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Rosácea: Actualización en clasificación y tratamiento

Rosácea: Actualización en clasificación y tratamiento

Autora principal: Stephanie Paola León Quirós

Vol. XVII; nº 13; 554

Rosacea: Update on Classification and Treatment

Fecha de recepción: 05/06/2022

Fecha de aceptación: 05/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 13; 554

Autores:

Stephanie Paola León Quirós

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirugía (Código: 16835)

Investigador independiente

https://orcid.org/0000-0002-4464-9501

Heredia, Costa Rica

Michelle Pamela Fung Fallas

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirugía (Código: 16824)

Investigador independiente

https://orcid.org/0000-0003-0664-6059

San José, Costa Rica

Gastón Gómez Chaves

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirugía (Código: 17401)

Investigador independiente

https://orcid.org/0000-0003-4051-3268

San José, Costa Rica

Resumen

La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con patrón de compromiso centrofacial. Se manifiesta con rubor facial recurrente, eritema facial persistente, pápulas y pústulas inflamatorias y telangiectasias; además de cambios fimatosos de manera infrecuente, y manifestaciones oculares en más de la mitad de los casos. La rosácea afecta a personas de ambos sexos de igual manera y a todas las edades, con una edad promedio de diagnóstico entre 30 y 50 años. Tiene una prevalencia global estimada de 5.46%, con amplia variabilidad étnica, presentándose más frecuentemente en personas con fototipos de Fitzpatrick I y II. Se considera una patología de etiología multifactorial con factores desencadenantes como microbios, radiación ultravioleta, nutrición, temperaturas extremas, daño de la barrera cutánea, estrés psicosocial y hormonas. Se desarrolla en personas genéticamente susceptibles en las que se produce una desregulación inmunitaria y neurovascular. El diagnóstico y clasificación se hacen a través de criterios clínicos establecidos por el panel del consenso global de rosácea (ROSCO) y la sociedad nacional de rosácea (NRS). Desde la publicación del nuevo esquema de clasificación, el tratamiento se realiza desde un abordaje fenotípico, con opciones terapéuticas cosméticas, tópicas, sistémicas, físicas y quirúrgicas para cada síntoma.

Palabras Clave: Rosácea, eritema, clasificación, inmunidad, agentes antiinfecciosos tópicos, calidad de vida

Abstract

Rosacea is a chronic inflammatory skin disease with a midface pattern of presentation. Rosacea manifests with recurrent flushing, persistent erythema, inflammatory papules and pustules, and telangiectasia. Additionally, fimatous changes are infrequently presented, and ocular involvement can be present in over half of patients.  Rosacea affects both genders equally and people of all ages, with a mean age of diagnosis between 30 and 50 years. The estimated global prevalence is 5.46%, with a high ethnic variability, affecting people with Fitzpatrick phototypes I and II more frequently. Rosacea is considered a multifactorial etiology disease, with triggering factors such as microbes, ultraviolet radiation, nutrition, extreme temperatures, disruption of the cutaneous barrier, psychosocial stress, and hormones. The diagnosis and classification of rosacea is made through the clinical criteria stablished by the Rosacea Consensus panel (ROSCO) and the National Rosacea Society (NRS). Since the publication of the current classification scheme, treatment has been guided by a phenotypic approach, with cosmetic, topic, systemic, physical and surgical therapeutic options.

Keywords: Rosacea, erythema, classification, immunity, topical anti-infective agents, quality of life

Introducción

La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta principalmente la región centrofacial, incluidas las mejillas, la nariz, el mentón y la frente. Las manifestaciones clínicas incluyen: rubor facial recurrente, eritema facial persistente, pápulas y pústulas inflamatorias y telangiectasias. Se presentan cambios fimatosos de manera infrecuente, con hipertrofia de glándulas sebáceas y fibrosis, principalmente en la nariz (rinofima). La rosácea además presenta manifestaciones oculares frecuentemente, con síntomas como sensación de cuerpo extraño, ojo seco, fotofobia, lagrimeo, conjuntivitis y visión borrosa (1, 2).

La rosácea es una condición estigmatizante que puede afectar de manera significativa la calidad de vida de las personas que lo padecen. La patología puede producir sentimientos de vergüenza y baja autoestima, además se ha asociado con un riesgo elevado de trastornos afectivos como depresión y trastornos de ansiedad (2).

El diagnóstico y tipificación de la rosácea se ha descrito históricamente basado en la calificación propuesta por el Comité de Expertos de la Sociedad Nacional para la Rosácea en el 2002. Esta clasificación describe cuatro subtipos de rosácea según características principales y secundarias: eritematotelangiectásica, papulopustular, fimatosa y rosácea ocular (1). El uso de esta clasificación en la práctica clínica a través de los años ha evidenciado las deficiencias de la misma, como la inclusión de criterios diagnósticos con bajo valor predictivo y la exclusión de hallazgos de alto valor predictivo como cambios fimatosos. La categorización clínica en los subtipos descritos demostró no representar con precisión las manifestaciones clínicas de los pacientes, lo que dificultó el desarrollo de ensayos clínicos y obtención de datos epidemiológicos (2).

Posteriormente, el panel del consenso global de rosácea (ROSCO) propone en el 2017 un esquema basado en las características individuales observables, y se deja en desuso la categorización en subtipos. En esta nueva clasificación fenotípica, se consideran dos hallazgos independientes como diagnósticos, y además criterios mayores y menores para el diagnóstico de rosácea (2).

El objetivo de esta revisión consiste en brindar una fuente de información actualizada en español con respecto a la nueva clasificación fenotípica de la rosácea, los descubrimientos recientes de los mecanismos etiopatogénicos de la condición, y la aplicación de estos en estrategias terapéuticas para el control de síntomas y optimización de resultados clínicos.

Metodología

La búsqueda de las fuentes utilizadas para la elaboración de esta revisión bibliográfica se realizó a través de bases de datos incluidas: Science Direct, Clincal Key, Pubmed, Google Scholar y Scielo. Las palabras utilizadas para la búsqueda incluyeron “rosácea”, “clasificación rosácea”, “tratamiento rosácea”, “epidemiología rosácea” y “fisiopatología rosácea”. Se utilizaron artículos de revisión, meta-análisis, revisiones sistemáticas y artículos originales, bajo los siguientes criterios de inclusión establecidos: artículos en idioma español o inglés, y artículos publicados en los últimos cinco años. Los criterios de exclusión utilizados durante la búsqueda fueron: publicaciones en idiomas diferentes a español o inglés, artículos con más de cinco años de antigüedad, y artículos cuyos contenidos estén fuera del objetivo de esta revisión. Se hizo una revisión de un total de 38 publicaciones, de las cuelas se utilizaron un total de 17 artículos que cumplen con los criterios de inclusión y exclusión determinados.

Epidemiología

A pesar de estar relacionada con varias condiciones patológicas sistémicas, los datos epidemiológicos reportados para la rosácea son muy variables, por lo que su incidencia y prevalencia exactas son desconocidas (3). La rosácea puede presentarse en todas las edades, pero usualmente tiene un inicio de aparición entre los 30 y 50 años (2).

La prevalencia entre diferentes poblaciones varía entre 1 y 22%; sin embargo, en una revisión sistemática realizada en el 2018 que incluyó poblaciones de varias etnias, sexos, edades y latitudes, se encontró una prevalencia global de 5.46% (2, 3). La diferencia en la prevalencia de la enfermedad se ve afectada por el método diagnóstico, siendo mayor en estudios basados en cuestionarios de síntomas de rosácea que en diagnóstico basado en observación clínica (3).

Históricamente se ha reportado mayor prevalencia de la rosácea en mujeres, no obstante, en la revisión sistemática mencionada anteriormente, se demostró que la enfermedad afecta a hombres y mujeres por igual. En este estudio tampoco se demostró diferencias significativas en la prevalencia de la rosácea en diferentes latitudes, aunque los datos estadísticos disponibles son escasos en algunas áreas del mundo (2, 3).

La pigmentación de la piel también puede influir en la prevalencia de la rosácea. Reportes epidemiológicos usualmente identifican la rosácea con mayor frecuencia en personas de origen céltico y del norte de Europa con fototipos de Fitzpatrick I y II (4). Pacientes de etnia negra, asiática, de las islas del pacífico o latinos tienen menores incidencias que personas blancas. El rubor y eritema facial son menos visibles en pieles altamente pigmentadas, por lo que pacientes con fototipos de Fitzpatrick V y VI son diagnosticados con menor frecuencia. Además de las diferencias genéticas y raciales, es posible que un menor índice de sospecha clínica, diagnóstico equivocado y el sub-diagnóstico jueguen en rol en este fenómeno (3, 4).

La rosácea se considera una enfermedad dermatológica, sin embargo, se ha demostrado asociación con patologías de afectación sistémica como: alergias, enfermedades respiratorias, gastrointestinales, cardiovasculares, urogenitales y desbalances hormonales (5). Los cuadros de rosácea de mayor severidad se han sido asociada con dislipidemia, hipertensión, cardiopatías, diabetes tipo 1, enfermedad celiaca, esclerosis múltiple, artritis reumatoide, enfermedad de Parkinson y migraña (5, 6). Además, los pacientes con rosácea tienen un mayor riesgo de desarrollar patologías psiquiátricas como trastornos de ansiedad y trastornos afectivos, especialmente estados depresivos (5, 7).

Fisiopatología

La rosácea se considera una enfermedad de etiología multifactorial desarrollada en individuos con susceptibilidad genética. Los mecanismos fisiopatológicos no están completamente dilucidados, pero existe evidencia que identifica factores desencadenantes de la patología, que pueden ser tanto exógenos (microbios, radiación ultravioleta, temperaturas extremas y nutrición), endógenos (estrés psicosocial y desregulación hormonal) y locales (daño de la barrera cutánea) (5). La piel afectada por la rosácea se caracteriza por presentar inflamación, dilatación vascular, hiperplasia glandular y procesos de fibrosis (8).

Se han identificado grupos específicos de células epiteliales e inflamatorias con el desarrollo de rosácea, como queratinocitos, mastocitos, neuronas, células endoteliales, macrófagos, fibroblastos y células Th1/Th17 (5, 9). También se han encontrado marcadores moleculares como la activación de receptores tipo toll 2, canales iónicos receptores de potencial transitorio y la liberación de mediadores inflamatorios en la piel entre los mecanismos comunes de la fisiopatología de la rosácea (5).

Los factores etiológicos conocidos se pueden agrupar en factores genéticos, inmunitarios, neurovasculares e intervención de microbios (8, 9).

Predisposición Genética

La susceptibilidad genética de la rosácea se ha propuesto como de los factores etiológicos basado en la tendencia de ciertas poblaciones para el desarrollo de la enfermedad, antecedentes heredofamiliares, estudios en gemelos homocigotos y asociación con enfermedades autoinmunes (10, 11). Recientemente se han identificado loci genéticos de riesgo como: polimorfismos de nucleótido único en los genes BTNL2 y HLA-DRA, que están asociados al complejo mayor de histocompatibilidad de sistema inmune adquirido (8, 10). Los mecanismos de estrés oxidativo celular parecen estar relacionados también, ya que un estudio identificó polimorfismos en el gen GST en pacientes con rosácea (8).

Desregulación Inmunitaria

El sistema inmune representa uno se los principales mecanismos en el desarrollo de la rosácea. Los infiltrados inflamatorios perivasculares y pilosebáceos están compuestos de células Th1/Th17, asociado a macrófagos y mastocitos en pápulas y eritema, neutrófilos en pústulas, y células plasmáticas en áreas fimatosas. Estos hallazgos se han correlacionado con sobreexpresión de genes Th1 (TNF-α e interferón gamma) y genes Th17 (IL-17A, IL-22, IL-6, IL-20 Y CCL-20) (8). Además, se ha demostrado un nivel de catelicidina y claicreína-5 mayor en áreas de piel afectadas por rosácea. La forma activa de la catelicidina se encuentra expresada en neutrófilos, mastocitos, macrófagos y monocitos; y su mecanismo de acción estimula la angiogénesis, y estimula la producción de mediadores inflamatorios mediante quimiotaxis leucocitaria (9).

Desregulación Neurovascular

Los mecanismos específicos para cada uno de los factores exógenos desencadenantes de la rosácea no se han establecido, sin embargo, en estudios recientes se han identificado canales iónicos receptores de potencial transitorio (TRP) de las familias ankirina (TRPA1) y vaniloide (TRPV1 y TRPV4) como responsables de generar la respuesta a estos estímulos. Los TRP expresados en células neuronales se asocian con la activación de vasculatura cutánea y eritema, al liberar neuropéptidos vasoactivos como sustancia P, PACAP y CGRP; además de sustancias neuroinflamatorias como TLR-2 y PAR2. La interacción entre los canales TRP y el PAR2 pueden producir una retroalimentación positiva que lleva a consolidación de estos procesos neurovasculares (8, 9).

Rol de Microorganismos

Los organismos comensales que existen en piel sana pueden encontrarse en mayor densidad en pacientes con rosácea. Alteraciones en las poblaciones de Staphylococcus epidermidis y Demodex folliculorum se han encontrado en la piel de personas con rosácea (8, 9). Además, se ha identificado seropositividad por Helicobacter pylori en estos pacientes, sin embargo, el rol de bacterias intestinales en el desarrollo de la patología es incierto (9, 11). Los productos de estos microorganismos pueden ser reconocidos por el sistema inmune a través de los TLR-2 y PAR-2 y activar la vía de catelicidina desencadenado la cascada inflamatoria; no obstante, no se ha demostrado una relación directa entre estos (8, 9).

Diagnóstico y Clasificación

El diagnóstico de la rosácea se hace a través de la observación clínica e historia clínica, la que puede ser indispensable, ya que muchas manifestaciones pueden no estar presentes o ser difíciles de identificar durante la examinación (12). Los criterios diagnósticos y esquemas de clasificación de la rosácea han sido controversiales. La primera clasificación fue propuesta por la Sociedad Nacional de Rosácea (NRS) en el 2002, en la que se describían criterios primarios de distribución centrofacial como diagnósticos: rubor o eritema transitorio, eritema no transitorio, pápulas y pústulas, y telangiectasias (2, 13).

En la clasificación de la NRS también se describían criterios secundarios: sensación de ardor o escozor, placas, apariencia seca, edema, manifestaciones oculares, localización periférica y cambios fimatosos. Además, se proponían la categorización de los casos en cuatro subtipos (eritematotelangiectásica, papulopustular, fimatosa, y ocular) y una variante (granulomatosa). Este enfoque probó ser poco efectivo en el manejo de pacientes con rosácea, al presentar superposición de características entre subtipos, pobre representación de casos reales y deficiente orientación en escogencia de opciones terapéuticas (2, 13).

En la actualidad los criterios diagnósticos específicos son determinados por el Panel del Consenso Global de Rosácea (ROSCO) y la Sociedad Nacional de Rosácea (NRS). En la clasificación propuesta por el ROSCO en el 2017, se hace un abordaje fenotípico en el que se consideran la presencia de uno de dos hallazgos individuales como criterios diagnósticos. Así mismo, se puede hacer el diagnóstico de rosácea con la presencia dos criterios mayores en ausencia de alguno de los criterios diagnósticos. Además, se describen criterios secundarios que pueden asociarse a los criterios diagnósticos y mayores al momento del diagnóstico. Los criterios descritos son los siguientes (2, 8):

  • Criterios diagnósticos:
    • Eritema centrofacial persistente con intensificación periódica por factores desencadenantes potenciales.
    • Cambios fimatosos.
  • Criterios mayores:
    • Rubor facial o eritema centrofacial transitorio.
    • Pápulas y pústulas inflamatorias.
    • Telangiectasias (excluyendo compromiso alar).
    • Manifestaciones oculares: telangiectasias del margen del párpado, blefaritis, queratitis, conjuntivitis o escleroqueratitis.
  • Criterios menores:
    • Sensación de ardor en la piel.
    • Sensación de escozor en la piel.
    • Sensación de resequedad en la piel.

La transición de la clasificación en subtipos propuesta por comité de expertos de la NRS, al abordaje por fenotipo propuesta por el ROSCO, ha permitido el manejo de pacientes de manera individualizada de acuerdo con los síntomas presentes. Según la actualización publicada en el 2019, la clasificación ROSCO ha sido ampliamente utilizada por profesionales en dermatología y oftalmología, y la gran mayoría adoptan un abordaje por fenotipo (14).

El panel de expertos de la NRS publicó una versión actualizada de su clasificación en la que se realizan modificaciones a sus criterios diagnósticos y se elimina la variante granulomatosa. Tanto la clasificación ROSCO como la propuesta por la NRS menciona la progresión en el fenotipo de la rosácea, representando una continuidad de la severidad de la enfermedad; no obstante, esta hipótesis es debatida y la evidencia disponible parece no ser concluyente (13).

Tratamiento

En la actualidad no existe un tratamiento curativo para la rosácea, por lo que las estrategias terapéuticas se enfocan en el control de síntomas específicos y mejoría de la calidad de vida de los pacientes (5). Anteriormente, las guías de manejo se enfocaban en la clasificación según subtipo de rosácea para dirigir las pautas terapéuticas, sin embargo, por las deficiencias que presentaba este abordaje se requería el uso de terapias compuestas para alcanzar resultados ideales (5, 15).

Las estrategias de manejo actuales de la rosácea están dirigidas a tratamientos basados en el fenotipo de cada paciente, en concordancia con la clasificación más reciente. Este enfoque individualizado también se centra en dirigir la atención a los síntomas que representen mayor incomodidad para el paciente, con el fin de mejorar su calidad de vida en general (15, 16). Un algoritmo de tratamiento basado en signos y síntomas fue propuesto fundamentado en la última revisión publicada en Cochrane (16, 17):

  • Eritema permanente: maquillaje, alfa-adrenérgicos, terapia láser, luz pulsada intensa.
  • Rubor o eritema intermitente: terapia con hielo, pulverización con agua fresca, toxina botulínica, beta-bloqueadores, terapia laser.
  • Telangiectasia: electrocoagulación, terapia laser, luz pulsada intensa.
  • Pápulas y pústulas: oral (tetraciclinas, macrólidos, metronidazol, isotretinoína) y tópicos (ivermectina, metronidazol, ácido azelaico).
  • Rinofima: isotretinoína, cirugía, láser CO2.
  • Dolor: analgesia, antidepresivos, antiepilépticos.
  • Sensación de sequedad: estrategias cosméticas (limpieza gentil, emolientes).
  • Para todos los signos y síntomas: fotoprotección.

Existen varias modalidades de terapias para el manejo de la rosácea, que incluyen estrategias cosméticas, tratamientos tópicos, tratamientos sistémicos, fototerapia, terapia láser y otras modalidades físicas (15,16).

Cuidado de la Piel y Tratamiento Cosmético

Los pacientes con rosácea cursan con disrupción de la barrera cutánea y piel sensible, por lo que se recomienda productos de cuidado de piel gentiles con énfasis en emolientes y fotoprotección. La Sociedad en Dermofarmacia publicó un guía de dermocosméticos para uso en rosácea en el 2018. Según varios estudios recientes, estas opciones terapéuticas han demostrado ser eficaces y seguras en el manejo de síntomas de rosácea (15,16).

Tratamientos Tópicos

Los medicamentos tópicos se consideran la primera línea de tratamiento para pacientes con rosácea leve a moderada. Formulaciones tópicas de metronidazol 0.75% (gel, crema, loción) bid, metronidazol 1% (gel, crema) qd, ácido azelaico 15% en gel bid e ivermectina 1% crema qd están aprobadas por la FDA para el tratamiento de lesiones inflamatorias, y mostraron un nivel de evidencia alto según el sistema GRADE de la revisión sistemática publicada en el 2019 por Cochrane (5,15,16).

La brimonidina 0.33% gel qd (nivel de evidencia alto) y formulaciones tópicas de oximetazolina (nivel de evidencia moderado) se recomiendan para el tratamiento del eritema facial persistente (5,15,16).

La minociclina es un tratamiento novedoso utilizado inicialmente en el tratamiento de acné. Recientemente se demostró la eficacia de formulaciones tópicas de minociclina en rosácea con características papulopustulares moderada a severa (15, 17).

El uso de benzoato de bencilo tópico ha demostrado una disminución de la densidad de poblaciones de Demodex, y ha resultado altamente efectivo en el manejo de síntomas de rosácea (15, 17). Además, esquemas de tratamiento con ácido tranexámico han demostrado resultados prometedores en pequeños estudios realizados (15, 16).

Tratamientos Sistémicos

Los tratamientos orales o esquemas combinados se utilizan para el manejo de rosácea moderada a severa o en casos refractarios al tratamiento de primera línea. El único tratamiento oral aprobado por la FDA es la doxiciclina 40mg de liberación modificada, que mostró tener un nivel de evidencia moderado a alto (5, 15, 16). Además, se ha demostrado con un nivel de evidencia moderado a alto, que el uso se isotretinoína y minociclina oral han sido efectivos para el control de pápulas y pústulas (15, 16).

Otras opciones terapéuticas como el uso de betabloqueadores, en especial carvedilol y propranolol, puede ser efectivo para el manejo del eritema y el rubor facial. Adicionalmente, el uso de hidroxicloroquina ha mostrado resultados variables en el control de síntomas de rosácea, sin embargo, su uso es seguro durante la gestación por lo que representa una posible opción de tratamiento para mujeres embarazadas (15,16).

Modalidades Físicas de Tratamiento

Los tratamientos con láser y luz pulsada intensa han sido reconocidos como opciones de manejo del eritema y telangiectasias con un nivel de evidencia bajo a moderado (15, 16). Además, el uso de terapia fotodinámica con ácido δ-aminolevulínico (ALA-PDT) se ha estudiado en el tratamiento de rosácea eritematotelangiectásica y papulopustular con resultados positivos (15).

Tratamientos Inyectables

Existen dos tratamientos inyectables que han demostrado ser eficaces para el control de la rosácea: la toxina botulínica que tiene efecto sinérgico con el láser pulsado de colorantes, y los inhibidores de la interleucina 17 que pueden ser utilizados en el manejo de rosácea severa refractaria (15).

Conclusión

El entendimiento de los factores patogénicos de la rosácea se ha expandido considerablemente en los últimos años, con determinación de mecanismos específicos para los factores desencadenantes que pueden guiar a opciones terapéuticas dirigidas.

Desde la publicación de la clasificación ROSCO, el manejo de la rosácea se ha enfocado en un abordaje fenotípico, en el que se prioriza cada síntoma según la percepción del paciente; lo que ha sido adoptado por gran parte de los profesionales en dermatología con resultados positivos.

La mayoría de autores concuerda con que existe aún gran oportunidad de mejoría en los esquemas terapéuticos para la rosácea, y los nuevos conocimientos en su patogenia pueden ser aun aplicados para el desarrollo de terapias específicas para estos pacientes.

Conflicto de Intereses

Los autores no declaran tener conflicto de intereses.

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