Revisión y actualización sobre el síndrome de varices pélvicas
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 18; 956
Review and update on pelvic varicose syndrome
Fecha de recepción: 09/08/2023
Fecha de aceptación: 15/09/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 18; 956
Autoras:
Carmen Bellido Bel, Especialista en Ginecología y Obstetricia, centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Cristina Lagen Coscojuela, Especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Asunción Coves Segarra, Especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Teresa Bellido Bel, Especialista en Psiquiatría, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra
Resumen: El síndrome de congestión pélvica (SCP) o de varices pélvicas es una afección médica que puede causar dolor pélvico crónico. Resulta difícil establecer la verdadera incidencia de este síndrome debido a la falta de criterios de diagnóstico definitivos. Afecta principalmente a mujeres multíparas en edad reproductiva. La etiología no está clara. Múltiples investigadores han observado gran dilatación, incompetencia y reflujo de las venas ováricas y, por lo tanto, han atribuido el síndrome de congestión pélvica a una patología venosa subyacente.
El dolor suele empeorar a lo largo del día y se exacerba al estar de pie, esforzarse, el coito o el embarazo. La combinación de sensibilidad en el examen abdominal sobre los ovarios y antecedentes de dolor poscoital tiene una alta especificidad. Para pacientes con sospecha de síndrome de congestión pélvica, la ecografía puede proporcionar la dirección del flujo, detectar varicosidades, características anatómicas y determinar el área de lesión localizada. No existe un enfoque único y no se conoce el tratamiento óptimo y la terapia se individualiza en función de los síntomas; si bien, la embolización transcatéter de venas ováricas y/o pélvicas se ha convertido en la terapia principal para estas pacientes.
Palabras clave: varices pélvicas, síndrome varicoso
Abstract: Pelvic congestion syndrome or pelvic varicose veins is a medical condition that can cause chronic pelvic pain. It is difficult to establish the true incidence of this syndrome due to the lack of definitive diagnostic criteria. It mainly affects multiparous women of reproductive age. The etiology is unclear. Multiple investigators have noted gross dilation, incompetence, and reflux of the ovarian veins and have therefore attributed pelvic congestion syndrome to underlying venous pathology.
The pain usually worsens throughout the day and is exacerbated by standing, straining, intercourse, or pregnancy. The combination of tenderness on abdominal examination over the ovaries and a history of postcoital pain has a high specificity. For patients with suspected pelvic congestion syndrome, ultrasonography can provide direction of flow, detect varicosities, anatomical features, and determine the area of localized injury. There is no single approach and optimal treatment is unknown and therapy is individualized based on symptoms; although, transcatheter embolization of ovarian and/or pelvic veins has become the main therapy for these patients.
Keywords: pelvic varicose síndrome
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El síndrome de congestión pélvica (SCP) o de varices pélvicas es una afección médica que puede causar dolor pélvico crónico, pero que todavía no se conoce en su totalidad. Esta afección se ha asociado con reflujo venoso, estenosis iliocava craneal (proximal) y/u obstrucción de las venas gonadal, glútea, periuterina o perineal. También puede ser causado por la compresión mesoaórtica de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta (ángulo mesoaórtico <15 grados, comúnmente conocido como síndrome del cascanueces) (1), secundaria a una vena renal izquierda retro o circumaórtica, o agenesia de las venas ilíacas comunes o externas. Aunque un trastorno genético puede ser un factor de riesgo, la causa familiar y la multiparidad se asocian comúnmente en el desarrollo de este síndrome.
Existe un drenaje venoso de ambos ovarios y útero a través de las venas ilíacas internas o hipogástricas y las venas gonadales. Las tributarias de venas ilíacas internas se dividen en venas parietales y viscerales:
– las tributarias parietales incluyen las venas glútea superior e inferior, ciática, sacra, lumbar ascendente y obturadora.
– los afluentes viscerales incluyen los plexos pudendo interno, hemorroidal medio, uterino, gonadal y vesicovaginal.
Comprender la singularidad de esa anatomía es fundamental para comprender las posibles causas del síndrome descrito, como la compresión dela vena hipogástrica izquierda por la arteria ilíaca común derecha suprayacente como en el síndrome de May-Thurner (MTS), que puede propagar el reflujo e iniciar esta afección. El reflujo en la vena ovárica izquierda es más común que en la derecha, ya que esta última drena directamente en la vena cava izquierda. Además, la compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta puede generar un reflujo severo de la vena ovárica izquierda.
Resulta difícil establecer la verdadera incidencia de este síndrome debido a la falta de criterios de diagnóstico definitivos. Afecta principalmente a mujeres multíparas en edad reproductiva (2). No se han notificado casos en mujeres menopáusicas. La prevalencia es de hasta 30 a 40 por ciento en pacientes que presentan dolor pélvico crónico en los que no se puede encontrar otra patología obvia (3).
La etiología no está clara. Múltiples investigadores han observado gran dilatación, incompetencia y reflujo de las venas ováricas y, por lo tanto, han atribuido el síndrome de congestión pélvica a una patología venosa subyacente (4). En este modelo, los factores anatómicos y/u hormonales conducen a la insuficiencia venosa de las venas ováricas y/o de las venas ilíacas internas, lo que da lugar a varices pélvicas periovarianas (5). Los varicoceles tuboováricos se han denominado el equivalente femenino del varicocele testicular.
Se cree que las principales causas anatómicas subyacentes son el reflujo venoso, la obstrucción o una combinación de ambos.
El reflujo venoso probablemente resulta de la relativa poca frecuencia de las válvulas venosas combinadas con factores hormonales que promueven la venodilatación (como los niveles elevados de estrógeno durante el embarazo), los cuales pueden contribuir al síndrome y al dolor pélvico resultante.
La obstrucción del flujo de salida venoso puede ser secundaria a la compresión venosa. Los ejemplos incluyen el síndrome de May-Thurner (MTS), que resulta de la compresión de las venas ilíacas por las arterias ilíacas suprayacentes, y el síndrome del cascanueces, que puede ser causado por la compresión de la vena renal derecha entre la arteria mesentérica superior y la aorta o secundario a la vena renal izquierda retroaórtica. La compresión venosa puede aumentar significativamente la presión intravascular que, a su vez, puede causar venas más dilatadas y tortuosas que luego exacerban la incompetencia valvular, lo que da como resultado venas más distendidas y tortuosas.
La mayor prevalencia en mujeres multíparas puede estar relacionada con el aumento del 50 por ciento en la capacidad de las venas pélvicas durante el embarazo, lo que puede provocar insuficiencia venosa y reflujo en el estado no gestante (2). La mayor frecuencia de síntomas de en el lado izquierdo puede deberse a la compresión extrínseca de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior («fenómeno del cascanueces»; es decir, congestión pélvica, dolor en el flanco izquierdo y hematuria) (6), o porque la insuficiencia valvular de la vena ovárica debido a la ausencia de válvulas de la vena ovárica es más común en el lado izquierdo.
En las mujeres asintomáticas, las válvulas de las venas ováricas faltan en el 15 por ciento de las mujeres del lado izquierdo y en el 6 por ciento de las mujeres del lado derecho, y casi la mitad de estas mujeres tienen insuficiencia valvular en al menos un lado.
La ausencia de esta afección en la menopausia se ha atribuido a la disminución de los estrógenos, que actúan como dilatador venoso. Esta hipótesis está respaldada por observaciones de que la inducción farmacológica o quirúrgica de un estado hipoestrogénico puede resultar en una mejoría o resolución de los síntomas (7).
Con respecto a la etiología, la dilatación de las venas ováricas, el estasis y/o el reflujo en la venografía pélvica son hallazgos comunes en mujeres premenopáusicas multíparas, y la mayoría de estas mujeres son asintomáticas. No está claro por qué estos hallazgos se asocian con dolor pélvico crónico en algunas mujeres, pero no en otras. No se ha probado una relación causal, pero está respaldada por datos limitados que muestran alivio del dolor con la administración de venoconstrictores o ligadura/embolización de venas ováricas.).
Sintomatología y cuadro clínico
El síndrome de congestión pélvica se caracteriza por dolor pélvico de al menos seis meses de duración. También puede causar dolor pélvico sordo crónico caracterizado por las «tres D» (dismenorrea, disuria y dispareunia). Generalmente se presenta en la segunda o tercera década de la vida y conlleva una carga psicológica y de ansiedad significativa que a menudo se asocia con varices vulvares y glúteas. El dolor suele empeorar a lo largo del día y se exacerba al estar de pie, esforzarse, el coito o el embarazo. Las pacientes pueden presentar sensibilidad en la pared abdominal y varices macroscópicas en la parte inferior del abdomen, la vulva y las regiones de los glúteos. La paciente también puede quejarse de exacerbaciones agudas del dolor, dismenorrea, dispareunia profunda y urgencia urinaria.
Diagnóstico
No existen criterios diagnósticos definitivos para el síndrome de congestión pélvica. En general, el diagnóstico se basa en una combinación de síntomas característicos, sensibilidad en el examen físico y documentación de dilatación o incompetencia de la vena pélvica, después de la exclusión de otras causas para estos hallazgos inespecíficos.
El examen físico es fundamental que, en una paciente con síntomas característicos, el diagnóstico se respalda con un examen bimanual que muestra sensibilidad ovárica marcada, sensibilidad al movimiento cervical y sensibilidad uterina a la movilización. La combinación de sensibilidad en el examen abdominal sobre los ovarios y antecedentes de dolor poscoital tiene una alta especificidad (2).
Las técnicas de imagen se realizan para documentar los cambios venosos pélvicos característicos, que respaldan el diagnóstico. Aunque la ausencia de cambios venosos pélvicos ayuda a excluir el síndrome, la presencia de estas anomalías no es diagnóstica, ya que las venas ováricas incompetentes y dilatadas son hallazgos comunes e inespecíficos. Se estima, que, aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres con várices ováricas no presentan clínica de dolor.
Además, aunque la dilatación de la vena ovárica es necesaria pero no suficiente para el diagnóstico, no hay consenso sobre el punto de corte óptimo para el diámetro de la vena ovárica ni una medida validada para la congestión o tortuosidad venosa (8).
Las pruebas de imagen relevantes incluyen:
– Ecografía pélvica: la ecografía pélvica suele ser el primer estudio de imagen que se realiza, ya que puede excluir las neoplasias pélvicas y la patología uterina como posibles causas de dolor. Para pacientes con sospecha de síndrome de congestión pélvica, esta herramienta dinámica puede proporcionar la dirección del flujo, detectar varicosidades, características anatómicas y determinar el área de lesión localizada. Las limitaciones de la ecografía incluyen la tecnología en sí, la habilidad y la experiencia del operador y las características del paciente, como la obesidad o una cantidad importante de gases intestinales.
La ecografía pélvica se realiza con la paciente en ayunas y después de un día de dieta sin residuos con sondas transabdominales de 5 MHz y transvaginales. Para descubrir el reflujo subyacente, el estudio de ultrasonido pélvico debe realizarse de pie o en una posición de anti Trendelenburg. Una maniobra de Valsalva puede ayudar a examinar el reflujo de las venas ováricas. Además, el estudio ecográfico pélvico debe evaluar el reflujo en las venas femorales comunes y también el reflujo en la unión safenofemoral. Sin embargo, la ausencia de reflujo profundo en las extremidades inferiores no excluye la posibilidad de tener este síndrome.
Es posible que la ecografía no detecte cambios venosos en las mujeres afectadas porque las imágenes generalmente se realizan con el paciente en posición supina cuando las venas están flácidas. La sensibilidad es mayor si el estudio se realiza con la paciente en posición erguida o pidiéndole Valsalva. A pesar de estas maniobras, todavía existe una pobre correlación entre los hallazgos de la ecografía y la venografía para la presencia o ausencia de várices pélvicas (2).
Existen algunos criterios ecográficos que permiten identificar el síndrome de congestión pélvica como:
- diámetro de la vena ovárica de ≥6-7 mm,
- flujo sanguíneo lento (<3 cm/segundo)
- flujo sanguíneo venoso retrógrado en la vena ovárica izquierda
- las varices vulvares clínicas con las tres D (dismenorrea, disuria y dispareunia).
Existen otros hallazgos ecográficos adicionales que incluyen dilatación de la vena ovárica izquierda con flujo caudal invertido, presencia de plexos venosos pélvicos tortuosos y dilatados, venas arqueadas dilatadas que cruzan el miometrio uterino y forma de onda doppler variable en varicoceles durante la maniobra de Valsalva (9). También se puede objetivar las venas pélvicas dilatadas en las regiones anexiales o en el tercio externo del miometrio (es decir, venas arcuatas). Las venas arcuatas dilatadas no tienen importancia clínica, a menos que estén asociadas con otras venas pélvicas dilatadas en mujeres con dolor pélvico crónico. La dilatación focal de estas venas puede deberse a instrumentación previa, traumatismo o complicaciones del embarazo.
Dentro del resto de las técnicas diagnósticas, podemos mencionar la venografía por tomografía computarizada que puede ofrecer información anatómica útil, especialmente para examinar la posibilidad de trastornos de compresión venosa como los síndromes de May-Thurner y Nutcracker. Aunque la TC no es dinámica y no refleja las variaciones volumétricas durante el ciclo cardíaco. La venografía por TC con reconstrucción tridimensional puede ayudar a trazar todas las consideraciones anatómicas antes de la intervención endovascular. Una vena ovárica se considera incompetente si está completamente opacificada durante la fase arterial de la angiografía por TC.
La angiografía por resonancia magnética de resolución temporal (TR-MRA) puede ser beneficiosa para determinar el flujo anterógrado versus el retrógrado en las venas ováricas.
Aunque la venografía es el «gold-standard» para el diagnóstico, generalmente se realiza solo en el momento de la intervención endovascular.
Cuando se realiza, muchos investigadores recomiendan una venografía ilíaca interna y ovárica selectiva en pacientes con síntomas compatibles, con o sin varicosidades vulvares. El procedimiento consiste en el cateterismo de las venas ováricas derecha e izquierda a través de un abordaje femoral o yugular percutáneo. Los venogramas ováricos en estas pacientes generalmente muestran venas ováricas anormalmente dilatadas (>10 mm de diámetro), flujo sanguíneo lento, reflujo que causa llenado retrógrado y congestión del plexo venoso ovárico, tortuosidad de los plexos venosos, congestión venosa uterina y llenado de venas pélvicas a través de la línea media (10).
El reflujo venoso a menudo ocurre en el muslo con la posición vertical y Valsalva. También puede haber evidencia de dilatación y reflujo de la vena ilíaca interna. Dependiendo de la población estudiada, hasta el 80 por ciento de las mujeres premenopáusicas que se someten a una venografía tienen varices pélvicas y estasis venosa (10). Algunas de estas mujeres son asintomáticas, mientras que otras tienen dolor pélvico crónico sin otra etiología identificable para sus síntomas.
La venografía es probablemente más sensible que la ecografía, ya que se puede realizar en posición vertical o semi-vertical con una mesa basculante. Las guías de práctica clínica de la Society for Vascular Surgery (SVS) y el American Venous Forum (AVF) recomiendan la venografía retrógrada de ovario e ilíaca interna como la prueba de elección para el diagnóstico de trastornos venosos pélvicos. Además de hacer el diagnóstico, brinda la oportunidad de realizar una embolización o escleroterapia transcatéter terapéutica simultánea (10).
Las presiones de las venas pélvicas medidas en la venografía no se han correlacionado con los síntomas.
Tratamiento
No existe un enfoque único y no se conoce el tratamiento óptimo. La terapia se individualiza en función de los síntomas.
La embolización transcatéter de venas ováricas y/o pélvicas se ha convertido en la terapia principal para estas pacientes. Los agentes embólicos incluyen espirales, tapones vasculares, pegamento y espuma esclerosante. Se han informado tasas de éxito de hasta el 90 por ciento después de tres años de seguimiento. Se ha informado de la regresión de las varices vulvares después de una embolización exitosa de la vena ovárica (11).
Se accede a las venas femoral común o yugular interna mediante micropunción ecoguiada y se llega a canular la vena ovárica izquierda a través de la vena renal izquierda. Se debe colocar a la paciente en posición de anti-Trendelenburg. Las venas ováricas incompetentes se presentan con dilatación venosa y reflujo de material de contraste hacia la pelvis. Una vez confirmada la correcta colocación, se usan microcatéteres y microcoils para la obstrucción vascular. La escleroterapia de la vena ilíaca interna se puede utilizar de forma complementaria con la técnica de oclusión con balón y los esclerosantes, como el tetradecilsulfato de sodio, se inyectan lentamente (11).
La decisión de tratar una o ambas venas ováricas debe tomarse caso por caso con atención a la gravedad de los síntomas, el grado de reflujo en las venas ováricas y la distribución de las varices pélvicas. Las pacientes con reflujo venoso ovárico bilateral significativo junto con un gran número de varices pélvicas probablemente se beneficiarían de la embolización bilateral de ambas venas ováricas, mientras que las pacientes con reflujo venoso ovárico localizado del lado izquierdo con varices moderadas pueden beneficiarse de la embolización unilateral. Se debe utilizar el juicio clínico guiado por la experiencia, la presentación clínica y la magnitud de la enfermedad para guiar el momento de la terapia de embolización junto con otras modalidades terapéuticas para aliviar cualquier compresión en las venas renales o ilíacas.
Dentro del manejo terapéutico, también existe la posibilidad de la cirugía (12), siendo el objetivo principal aliviar la compresión o controlar el reflujo. La resección exitosa inicial fue retroperitoneal a través de una incisión abierta; las complicaciones incluyeron hematoma retroperitoneal, íleo, estancia hospitalaria prolongada y riesgo de anestesia. También se ha informado sobre la ligadura transperitoneal laparoscópica exitosa de venas ováricas. La cirugía abierta solo puede considerarse en pacientes seleccionados con terapia endovascular fallida con presencia de síntomas que limitan la vida.
Conclusiones
El hallazgo ecográfico de varices pélvicas es muy habitual en las consultas rutinarias de ginecología, principalmente en pacientes multíparas, y no suele asociarse a patología de ningún tipo. Sin embargo, los síntomas típicos de dolor pélvico y empeoramiento tras el coito junto con la probable visualización de plexo varicoso en la ecografía transvaginal debe hacernos sospechar de la existencia de varices pélvicas o síndrome de congestión pélvica que probablemente va a precisar valoración y tratamiento por parte de Cirugía Vascular.
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