Rinitis alérgica en pediatría y su manejo farmacológico: revisión bibliográfica

Rinitis alérgica en pediatría y su manejo farmacológico: revisión bibliográfica

Autora principal: Dra. María José Castillo Lizano

Vol. XVIII; nº 15; 840

Allergic rhinitis in pediatrics and its pharmacological management: bibliographic review

Fecha de recepción: 13/07/2023

Fecha de aceptación: 07/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 840

Autores:

Dra. María José Castillo Lizano

Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica

Código médico 16087

Dr. Luis Carlos Velásquez Ventura

Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica

Código médico 16452

Dr. Olger Manrique Porras Herrera

Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica

Código médico 17214

Dra. Johanna Alexandra Coronado Ugalde

Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica

Código médico 17056

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Existen distintos tipos de rinitis que pueden diferenciarse según su causa, como por ejemplo la rinitis alérgica (RA), la rinitis infecciosa, medicamentosa, la rinitis del embarazo, o como manifestación de alguna enfermedad sistémica. Pero en términos de este artículo nos vamos a enfocar en la rinitis alérgica. La RA ha ido en aumento a nivel mundial y es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en la edad pediátrica.

Se han documentado distintos factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar una rinitis alérgica cómo factores ambientales y genéticos los cuales pueden afectar no solo en el desarrollo de la rinitis alérgica sino en su grado de afectación y respuesta al tratamiento. Además, las Guía ARIA (Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma) han clasificado la rinitis según su patrón de manifestación de sintomatología y la afectación del día a día del paciente, y en base a esta clasificación podemos guiarnos para el manejo correcto y más apropiado para cada caso en específico.

Palabras clave: rinitis, alergia, perenne, rinorrea, congestión nasal, corticoesteroides, antihistamínicos, inmunoterapia

Abstract:

There are different types of rhinitis that can differentiated according to their cause, such as allergic rhinitis (AR), infectious rhinitis, drug rhinitis, pregnancy rhinitis, or as a manifestation of systemic disease. But in terms of this article, we are going to focus on allergic rhinitis. AR has been increasing worldwide and is one of the most prevalent chronic diseases in children. Different risk factors have been documented that increase the possibility of developing allergic rhinitis, such as environmental and genetic factors, which can affect not only in the development of the rhinitis but also in its degree of involvement and response to treatment. In addition, the ARIA Guidelines (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) have classified rhinitis according to its pattern of manifestation and day-to-day involvement of the patient, and based on this classification we can guide ourselves for the correct management and more appropriate for each specific case.

Keywords: allergy, rhinitis, perennial, immunotherapy, antihistaminic, runny nose, corticosteroids, antihistamines

Introducción:

La rinitis alérgica es un padecimiento crónico de alta prevalencia a nivel mundial, que afecta a todos los grupos de edad, pero es predominante en la edad pediátrica. Se debe a un proceso inflamatorio a nivel de la mucosa nasal, cavidades paranasales y de las vías respiratorias altas dependiente de la inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a la exposición de alérgenos. El proceso inflamatorio se manifiesta en dos fases: la fase temprana, que se desarrolla en las primeras 2 horas, donde las moléculas IgE llevaran a una degranulación de los mastocitos generando así liberación de mediadores como histamina y triptasa ya preformados, o de nuevos mediadores como las prostaglandinas y los leucotrienos, y la fase tardía, que se desarrolla en las 2 a 8 horas siguientes, está asociada más bien a los eosinófilos, linfocitos, citoquinas y moléculas de adhesión. (3, 5, 6, 9)

Este es un padecimiento de alto coste y es considerado un problema de salud pública a nivel mundial, ya que, aunque no presenta un riesgo para la vida del paciente, si provoca una afectación importante con un impacto negativo en la calidad de vida del paciente ocasionando ausentismo a nivel escolar, laboral y múltiples consultas a los servicios de salud, de esta manera siendo un gasto económico. (5, 6, 7, 9)

Existen distintos factores de riesgo que puede ayudar al desarrollo de la patología o a la exacerbación de las crisis como por ejemplo la exposición de alergenos en el ambiente, que es importante identificarlos para cada paciente debido a que si se sigue presentando la exposición al alérgeno no va a haber mejoría clínica a pesar de tener un tratamiento óptimo. El objetivo principal del tratamiento de la rinitis alérgica es el alivio sintomático de la manera más eficaz y segura. (2, 9)

Epidemiologia:

La rinitis alérgica es considerada una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la edad pediátrica. Su prevalencia ha ido en aumento en las últimas décadas, afectando alrededor del 40% de la población mundial. Se cree que por el aumento a la exposición a alérgenos inhalados que actualmente es superior al 40% y por el cambio climático que ha modificado las estaciones de mayor floración. También es importante mencionar el factor genético debido a que si uno de los padres presenta RA hay aumento del riesgo de desarrollar la enfermedad, y si se presenta en ambos padres el riesgo aumento en un 38%. (1, 9, 10)

Algunos estudios han demostrado que, aunque la RA se manifiesta tanto en mujeres como en hombres si hay una predilección del género según el grupo de edad, siendo más frecuente en varones en las edades de los 6-7 años y en las mujeres al llegar a la adolescencia. (1)

Se ha documentado que se presenta con mayor frecuencia en las zonas urbanas que en las rurales debido a una mayor exposición de distintos factores proinflamatorios que se presentan en las zonas urbanas como lo es el humo de los automóviles o productos químicos provenientes de algunos alimentos procesados o de fábricas. (5)

Factores de riesgo:

Existen varios factores que se ha observado que presentan relación con el aumento del riesgo de desarrollar rinitis alérgica entre los cuales podemos mencionar la introducción temprana de alimentos, el tabaquismo en alguno o ambos padres durante el primer año de vida, mascotas como perros en casa y niveles de IgE elevados desde los 9 meses hasta los 6 años de edad. Entre los antecedentes perinatales también podemos observar factores que aumentan el riesgo de rinitis alérgica como el uso de corticoides y levotiroxina en el embarazo, el fumado materno durante la gestación, la prematuridad y nacimiento por cesárea.  (2)

Manifestaciones clínicas:

Los síntomas cardinales de la rinitis alérgica con la obstrucción nasal, el prurito, la rinorrea, escozor y los estornudos. En algunos cuadros puede provocar conjuntivitis alérgica no infecciosa con edema periorbitario, hiperemia conjuntival y lagrimeo, también epistaxis, alteraciones en el olfato, puentes de moco hialina a nivel nasal y cefalea con dolor a la digitopresión de los senos paranasales. (10, 11)

Clasificación de severidad:

La clasificación se puede dividir de distintas maneras, según con qué frecuencia se presentan los síntomas de la rinitis alérgica, en cuánto se afecta el estilo de vida, y según su momento de presentación.  La Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienda utilizar la clasificación por la ARIA (Rinitis Alérgica y su impacto en el Asma). Siguiendo estas guías la rinitis alérgica se puede clasificar como intermitente o persistente, estacional o perenne, y como leve, moderada o severa. (1, 5)

Tiempo de exposición:

1. Estacional: cuando las manifestaciones clínicas se presentan de predominio en época de primavera debido a que al haber mayor floración hay aumento del alérgeno del polen.
2. Perenne: no presenta predominio por una estación ni período, se manifiesta a lo largo de todo el año por igual.

Frecuencia de presentación:

1. La RA intermitente, se presenta con síntomas en menos de 4 días por semana y en menos de 4 semanas consecutivas
2. la RA persistente que es cuando el cuadro se manifiesta más de 4 días a la semana y en 4 semanas consecutivas.

Severidad:

1. Leve: cuando el paciente no tiene afectación en su sueño, actividades diarias ni en la escuela, además de que los síntomas están presentes, pero no de manera molesta que afecte al paciente.
2. Moderada: afecta desde 1 hasta 3 de los siguientes 4 apartados

• Afectación del sueño
• Afectación de la actividad física y ejercicio
• Afectación del desempeño escolar/laboral
• Síntomas se presentan de manera molesta

3. Severa: se afectan los 4 apartados descritos anteriormente. si afecta el sueño debido los contantes estornudos y síntomas, y afecta actividades del día a día, si afecta el desempeño escolar o laboral, y sus síntomas se manifiestan de manera molesta.

(1, 2, 3, 5)

Diagnóstico:

La rinitis alérgica se diagnostica realizando una historia clínica adecuada indagando según la frecuencia de las manifestación, patrón, antecedentes personales y familiares sobre atopia, desencadenantes de los síntomas y otros, sin embargo, existen algunas pruebas o métodos que ayuden a realizar el diagnóstico. (3, 4)

Se puede sospechar que un paciente padece de rinitis alérgica si presenta al menos dos o más de los síntomas cardinales, como los estornudos, la obstrucción nasal, rinorrea hialina, prurito nasal y conjuntivitis. Además, existen ciertos hallazgos al examen físico que son muy característicos como ojeras alérgicas que se deben a la obstrucción venosa secundario a la congestión nasal, palidez de la mucosa nasal, edema de cornetes, el signo de Dennie-Morgan que es la presencia de un doble pliegue palpebral inferior por edema palpebral, a nivel nasal se puede observar el surco transverso por el saludo alérgico, hiperplasia gingival y anomalías dentarias por la respiración oral. (2, 3)

En caso que se desee confirmar el diagnóstico podemos utilizar métodos como:

1. El recuento de eosinófilos en sangre periférica, se considera factor sospechoso si el recuento es superior a 500 eosinófilos/mm3.
2. IgE sérica total
3. IgE específica, es el estudio que nos da un diagnóstico definitivo y etiológico. Se puede realizar por medio de pruebas in vivo o pruebas in vitro.
4. Pruebas de provocación nasal mediante exposición con el alergeno que se sospecha como causante (3)

El Prick test en aproximadamente positivo hasta en un 84% de los pacientes que han sido sensibilizados a alérgenos ambientales, entre ellos lo animales, ácaros del polvo y hongos.  (6)

Comorbilidades:

La rinitis alérgica en su presentación persistente de moderada a severa tiene mayor predisposición a estar asociada a comorbilidades, entre las más vistas están:

• Asma bronquial (40%)
• Sinusitis crónica (40%)
• Conjuntivitis alérgica (60%)
• Otitis media (20%)
• Hipertrofia amigdalina y adenoidea (15%)
• Alergia alimentaria (10%)
• Eccema
• Dermatitis atópica (40%)
• infecciones del tracto respiratorio (faringitis)
• alteraciones en el habla y audición
• Apnea obstructiva

El asma bronquial se presenta en alrededor del 40% de los niños con rinitis alérgica y de manera inversa los niños con asma bronquial en el 80% presenta también rinitis alérgica. (3, 11)

Tratamiento:

El tratamiento de la rinitis alérgica se puede dividir en manejo no farmacológico y manejo farmacológico. En las medidas no farmacológicas se utilizan estrategias como la educación a familiares y al paciente para mejorar el adecuado control y apego terapéutico, el evitar la exposición a alergenos como por ejemplo el humo del tabaco y otras medidas para la desalergenización de ácaros, pólen, moho y partículas de animales o mascotas. (1, 2)

Dentro del manejo farmacológico existen distintos tipos y grupos de tratamientos para su manejo y control entre los más utilizados se encuentran los antihistamínicos orales antagonistas de los receptores de histamina H1, los corticoesteroides intranasales y los antihistamínicos intranasales. (8)

• Los antihistamínicos: son menos efectivos que los corticoides inhalados para aliviar los síntomas de la rinitis, sin embargo, en las rinitis leve-moderada si tiene alivio significativo. Las Guías ARIA recomiendan el uso de antihistamínicos en las rinitis alérgicas estacionales y dentro de estos medicamentos se prefieren los de segunda generación debido a que presentan mayor seguridad, con un efecto más prolongado, el tiempo de acción es rápido y tienen menor efecto sedante y anticolinérgico. (5, 6, 10) En los antihistamínicos de primera generación se encuentra la clorfenamina, difenhidramina e hidroxicina. En los de segunda generación están los de uso tópico nasal como la Azelastina y la Levocabastina y los de uso sistémico como la Cetirizina y Loratadina que ambos además su efecto antihistamínico también posee efectos antiinflamatorios. Y los de tercera generación como la Fexofenadina, Desloratadina y Desmetil-Astemizol. (2)

• Corticoides tópicos inhalados: se utilizan principalmente dentro de las rinitis en las que se presenta una inflamación mediada por IgE ya que disminuiría la inflamación de la mucosa. (3) Según los estudios los corticoides inhalados debido a sus efectos antiinflamatorios son los fármacos más potentes y con mayor eficacia dentro del tratamiento de la rinitis., ya que alivian todos los síntomas excepto por los síntomas oculares. Sin embargo, para observar su verdadera eficacia se tarda alrededor de 3 a 10 días a diferencia de los antihistamínicos H1 que su acción se observa en las primeras 3 horas desde su uso o los antihistamínicos tópicos o descongestionantes nasales que alrededor de los 15 a 30 minutos se observa su respuesta. (4, 12)

Las guías ARIA 2016 recomiendan las terapias combinadas para el mejor control de la RA persistente moderada-severa, se recomienda la combinación de corticoesteroides intranasales junto con antihistamínicos intranasales, específicamente el propionato de fluticasona y azelastina. Al haber mejor respuesta clínica habrá mayor apego terapéutico. (4, 8) En casos muy extremos de rinitis graves que son refractarias al uso de corticoides se puede utilizar ciclos cortos de corticoides orales. (4)

• Descongestivos: tenemos los tópicos y los sistémicos, siendo de mayor uso los tópicos con mejores resultados además de ser más seguros, ya que no presentan casi ningún efecto adverso documentado, excepto por la edad pediátrica en donde se han documentado convulsiones. Estos son simpaticomiméticos que actúan por estimulación alfa adrenérgica causando vasoconstricción disminuyendo el volumen sanguíneo a nivel nasal. (10) Entre los que se utilizan con mayor frencia están los de corta duración (efedrina, nafazolina, fenilefrina) y de larga duración (oximetazolina) siendo estos últimos con un tiempo de acción desde minutos hasta 12 horas. No deben ser utilizados por períodos mayores de 7-10 días para evitar sus efectos adversos como la rinitis medicamentosa y el efecto rebote vasoconstrictor debido a que estos disminuyen el flujo venoso sinusoidal provocando que a pesar de un uso casi continuo del medicamento no se genere ningún alivio. Además, los descongestivos orales deben utilizarse con mayor precaución en la población de adultos mayores, hipertensos, con hipotiroidismo, RAO (retención urinaria) y glaucoma de ángulo cerrado debido a sus efectos adversos. (2, 4, 10)

• Inhibidores de leucotrienos: este grupo de medicamentos actúa mediante 1 de dos vías, ya sea por inhibición de la síntesis de leucotrienos mediante el bloqueo de las 5-lipo-oxigenasa o por el bloqueo selectivo de los receptores CysLT-1 en las células target. El medicamento más utilizado y aprobado tanto para la edad adulta como para la pediátrica, desde 1 año de edad, es el montelukast, que actúan a través de la segunda vía descrita. El montelukast tiene ciertos efectos adversos que por lo general son poco frecuentes como la cefalea, rash cutáneo, angioedema y artralgias; también se ha documentado en pacientes con antecedente de depresión algunos casos de ideación suicida, por lo que en este grupo de la población este medicamento se encuentra contraindicado. (9, 10)

En últimos estudios se ha visto que existe un tratamiento que es el único que ha demostrado que logra modificar la evolución natural de la enfermedad y ayuda a disminuir el riesgo de progresión hacia el asma, este tratamiento es el uso de inmunoterapia. En la edad pediátrica su uso se recomienda a partir de los 5 años de edad, esto debido a que en niños más pequeños se puede asociar a reacciones sistémicas como reacciones bronquiales graves. (2, 12)

• Inmunoterapia: Esta terapia consiste en desensibilizar al paciente de un alergeno en específico administrándolo sistémicamente por media de inyección subcutáneo en concentraciones gradualmente crecientes, de esta manera se aumentarán los niveles de anticuerpos IgG específicos contra el alergeno y a su vez se irán disminuyendo los niveles de IgE específicos. Para poder utilizar esta terapia se debe verificar el alergeno por medio de pruebas cutáneas IgE específicas, disponer de extractos del alergeno de alta calidad que sea estandarizad y que se haya demostrado su eficacia y no haber contraindicaciones para su uso. Los síntomas suelen mejorar tras el uso de la terapia durante al menos 12 semanas y se recomienda el mantenimiento del tratamiento por al rededor unos 3 a 5 años. (16, 18) Entre los efectos adversos documentados tras el uso de inmunoterapia en la RA se ha visto la urticaria, el broncoespasmo y la hipotensión, y como efecto adverso más severo también la reacción anafiláctica. Su uso está contraindicado en casos de obstrucción de las vías aéreas que sea irreversible, en asma bronquial grave o dermatitis atópica grave, de igual manera se contraindica su uso en enfermedades cardiovasculares graves o los que usen tratamiento betabloqueante. (12)

Conclusiones:

La rinitis alérgica a pesar de ser una de las enfermedades crónicas más frecuentes es subdiagnosticada y por lo general sin tratamientos óptimos para evitar su exacerbación y por lo tanto la presentación de sus comorbilidades que son principalmente asociadas al sistema respiratorio como el asma, la sinusitis y rinoconcjuntivitis. Es un padecimiento cuya prevalencia va en aumento, principalmente en países desarrollados con mayor exposición a alérgenos.

Su diagnóstico es sencillo puesto a que se realiza de manera clínica con una adecuada anamnesis y examen físico, sin embargo, es frecuentemente confundido con infecciones de las vías respiratorias superiores por lo que se maneja con tratamiento para las crisis agudas y no en manejo crónico para evitar las exacerbaciones.  Su tratamiento de elección es la terapia combinada de antihistamínicos con corticoides tópicos inhalados y en pacientes de difícil manejo se puede utilizar la inmunoterapia generando desensibilización del alergeno por el paciente, generando realmente modificaciones en el curso natural del padecimiento.

Bibliografía:

1. Lucas Moreno JM, Moreno Salvador AO, Ortega Bernal MG. (2019). Patología alérgica de vías respiratorias superiores. Protoc Diagnósticos y Ter en Pediatría [Internet]. 2019;2:133-48.
2. García AZ, López JG, Pérez GT, García-Benítez L. Rinitis alérgica: tiempo de mejoría de síntomas con inmunoterapia en pacientes mexicanos y revisión de la literatura. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas. 2019 May 7; 28(1): 8-17.
3. Agüero CA, Sarraquigne MP, Parisi CA, Mariño AI, López K, Menéndez Porfirio B, Sasia L, Lozano A, Bovina Martijena MD, Gervasoni ME, Bózzola M. Rinitis alérgica en pediatría: recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento. Arch. argent. Pediatr. 2023: e202202894-.
4. BERNAL MM. Actualización en rinitis.
5. Calle Tenesaca GS. Diagnóstico y manejo de rinitis alérgica en niños.
6. Rojas V, Ruz P, Valdés C.  Rinosinusitis crónica en niños: Revisión de la evaluación y manejo actual. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2020 Jun; 80(2): 237-46.
7. Sánchez J, Sánchez A, Cardona R. Diferencias clínicas entre niños con asma y rinitis de áreas rurales y urbanas. Colomb Med.[revista en internet]. 2018;49(2):169-74.
8. Price D, Klimek L, Gálffy G, Emmeluth M, Koltun, A, Kopietz F, Nguyen DT, Van Weissenbruch R, Pohl W, Kuhl HC, Scadding G. Allergic rhinitis and asthma symptoms in a real-life study of MP-AzeFlu to treat multimorbid allergic rhinitis and asthma. Clinical and Molecular Allergy. 2020 Dec; 18:1-0.
9. Jimenez Villa LG, Ortiz Lozano KJ, Castellanos Mateus SM. Rinitis alérgica: Tratamiento con montelukast sólo o en combinación con antihistamínicos orales. Revisión sistemática.
10. Navarrete EM, Navarrete EV, Chinlle PS, Ramirez RD. ¿Qué es la rinitis alérgica? Síntomas, tratamiento, diagnóstico y prevención. RECIAMUC. 2023 Feb 5;7(1):225-32.
11. López-Pérez GT, Días-Narváez L. Rinitis alérgica: a propósito de la llegada de la primavera. Acta Pediátrica de México. 2023 Jun 29;44(2):161-6.
12. AP TE. Formación continuada. Málaga.;952(61):54-61.