Rinitis Alérgica: Revisión de Literatura

Rinitis Alérgica: Revisión de Literatura

Autor principal: Pablo Murillo Nassar

Vol. XVII; nº 11; 445

Allergic Rhinitis: Literature Review

Fecha de recepción: 15/05/2022

Fecha de aceptación: 07/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 445

Autores:

Pablo Murillo Nassar¹; Franco Ansaldi Cervantes^2; Daniel Mora Camac ³  Fabiola Chaves Jarquín ⁴  María Gabriela Cerdas Robles ⁵

¹  Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9929-7021

² Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0472-3129

³ Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-7046-0190

⁴ Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-4981-1133

⁵ Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID:https://orcid.org/0000-0003-4530-1889

Resumen

La rinitis es un padecimiento caracterizado principalmente por la inflamación de la mucosa nasal. Puede estar acompañada por uno o más de los siguientes síntomas: picazón nasal, estornudos, rinorrea, congestión nasal, prurito ocular, enrojecimiento ocular y lagrimeo. Está altamente relacionada con otras patologías como el asma y la dermatitis atópica.

La rinitis es un padecimiento común que afecta entre un 10% a 30% de la población mundial. De este porcentaje, hasta un 80% manifiesta los síntomas por primera vez antes de los 20 años de edad, siendo este un padecimiento común en la población pediátrica y adolescente. Su buen manejo es de gran importancia ya que interviene en aspectos de la vida tales como calidad del sueño, rendimiento escolar en los niños, constantes cefaleas.

Se ha demostrado acerca de la existencia de múltiples causas de la sensibilización en los pacientes con RA, sin embargo, los mecanismos que producen esta sensibilización son desconocidos. A lo largo de los años se ha visto que la genética tiene mucha relevancia a la hora de la producción de IgE. No se ha logrado encontrar el agente que ocasiona la síntesis acelerada de IgE en la RA.

Su diagnóstico es principalmente clínico, con la historia clínica del paciente podemos determinar si existe relación a exposición de algún alérgeno, además detectar síntomas característicos e incluyendo el examen físico, podríamos llegar al diagnóstico de rinitis.

Los objetivos del tratamiento de la RA son aliviar los síntomas y reducir el impacto de la misma en la vida diaria del paciente, sabiendo que es una patología que puede ser controlada, más no eliminada. En cuanto al tratamiento farmacológico, será influido principalmente por la severidad y tipo de RA que posea el paciente.

Palabras clave:

Rinitis alérgica, rinitis no alérgica, IgE, alérgeno, exposición, antihistamínicos

Abstract

Rhinitis is a condition characterized mainly by inflammation of the nasal mucosa. It may be accompanied by one or more of the following symptoms: nasal itching, sneezing, rhinorrhea, nasal congestion, ocular itching, ocular redness and tearing. It is highly related to other pathologies such as asthma and atopic dermatitis.

Rhinitis is a common condition that affects between 10% to 30% of the world’s population. Of this percentage, up to 80% manifest symptoms for the first time before 20 years, being a common condition in the pediatric and adolescent population. Its proper management is of great importance as it affects aspects of life such as sleep quality, school performance in children, constant headaches.

It has been demonstrated that there are multiple causes of sensitization in AR patients, however, the mechanisms that produce this sensitization are unknown. Over the years it has been shown that genetics is very relevant in the production of IgE. It has not been possible to find the agent that causes the accelerated synthesis of IgE in AR.

Its diagnosis is mainly clinical, with the patient’s clinical history we can determine if there is a relationship with exposure to any allergen, in addition to detecting characteristic symptoms and including the physical examination, we could reach the diagnosis of rhinitis.

The objectives of AR treatment are to alleviate symptoms and reduce the impact of AR on the patient’s daily life, knowing that it is a pathology that can be controlled, but not eliminated. As for pharmacological treatment, it will be mainly influenced by the severity and type of AR the patient has.

Keywords:

Allergic rhinitis, non-allergic rhinitis, IgE, allergen, exposition, antihistamines

Declaración de buenas prácticas clínicas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La rinitis es un padecimiento caracterizado principalmente por la inflamación de la mucosa nasal.¹ Además, puede estar acompañada por uno o más de los siguientes síntomas: picazón nasal, estornudos, rinorrea, congestión nasal y en algunos casos síntomas oculares, tales como: conjuntivitis, prurito ocular y lagrimeo.²

La rinitis alérgica (RA) tiene importancia en la vida de las personas ya que puede producir un impacto en algunas áreas como la calidad del sueño, constantes cefaleas, somnolencia e incluso afectar el rendimiento escolar de los niños.² Por otra parte, se encuentra altamente relacionada con otras patologías como el asma y la dermatitis atópica, un alto porcentaje de pacientes con RA (40-50%) tienen asma, mientras que un 80-90% de los asmáticos también asocian RA, por lo que se sugiere un buen manejo de la rinitis para retrasar la aparición del asma.³

La rinitis es un padecimiento común que afecta entre un 10% a 30% de la población mundial.⁴ Durante la infancia tiende a afectar principalmente a niños, mientras que en el periodo de adultez afecta mayormente a las mujeres. Hasta un 80% de la población afectada desarrolla los primeros síntomas antes de los primeros 20 años de edad.¹ Hay que destacar que desde hace algunos años se ha relacionado la RA con el fenómeno de cambio climático, además de cambios en el estilo de vida de la población.⁵

Según su etiología la podemos clasificar en dos grupos: RA y rinitis no alérgica. La RA consiste en una respuesta inmunitaria frente a alérgenos, mediada por IgE específicas frente a distintos alérgenos, mientras que la rinitis no alérgica consiste en un grupo de patologías en las cuales la reacción inflamatoria no siempre está mediada por el sistema inmune.⁶

Metodología:

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca de la RA, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos (pubmed, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), así como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), unidad de información científica de la Caja Costarricense del Seguro Social. También se utilizó la base de datos de uso libre, PubMed.

Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2017 al 2022, en inglés y español, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o keywords: rinitis alérgica, rinitis no alérgica, IgE, alérgeno, exposición, antihistamínicos. (así como sus equivalentes en inglés: allergic rhinitis, non-allergic rhinitis, IgE, allergen, exposition, antihistamines).

Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2017, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.

Discusión

Patogénesis

Factores de riesgo

Se ha demostrado las múltiples etiologías con respecto a la RA el cual queda en evidencia una variabilidad geográfica en diferentes zonas geográficas. Se ha visto en múltiples estudios que la RA ocupacional se caracteriza por la presencia de IgE de origen tanto animal como vegetal.⁷

El uso de antibióticos, inhalación de polen, exposición a animales de granja, exposición al pelaje de gato o perro, exposición al polen y césped, exposición a ácaros y moho, madres o padres fumadores y actividad física intensa en adolescentes son los factores de riesgo más comunes para desarrollar RA.⁷ Algunos de estos factores desencadenantes se van a dividir según su patrón temporal durante el año ya sea como desencadenantes perennes o estacionales. El historial de cambios ambientales puede ser útil para poder ser más precisos para el control y proponer medidas preventivas que puedan mejorar el control de los síntomas.⁸

Fisiopatología

Se ha demostrado acerca de la existencia de múltiples causas de la sensibilización en los pacientes con RA, sin embargo, los mecanismos que producen esta sensibilización son desconocidos. A lo largo de los años se ha visto que la genética tiene mucha relevancia a la hora de la producción de IgE.⁴

No se ha logrado encontrar el agente que ocasiona la síntesis acelerada de IgE en la RA, todo empieza en los centros germinales de las células B el cuál la conmutación de clase de inmunoglobulina sufre una hipermutación somática alterada incrementando la apoptosis de las células B para poder preservar de alta afinidad.⁶

En respuesta a la entrada del antígeno a la membrana  del tejido mucoso, los anticuerpos IgE son producidos como consecuencia de dicha entrada del antígeno en la mucosa nasal, regional y tejidos linfáticos. La mayoría de estos antígenos causantes son antígenos de inhalación como los dermatophagoides  (antígeno de suma importancia encontrado en el polvo doméstico, polen, césped, entre otros). Cuando hay sensibilización, los antígenos inhalados por la nariz van a atravesar las células epiteliales de la mucosa nasal para unirse a los anticuerpos IgE uniéndose a los mastocitos, ocasionando una reacción antígeno-anticuerpo, síntesis de mediadores inflamatorios como la histamina y leucotrienos.⁸ Esta reacción y síntesis de mediadores inflamatorios van a irritar las terminaciones nerviosas sensoriales y los vasos sanguíneos nasales causando la clínica típica de la RA siendo una reacción de fase temprana.⁷

La reacción de fase tardía se va a producir cuando las células inflamatorias como los eosinófilos activados invaden la mucosa nasal que ya está expuesta a antígenos en respuesta a las citoquinas, mediadores inflamatorios y quimiocinas. Los leucotrienos producidos por estas células inflamatorias van a causar edema de la mucosa nasal. Esta reacción se observa entre 6 a 10 horas post exposición al antígeno.^{7, 8}

Manifestaciones clínicas

La rinitis se define clínicamente al presentar dos o más de los siguientes síntomas durante más de 1 hora al día: rinorrea (anterior y/o posterior), congestión nasal, prurito o estornudos.^{2, 4, 7} Otros síntomas comunes incluyen tos, goteo post-nasal, irritabilidad y fatiga.⁴ Puede presentarse además con síntomas oculares, como el enrojecimiento, lagrimeo y prurito ocular, conocido como rinoconjuntivitis alérgica.^{2, 4, 7}

Al examen físico se debe evaluar la nariz, orejas, senos paranasales, orofaringe, tórax y piel.² Signos típicos que se pueden encontrar al examen físico incluyen: ojeras alérgicas causadas por edema infraorbitario por vasodilatación, líneas de Dennie-Morgan, y facies alérgicas típicas que consiste en un paladar alto arqueado, respiración bucal persistente y maloclusión dental.⁴ La mucosa nasal puede observarse pálida con edema de cornetes y puede acompañarse de rinorrea visible, ya sea anterior o posterior explorando la orofaringe. Las membranas timpánicas también pueden verse afectadas, con retracción o acumulación de líquido seroso debido a la inflamación de la mucosa nasal y la disfunción de la trompa de Eustaquio.^{2, 4}

El tórax y la piel también deben examinarse para detectar otros signos que puedan alertar de enfermedades concurrentes como el asma o dermatitis.²

Clasificación de la RA

Las guías ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) clasifican la rinitis según la duración o frecuencia de los síntomas en intermitente o persistente; y además la clasifica según su gravedad en leve o moderada-grave, dependiendo de si afecta el sueño y las actividades diarias del paciente.⁷ Existe una tercera clasificación que divide la rinitis según su etiología.²

Clasificación por frecuencia

La rinitis puede clasificarse como intermitente o persistente, según la frecuencia y duración de los síntomas. Se clasifica como intermitente si el paciente tiene síntomas por menos de 4 días a la semana, o si presenta síntomas por menos de 4 semanas consecutivas al año. Por otro lado, la rinitis es persistente si presenta síntomas por más de 4 días a la semana y por más de 4 semanas al año.^{1, 7, 8, 9}

Clasificación según gravedad

Esta enfermedad puede clasificarse según la gravedad de los síntomas, dependiendo de si estos interfieren o no con la calidad de vida del paciente. Se divide en leve o moderada-grave. La rinitis se clasifica como leve si los síntomas no interfieren con la calidad de vida del paciente. Se denomina moderada-grave si los síntomas afectan su vida diaria.^{1, 7, 8} La clasificación grave incluye la exacerbación de enfermedades coexistentes, como el asma; alteración del sueño; deterioro de las actividades diarias, y/o deporte; y deterioro del desempeño escolar o laboral.¹⁰

Clasificación según etiología

La rinitis se clasifica en diferentes categorías según su etiología. Estas se dividen en: mediada por IgE (alérgica), autonómica, infecciosa e idiopática.²

Diagnóstico

El diagnóstico de la RA mayormente es clínico, los pacientes ocasionalmente logran identificar los desencadenantes de la RA como la exposición a mascotas o en un momento específico del año del cual los síntomas van empeorando. Al exámen físico se van a encontrar los siguientes hallazgos: 1) Ojeras alérgicas el cual son producidas por edema infraorbitario por la venodilatación causados por la inflamación originada de la RA. 2) Líneas de Dennie-Morgan, son pliegues o líneas debajo del párpado inferior, estas líneas no siempre van a aparecer en pacientes con  RA. 3) Saludo alérgico el cual es una conducta relacionada con el picor nasal y rinorrea el cual consiste en que el paciente se frota repetidamente la nariz usando la palma de la mano generando un pliegue nasal transversal. 4) Fascies alérgicas, esta consiste en paladar elevado y arqueado, respiración bucal y mal oclusión dental. 5) Mucosa nasal azulada con cornetes edematosos y septum nasal desviado,⁷ esto se observa con la rinoscopia anterior. 6) Membranas timpánicas pueden estar retraídas o con acumulación de líquido seroso.^{4, 7}

Los exámenes de laboratorio de las concentraciones de IgE son útiles para corroborar el diagnóstico, la determinación de la IgE específica solamente se usa para establecer una causa específica de la RA o para poder determinar la sensibilidad específica al alergeno para poder lograr las medidas de prevención.⁴ Se ha demostrado que las concentraciones de IgE específica está más aumentada en la población pediátrica que en los adultos, una concentración de IgE específico mayor a 140 UI/ml va a ser sugestivo de que esa es la causa específica de la RA.⁹

La prueba de activación de basófilos ha demostrado ser útil a la hora del diagnóstico para las alergias alimenticias  y medicamentosa junto con otras reacciones de hipersensibilidad, esta prueba se usa cuándo la prueba de IgE específica no muestra concentraciones elevadas y son discordantes con la historia clínica y el exámen físico, esta prueba ha sido de utilidad para definir la respuesta alérgica en pacientes que son falsos negativos ante la prueba de concentraciones de IgE específicos.⁹ 

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la RA son aliviar los síntomas y reducir el impacto de la misma en la vida diaria del paciente.^{8, 10}. Es importante educar a los pacientes que la RA es una enfermedad crónica, por lo que el tratamiento puede mejorar y hasta controlar la patología, pero no eliminarla. Además se debe educar al paciente en que la RA se da en respuesta a algún alergeno específico, por lo que es importante que ellos intenten encontrar cual es el agente ambiental o el alergeno que les está causando tal reacción, y de ser posible evitarlo, pero nunca dar a entender que debe aislarse para controlar su patología.^{7, 8, 10} Es un deber del médico tratante asegurarse que el paciente conoce adecuadamente el tratamiento que posee y cómo aplicarlo, especialmente cuando se trata de fármacos intranasales.⁷

En cuanto al tratamiento farmacológico, será influido principalmente por la severidad y tipo de RA que posea el paciente.¹⁰

Glucocorticoides

Cuando los síntomas afectan la calidad de vida del paciente se recomienda altamente el uso de glucocorticoides intranasales, (por ejemplo el propionato de beclometasona o de fluticasona, entre otros), siendo este grupo considerado por algunos clínicos como “la piedra angular en el tratamiento de la RA”. Poseen la ventaja de tener fuerte efecto local en la mucosa nasal con poca absorción sistémica, reduciendo el riesgo de efectos adversos sistémicos de los esteroides. Se debe educar al paciente en que este tratamiento empieza a ejercer sus efecto adecuadamente de 1 a 3 días después de iniciado el tratamiento, y como se mencionó anteriormente, enseñar correctamente la técnica de aplicación intranasal del medicamento.^{7, 8, 10}

El uso de glucocorticoides sistémicos, como por ejemplo  en via oral, no debe ser rutinario y sus únicas indicaciones para usarse son: casos refractarios al esteroide intranasal que poseen bloqueo nasal severo y/o síntomas faringo-laríngeos. Para estos casos se recomienda prednisolona (20-40 mg/día) en una duración de 4 a 7 días, teniendo cuidado con los posibles efectos adversos.⁸

Antihistamínicos

Los antihistamínicos-H1 de segunda generación (desloratadina, loratadina, fexofenadina, cetirizina, entre otros) son muy adecuados y recomendables especialmente para pacientes cuya principal queja sea el prurito nasal, rinorrea hialina leve o moderada y los estornudos.^{8, 10} Dependiendo de la severidad del cuadro del paciente se pueden asociar con los esteroides intranasales para mejorar el efecto del tratamiento en casos que la monoterapia no es suficiente.⁸

Los antihistamínicos -H1 de primera generación son también efectivos, pero menos recomendados debido a su mayor perfil de efectos adversos debido a que cruzan barrera hematoencefálica. Su principal efecto adverso es la somnolencia, excepto en niños, donde pueden hacer el efecto totalmente contrario.^{8, 10, 11} Cabe destacar que estos medicamentos están contraindicados en pacientes que poseen como comorbilidad glaucoma, hiperplasia prostática benigna y asma, debido a sus efectos anticolinérgicos.⁸

Para pacientes con RA estacional, episódica o perenne, una opción de tratamiento son los antihistamínicos vía intranasal, teniendo estos como ventaja un inicio de acción más rápido que la vía oral. Esta opción no se debería usar en niños menores de 5 años.¹⁰

Alfa-simpaticomimeticos

Este grupo también conocido como “descongestionantes” actúan mediante la vasoconstricción de los vasos sanguíneos nasales al relajar el músculo liso de los mismos. Son útiles en tratamientos de corta duración para RA perenne o por polen, siendo la máxima duración 1 o 2 semanas, en aplicaciones 2-3 veces al día. En tratamientos prolongados generan rinitis medicamentosa.⁸

Antileucotrienos

Este grupo de medicamentos (ejemplo: montelukast) no son aconsejados como primera línea de tratamiento.¹⁰ Por ejemplo, en Europa, la EMA única indicación es de usarse en pacientes que poseen de comorbilidad, asma.⁷ Poseen efectos similares a los antihistamínicos, pero con administración prolongada (aproximadamente 4 semanas).⁸

Inmunoterapia

La inmunoterapia sublingual o subcutánea se recomienda para casos en que el tratamiento farmacológico y no farmacológico no ha resultado exitoso (respuesta inadecuada), sin síntomas severos. Cabe destacar que tal terapia solo se puede aplicar a personas de 6 años de edad en adelante. No se debe realizar en pacientes en terapia beta-bloqueadora ni con asma severa, además aunque no se han observado efectos nocivos, se recomienda no realizarlo a pacientes embarazadas. Su riesgo más severo es el desarrollo de una anafilaxia.^{8, 10}

La duración mínima del tratamiento debe ser de 3 años, donde posteriormente los efectos pueden durar por algunos años más, pero se debe educar al paciente que es posible que los síntomas regresen y haya que continuar o reiniciar el tratamiento.⁸

Otros

Bromuro de ipratropio: efectivo en solo algunos síntomas. No recomendado como medicamento de rutina para RA.⁷

Cromoglicato disódico: Podría usarse en pacientes que presentan además de los síntomas típicos de RA, síntomas oculares-conjuntivales leves. Son seguros pero su efecto usualmente es leve y requieren aproximadamente 2 semanas de aplicación para realizar efecto terapéutico adecuado.^{7, 8}

Terapia herbal y acupuntura: No posee suficiente evidencia que respalde su eficacia y efectividad, por lo que es opcional si el paciente lo desea, pero no debe recomendarse rutinariamente por parte del médico.^{7, 8, 10}

Cirugía

Frecuentemente, la sensación de taponamiento nasal que percibe el paciente se debe además de la RA, a problemas estructurales nasales, como por ejemplo desviación del tabique , rinitis hipertrófica o pólipos nasales. En tales casos la cirugía de tales condiciones puede ser recomendada para el mejoramiento de la calidad de vida del paciente al ayudar a aliviar parte de sus síntomas.⁸

En casos de rinorrea refractaria a tratamiento farmacológico, se puede realizar una neurectomía nasal posterior, pero cabe recalcar que nunca debe ser una de las primeras opciones terapéuticas.⁸

Pronóstico/complicaciones

La RA es una enfermedad de alta prevalencia en la población pediátrica y tiende a aumentar con la edad.⁶ Esta implica un gran peso en la calidad de vida del paciente. Los síntomas como la fatiga, déficits de atención, aprendizaje y memoria, e incluso depresión se han visto asociados a la RA.⁴ Se ha demostrado que la congestión nasal contribuye a que el paciente desarrolle un trastorno respiratorio del sueño.^{4, 9} La RA tiene un alto impacto en el desempeño laboral y escolar, en los días con mayor sintomatología, existe una reducción de hasta un tercio de su desempeño normal.¹²

Los adolescentes con RA presentan una peor calidad de vida debido a los síntomas de congestión nasal y rinorrea, lo que los lleva a un bajo rendimiento académico y trastornos del sueño.⁴ Existe evidencia de que las enfermedades alérgicas pueden ser más frecuentes en personas que padecen de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH).⁴ Comorbilidades asociadas a la RA como la rinosinusitis, la disfunción de la trompa de Eustaquio y la pérdida auditiva conductiva, pueden contribuir aún más a la dificultad de aprendizaje en estos pacientes.⁹

A su vez, los niños que padecen de RA se les debe evaluar regularmente su crecimiento debido a que problemas severos en las vías respiratorias se asocian a crecimiento reducido. Además, el uso combinado a dosis altas de corticoides intranasales y corticoides inhalados pueden disminuir la altura.⁷

Por otro lado, el uso prolongado de simpaticomiméticos, antihipertensivos vasodilatadores, broncodilatadores, antidepresivos y pastillas anticonceptivas pueden causar rinitis medicamentosa. Frecuentemente, este tipo de rinitis es causado por el uso excesivo de gotas nasales simpaticomiméticas utilizadas en el tratamiento de la congestión nasal presente en la RA.⁸

Conclusión

La RA es un padecimiento común, cuya prevalencia ha venido incrementando durante los últimos años y que es importante abarcar de una manera integral, ya que puede llegar a impactar significativamente la calidad de vida del paciente. Es importante realizar una historia clínica y un examen físico detallado, que permita identificar factores desencadenantes, así como los signos que nos pueden indicar el grado de afectación del paciente. Cuando se desea conocer una causa específica o la sensibilidad a un alergeno en específico, se pueden realizar pruebas como lo son la prueba de concentración de IgE a un alergeno específico o la prueba de activación de basófilos  a un alergeno en específico. Se debe realizar un manejo que permita aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Se debe dar educación al paciente, para que pueda evitar o controlar aquellos factores que son modificables. En lo que respecta al tratamiento farmacológico, los anti-H1 de segunda generación suelen ser seguros y bien tolerados. Aparte están los corticosteroides intranasales son seguros. La inmunoterapia con alérgenos, así como otros medicamentos (descongestionantes, corticosteroides) pueden ser útiles en casos seleccionados.

Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha del envío del manuscrito.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo

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