el paciente debe estar en un plano anestésico profundo, si ello lo requiere debe usarse bloqueantes neuromusculares para evitar incrementos de presión transpulmonar, y presentar un estado de estabilidad hemodinámica (3).
Existen diferentes técnicas para realizar las maniobras de reclutamiento. Hoy en día la más recomendada es aquella basada en maniobras escalonadas. Se han realizado estudios que han comprobado su seguridad en cuanto a la posible lesión por neumotórax y barotrauma. Se ha observado que la producción de neumotórax no se produce con presiones alveolares por debajo de 75-90 cm de H2O (3).
Las maniobras de reclutamiento escalonadas se deben realizar con modo ventilatorio de presión control, para evitar incrementos de presión lesivos. Se establece una presión inspiratoria de 15 y sobre esa presión se van realizando incrementos de PEEP de 5cm en 5cm dejando intervalos de entre dos a cinco ciclos respiratorios. Este incremento se debe realizar hasta alcanzar una presión máxima de 35-40 cmH20 con una PEEP máxima de 15-20cmH20 permaneciendo en este nivel entre cinco y diez respiraciones. Posteriormente se disminuye la presión establecida hasta encontrar la PEEP óptima, es decir la que obtiene la mejor compliance y el menor delta de presión. Se recomienda mantener la misma Fio2 para poder detectar los efectos de las maniobras. Su incremento puede mejorar la oxemia del paciente pero no disminuye la lesión pulmonar por la ventilación mecánica. Es importante recordar que para solventar el colapso pulmonar no solo son necesarias las maniobras de reclutamiento sino que también debemos mantener una PEEP óptima (4).
A pesar del beneficio que acarrean no existe una recomendación generalizada de cuándo realizarla y en qué pacientes debemos llevarla a cabo. Se debe valorar el riesgo- beneficio de forma individualizada.
En una intervención quirúrgica, se pueden realizar maniobras de reclutamiento en distintos momentos. Se recomienda su realización tras la inducción anestésica. Durante los episodios de desaturación podemos emplearlas como medida para mejorar la hipoxemia del paciente. Además también puede ser empleada para mejorar el colapso alveolar que se produce con las pérdidas de presión positiva. Por otro lado se debe valorar el tipo de cirugía. Así por ejemplo en cirugía torácica, se podría esperar a realizar el colapso unipulmonar para llevar a cabo las maniobras y en las cirugías laparoscópicas podríamos realizarlas antes y después de realizar la insuflación de dióxido de carbono (3).
VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN PULMONAR
Se recomienda realizar inicialmente un estudio preoperatorio sobre el riesgo pulmonar en el que se tengan en cuenta valores como la edad, el IMC, la presencia de patologías respiratorias como el SAOS, asma, EPOC, antecedentes de tabaquismo, presencia de anemia e hipoxia preoperatoria. Por otro lado valorar el tipo de cirugía, su carácter urgente y si el tiempo estimado de ventilación mecánica va a ser mayor a dos horas (5).
Durante la inducción disponemos de distintas medidas que podemos llevar a cabo. En cuanto a la posición del paciente debemos evitar el supino para reducir el desplazamiento cefálico de las vísceras con la reducción de la distensibilidad de la caja torácica que esto produce. Se recomienda elevar el cabecero hasta treinta grados e incluso establecer un ligero antitrendelemburg. Por otro lado, en pacientes obesos es recomendable una posición en rampa que además de facilitar la correcta intubación permite prolongar el tiempo de apnea (5).
Previo a la intubación se realizan maniobras de ventilación mecánica no invasiva que puede asociarse al empleo de una ligera CPAP que ayude a prevenir el colapso alveolar y que además aumente la oxemia durante el periodo de apnea (2,5).
En cuanto a los parámetros ventilatorios se recomienda ajustar diferentes parámetros.
- El volumen tidal recomendado es de entre 6-8ml/kg (2,5).
- Se recomienda el empleo de una PEEP en todos los casos, sin una recomendación clara de la cifra a Se puede comenzar en una PEEP de 5cmH2O e individualizar en función del paciente y de si realizamos maniobras de reclutamiento. El objetivo es optimizar la función respiratoria intraoperatoria, para disminuir las atelectaasias, mejorar la función postoperatoriay prevenir las complicaciones pulmonares. Los pacientes que más beneficio obtienen de la individualización de la peep son los que padecen de obesidad. La PEEP ensi misma no modifica la lesión pulmonar, sino que su beneficio radica en la disminución del delta de presión o driving pressure (DP = presión plateau – PEEP), cuyas cifras deben ser inferiores a 15cmH20. Actualmente el DP se considera el mejor predictor de VILI tanto en pacientes sometidos a una anestesia general como aquellos con fallo respiratorio (2).
- En cuanto al índice inspiración: espiración no existen recomendaciones claras y se debe individualizar según la oxgenación y la ventilación del paciente (2).
- Las cifras de FiO2 aministrada debe tener como objetivo la normooxemia, es decir una saturación por encima del 94%. Se recomienda la utilización de una Fio2 menor de 0.4. Una situación de hiperoxemia puede conllevar efectos dañinos como estrés oxidativo, afectación de la vascularización periférica, vasocontricción arterial coronaria, atelectasias y complicaciones pulmonares (2). Una FiO2 mayor de 0.8 aumenta la formación de atelectasias (5).
- En cuanto a los tipos de ventilación no existe un consenso claro sobre que modo ventilatorio sería el No obstante si se realiza VM mediante volumen controlado conviene configurar una pausa inspiratoria que nos permita determinar la presión plateau y así calcular el delta de presión. En ambos casos conviene realizar un seguimiento de la compliance (5).
BIBLIOGRAFÍA
- Gordo Vidal F, Delgado Arnaiz C, Clavo Herranz E. Lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica. Med Intensiva [Internet]. 2007 Ene [citado 2021 Dic 27]; 31(1):18-Disponible en https://www.medintensiva.org/es-lesion-pulmonar-inducida-por- ventilacion-articulo-13098517
- Alonso B, Abellán C, Rubio G. ¿Qué es la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica en quirófano (VILI? ¿Cómo se debe hacer una ventilación de protección pulmonar dentro de quirófano? Escuela de Ventilación Mecánica Móduloma
- García-Fernández J, Romero A, Blanco A, González P, Abad-Gurumeta A, Bergese S.D. Maniobras de reclutamiento en anestesia: ¿qué más excusas para no usarlas? Rev Esp Anestesiol Reanim. 2018.
- García Fernández J, Garicano C, Rodríguez – Manzaneque M, Guilló – Moreno V, Casado M. Maniobras de Reclutamiento Pulmonar. Escuela de Ventilación Mecánica Módulo 3. Tema 10.
- Young C; Harris E, Vacchiano C, Bodnar S, Bukowy B et Lung – protective ventilation for the surgical patient: international expert panel-based consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019:123(6):898-913.