Riesgo de embarazo ectópico con antecedente de esterilización tubárica definitiva
Autora principal: Noelia Lázaro Fracassa
Vol. XIX; nº 6; 152
Risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization
Fecha de recepción: 11/02/2024
Fecha de aceptación: 15/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 152
Autoras:
Noelia Lázaro Fracassa (1), Cynthia Pérez Rivarés (2), Sara Urdániz Borque (3), Rosana Urdániz Borque (4), Ana Belén Julián Gomara (5), María Soto Palacín (5).
(1) Departamento Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España, (2) Hospital General, Valencia, España, (3) Centro de Atención a la Discapacidad, Huesca, España, (4) Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España, (5) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
Antecedentes: La esterilización tubárica se trata de un método muy eficaz con tasas de fallo inferiores al 1%. Sin embargo, hay que informar del riesgo de gestación incidental y que cuando esto ocurre, aproximadamente 1/3 van a ser embarazos ectópicos
Caso clínico: paciente de 27 años que con antecedente de ligadura tubárica en el transcurso de una cesárea hace un año y medio, que consulta por dolor abdominal y test de embarazo positivo. Las pruebas de imagen muestran la presencia de una imagen paraovárica derecha, anecoica con vesícula vitelina y esbozo embrionario en su interior, y los resultados analíticos un valor de β-hCG de 4.411,66 mU/mL. Por tanto, dado el antecedente de ligadura tubárica no efectiva y el el diagnóstico de gestación ectópica tubárica derecha, se decide tratamiento quirúrgico de la misma.
Conclusiones: La gestación ectópica debe considerarse como posible diagnóstico en toda mujer en edad fértil que consulta por trastornos menstruales y dolor abdominal, independientemente de antecedentes quirúrgicos de esterilización tubárica.
Palabras clave: gestación ectópica, esterilización definitiva, salpinguectomía.
ABSTRACT
Background: Tubal sterilization is a very effective method with failure rates of less than 1%. However, it should be reported the risk of incidental pregnancy and when this occurs, approximately 1/3 of them are ectopic pregnancies.
Clinical case: 27-year-old patient with a history of tubal ligation during a cesarian section presented abdominal pain and a positive pregnancy test. Imaging tests suggested the presence of a right paraovarian image, anechoic with yolk sac and embryo inside, and serial β-hCG level of 4,411.66 mU/mL. Therefore, given the history of ineffective tubal ligation and the diagnosis of right tubal ectopic pregnancy, surgical treatment was decided.
Conclusions: Ectopic pregnancy should be considered as a possible diagnosis in women of childbearing age who consult for menstrual disorders and abdominal pain, regardless of a surgical history of tubal sterilization.
Keywords: ectopic pregnancy, definitive contraception, salpingectomy.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
ANTECEDENTES
La esterilización tubárica como método anticonceptivo tiene una alta tasa de éxito; con una tasa de fracaso acumulado en 10 años en torno al 1-2%. Sin embargo, hay que informar del riesgo de gestación incidental, y que cuando esto ocurre, aproximadamente 1/3 van a ser embarazos ectópicos, lo que supone que aproximadamente el 10-12% de todos los embarazos ectópicos suceden tras una esterilización tubárica.
Se define gestación extrauterina cuando esta no se localiza a nivel endocavitario. Las guías NICE estiman que 11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas, siendo la localización más frecuente la tubárica (95%), y concretamente en la región ampular de la misma (80%). El otro 5% restante tienen una localización no tubárica: cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de cesárea, ovárica y abdominal.
Dentro de la baja incidencia de embarazo ectópico en pacientes con ligadura tubárica, este suele ocurrir por la implantación de un óvulo fertilizado en el muñón de la trompa proximal (región intersticial o istmo). Sin embargo, los casos de gestación ectópica distal en pacientes con antecedentes de ligadura tubárica son todavía más infrecuentes. Por tanto, este artículo informa un caso de embarazo tubárico distal derecho después de la ligadura del istmo llevada a cabo durante una cesárea programada por embarazo gemelar hace un año y medio.
CASO CLÍNICO
Mujer de 27 años con antecedentes gineco-obstétricos de esterilización tubárica definitiva hace un año y medio realizada en el transcurso de una cesárea programada por gestación gemelar.
La paciente consulta en Urgencias por dolor abdominal en hipogastrio de dos semanas de evolución y test de embarazo en orina con resultado positivo realizado en el domicilio. La paciente no había presentado sangrado vaginal.
A su llegada a Urgencias presenta constantes normales y buen estado general. El abdomen es blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa iliaca derecha (FID), sin signos de irritación peritoneal. Los genitales externos son normales, la vagina y el cérvix son macroscópicamente normales, sin restos hemáticos ni flujo patológico.
En la ecografía transvaginal se observa un útero en anteversión con endometrio heterogéneo de 12 mm de grosor máximo. Ambos ovarios normales, y en el lado derecho se observa una masa anexial con movimiento independiente del ovario, de morfología esférica, anecogénica, de 6 mm dentro de la cual se visualiza vesícula vitelina y esbozo embrionario, con halo hiperecogénico siendo en su totalidad de 9,9 x 8,9 mm, hallazgos compatibles con gestación ectópica tubárica (ver imagen nº1 y 2).
Se realiza una extracción de analítica urgente objetivándose parámetros normales y un valor de β-hCG de 4.411,66 mU/mL.
Se ofreció la posibilidad de tratamiento médico con Metotrexato (MTX) o tratamiento quirúrgico. Una vez explicados los posibles beneficios y riesgos de las dos alternativas, dado el antecedente de ligadura tubárica no efectiva y de gestación ectópica tras la misma, la paciente decidió realizarse una salpinguectomía bilateral laparoscópica.
Por tanto, se realizó una salpinguectomía bilateral laparoscópica (con gestación ectópica tubárica derecha) sin incidencias. El postoperatorio curso con normalidad y finalmente se decidió alta hospitalaria con instrucciones.
DISCUSIÓN
La esterilización tubárica es un método quirúrgico anticonceptivo definitivo, no reversible, que se lleva a cabo mediante la oclusión o exéresis de las trompas uterinas. Se trata de un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo, mediante el cual se cierran permanentemente las trompas de Falopio con el fin de evitar la fertilización. Puede realizarse en el postparto inmediatamente o sin relación con el embarazo, como procedimiento independiente.
Según la Encuesta Sociedad Española de Contracepción (SEC) de Anticoncepción en España de 2022, la tasa de Esterilización Tubárica en España fue del: 3,8 %. La ET tiene una eficacia muy alta, no obstante, la eficacia puede variar según la técnica quirúrgica realizada. Tiene un Índice de Pearl, equivalente al número de fallos por año de uso, de 0.5.
La clasificación de la esterilización tubárica depende de momento en el que se realiza, de la vía quirúrgica y de la técnica quirúrgica realizada (oclusión tubárica o salpinguectomía).
Dependiendo de la vía quirúrgica, puede realizarse por vía laparoscopia o laparotomía. Se recomienda la vía laparoscópica dada su menor morbilidad, menor tiempo de ingreso y su recuperación más rápida comparada con la vía laparotómica. Sin embargo, esta última está indicada principalmente durante el curso de una cesárea u otra cirugía abdominal concomitante.
Según la técnica quirúrgica utilizada, la esterilización puede llevarse a cabo mediante oclusión tubárica o salpinguectomía. A su vez, la oclusión tubárica puede realizarse mediante electrocoagulación, colocación clips o anillos.
En el año 2010, el grupo de investigadores del British Columbia “Ovarian Cancer Research” conocido como OVCARE, presentaron la iniciativa de realizar salpinguectomías oportunistas como estrategia para disminuir la incidencia del cáncer de ovario basándose en la hipótesis de que la mayoría de los carcinomas serosos de alto grado provienen del epitelio fímbrico tubárico. Esto supuso un cambio y sustitución de las técnicas clásicas de obstrucción o sección tubárica por la escisión completa de la misma.
Existe una mayor tendencia a realizar una salpinguectomía bilateral para intentar disminuir la incidencia del cáncer de ovario.
Dependiendo del momento en el que se realiza, la esterilización definitiva puede llevarse a cabo tras un parto vaginal, en el transcurso de una cesárea y fuera del periodo puerperal (conocida como esterilización de intervalo). Tras un parto vaginal suele realizarse 24-48h tras el mismo, e incluso hasta el sexto día postparto. Se realiza una mini-laparotomía de 2-3 cm infraumbilical (dado que el fondo uterino se encuentra a la altura del ombligo), y la técnica de salpinguectomía parcial de Pomeroy, exteriorizando el tercio medio tubárico mediante una pinza atraumática y la realización de una ligadura con sutura de reabsorción rápida y posterior sección de bucle de trompa ligado. En el transcurso de una cesárea, se lleva a cabo tras la extracción fetal y la histerorrafia con la técnica de Pomeroy. La esterilización no puerperal o de intervalo suele realizarse por vía laparoscópica con salpinguectomía oportunista.
En general, todos los métodos de contracepción definitiva femenina la tasa de fracaso acumulado en 10 años es en torno al 1-2%. Según el mayor estudio realizado para comparar la eficacia de distintos métodos de esterilización, coordinado por los profesores Herbert Peterson y James Trusell y conocido como Estudio CREST (Collaborative REview of STerilization), la eficacia de la esterilización postparto mediante salpinguectomía parcial (tasa de embarazo 7,5 por mil ≈ 0,75%) es similar a la de la esterilización diferida por electrocoagulación bipolar (tasa de embarazo de 6 por mil ≈ 0,6%).
Se define como gestación extrauterina a aquella que no se localiza a nivel endocavitario. Se trata de una urgencia obstétrica con una incidencia estimada de 11 de cada 1000 gestaciones, asociada a una alta morbilidad y mortalidad, responsable del 10% de la mortalidad materna.
La localización más frecuente de la gestación ectópica es la tubárica (95%), y concretamente en la región ampular de la misma (80%). El otro 5% restante tienen una localización no tubárica: cervical, intersticial, cornual, sobre cicatriz de cesárea, ovárica y abdominal.
Entre los factores de riesgo relacionados con el embarazo ectópico pueden clasificarse en factores de riesgo bajo, intermedio y alto grado. Entre los de alto grado se encuentra el antecedente personal de procedimientos quirúrgicos tubáricos, así como cualquier condición que cause lesión tubárica, entre las que podemos encontrar patologías como la endometriosis o la apendicitis, así como la presencia de adherencias por antecedente de cirugía pélvica. También se consideran factores de alto riesgo el antecedente de uso de técnicas de reproducción asistida en la gestación actual o el uso de dispositivos intrauterinos (DIU). Las gestaciones en usuarias de DIU tienen mayor riesgo relativo de localización ectópica que en los embarazos sin DIU, sin embargo, el uso de DIU no aumenta el riesgo absoluto de gestación ectópica en la población general.
La paciente del caso clínico presenta varios factores de riesgo para gestación ectópica y se plantean posibles mecanismos que den lugar a aparición del embarazo ectópico distal. Entre los factores de riesgo destaca el antecedente de cirugía tubárica y de cirugía abdominal previa (cesárea). EL posible mecanismo que puede explicar la mayoría de los fallos de la esterilización tubárica quirúrgica puede ser la recanalización de la trompa de Falopio o la formación de una fístula tubo-peritoneal, por la que sí puede pasar el esperma, pero la posterior migración del óvulo fecundado es impedida debido a su mayor tamaño.
Con respecto al proceso que puede dar lugar a una gestación ectópica distal en pacientes con antecedente de esterilización tubárica bilateral, Ching-Min Lin et al reportaron un caso raro de embarazo tubárico distal espontáneo después de una ligadura tubárica bilateral y dedujeron que la formación de una microfístula el muñón podría explicar la entrada de los espermatozoides en la cavidad pélvica o la trompa de Falopio.
Otra hipótesis sugiere que el óvulo fecundado podría llegar a la cavidad retroperitoneal a través del sistema linfático mediante un mecanismo similar a la diseminación linfática en procesos oncológicos, basándose en los análisis anatomopatológicos realizados que han detectado tejido linfático en gestaciones ectópicas.
Con respecto a la clínica de la gestación ectópica, esta es muy variada ya que puede tratarse de pacientes asintomáticas en estadios precoces hasta pacientes con signos de irritación peritoneal o shock hemorrágico en casos de gestación ectópica accidentada. Entre los síntomas más frecuentes destaca el dolor abdominal y alteraciones menstruales (amenorrea o sangrado vaginal) durante el primer trimestre de gestación.
Cuando existe sospecha clínica de gestación ectópica, se debe solicitar la determinación del nivel de la subunidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica (β-hCG) en sangre. Se trata de una glicoproteina sintetizada por el sincitiotrofoblasto placentario. Sus niveles comienzan a ser detectables desde los 5mUI (aproximadamente a los 8-10 días tras la fecundación) y que aumentan de forma exponencial correlacionándose con el tamaño y desarrollo del saco gestacional y del embrión. Se considera que con niveles entre 1500-2000 mUI/ml, el saco gestacional debería ser detectado con ecografía transvaginal. Además, se recomienda no realizar una única determinación, si no realizar mediciones de β-hCG seriadas cada 48 horas para identificar un ascenso anormal (menor al 66% en 48 horas).
Con respecto al diagnóstico ecográfico, la ecografía vía transvaginal es el método más sensible para la detección precoz de gestación ectópica (sensibilidad 87-99%). Como posibles hallazgos, se puede objetivar una tumoración anexial, un saco gestacional extrauterino, un saco gestacional extrauterino con ecos embrionarios en su interior, pseudosaco intrauterino y líquido libre en Douglas. Existen dos hallazgos característicos conocidos como “blob sign” o “bagel sign”. El primero se considera el hallazgo más común visible en un 60% de los casos, y descrito como una imagen heterogénea, esférica o elongada (hematosalpinx), separada del ovario con una sensibilidad del 89%. En un 20% de los casos, se objetiva una imagen similar a un saco extrauterino con una sensibilidad del 95%.
El diagnóstico de certeza de un embarazo ectópico es la visualización en la ecografía transvaginal de un saco extrauterino con vesícula vitelina y/o embrión. Por tanto, la determinación de b-hCG en sangre junto con la realización de una ecografía transvaginal, permite casi siempre detectar la gestación ectópica, destacando que el diagnóstico definitivo lo dará el resultado del estudio anatomopatológico del tejido finalmente.
Con respecto al tratamiento de la gestación ectópica, puede mantenerse una actitud expectante, realizarse tratamiento médico con Metotrexato (MTX) o tratamiento quirúrgico, dependiendo de la estabilidad clínica de la paciente, los niveles de β-hCG y las características ecográficas entre otros criterios.
El tratamiento médico con Metotrexato intramuscular puede considerarse en pacientes estables sin dolor abdominal severo, con función hepática y renal normal, niveles de β-hCG inferiores a 5000 UI/L, actividad cardiaca fetal negativa y presencia de una gestación ectópica no rota con un diámetro a 4cm, capaz de mantener un adecuado seguimiento médico y sin ninguna contraindicación para el uso de MTX. Se trata de un antagonista del ácido fólico que altera la síntesis de ADN y así la proliferación del trofoblasto. Tiene una tasa de éxito entre el 65 y el 95%.
Se debe considerar el requerimiento de tratamiento quirúrgico, la efectividad terapéutica y las preferencias de las pacientes en cuanto a sus deseos genésicos futuros para tomar la mejor opción terapéutica de forma individualizada. Se recomendará como tratamiento de primera línea en pacientes con alguno de los siguientes criterios: inestabilidad hemodinámica, dificultad de seguimiento, diámetro del embarazo ectópico mayor a 4cm, niveles de β-hCG superiores a 5000 UI/L, actividad cardiaca fetal visible, contraindicación para la administración de MTX, por deseo de la paciente o ante fracaso del tratamiento médico. Es de elección la salpinguectomía vía laparoscópica en casos con trompa contralateral sana y la salpingostomía en casos con trompa contralateral patológica o ausente.
CONCLUSIONES
Las pacientes que desean una esterilización quirúrgica definitiva como método anticonceptivo, deben ser correctamente informadas sobre la posibilidad de fallo del procedimiento.
La gestación ectópica debe considerarse como posible diagnóstico en toda mujer en edad fértil que consulta por trastornos menstruales, dolor abdominal y/o sangrado vaginal, independientemente de tener como antecedente quirúrgico una técnica de esterilización tubárica, ya que el antecedente de esterilización quirúrgica no excluye la posibilidad de un embarazo ectópico.
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