la morbilidad infecciosa neonatal y que el tratamiento antibiótico para los bebés nacidos después de 24 ó 48 h tras la rotura prematura de membranas (RPM) a término sin signos de infección no está justificado.(14)
Seaward et al. no pudieron demostrar en sus estudios una asociación independiente entre el tiempo de latencia tras rotura prematura de membranas (RPM) y presencia de fiebre postparto. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que el número de tactos vaginales tiene una fuerte asociación con la corioamnionitis. (14)
Según Zamzami, las pacientes sometidas a inducción del parto tienen mayor posibilidad de desarrollar fiebre; esto podría deberse al hecho de estar más horas de parto, con mayor número de tactos vaginales realizados, y a una duración mayor de la monitorización fetal interna. (14)
Las cesáreas urgentes realizadas por fallo de progresión del parto en el grupo de mujeres sometidas a inducción fueron al menos el doble que en el grupo que tuvo manejo expectante. La carencia de significado estadístico, la cual es debida quizá al pequeño número de pacientes, no debería socavar el significado clínico de tal descubrimiento. En estos casos el riesgo de fallo de parto vaginal estaba asociado con la inducción del parto. (14)
En conclusión, los resultados del estudio de Zamzami sugieren que, en ausencia de otros factores de riesgo materno-fetales, la rotura prematura de membranas (RPM) por sí misma no constituye ningún riesgo obstétrico adicional. Además, un manejo expectante de la rotura prematura de membranas (RPM) en gestantes a término en espera a que se produzca un parto espontaneo incrementa la oportunidad para la mujer de tener un parto que termine vía vaginal sin incrementar los riesgos de morbilidad materno-fetal (estipulando que el número de tactos vaginales debe restringirse y usarse sólo si es estrictamente necesario). (14)
Michelson et al. realizó un estudio retrospectivo en el año 2008 para intentar determinar si, primero, la probabilidad de cesárea permanece constante a medida que la inducción del parto avanza; segundo, si el cambio en la probabilidad varía según la indicación de la inducción; y tercero, si la probabilidad de cesárea se alcanza en un punto específico de tiempo durante la inducción. (15)
Los resultados de este estudio mostraron que la nuliparidad tenía la asociación más fuerte con el riesgo de cesárea durante la inducción (OR 7.8; 95% CI 5.7). La hipertensión materna, diabetes, edad materna elevada (28.8 años o más mayor) y un gran peso del recién nacido (3441 g o más) fueron, cada uno de ellos, factores significativos e independientes para riesgo de cesárea. El embarazo prolongado y las indicaciones fetales no tuvieron una asociación significativa con el incremento del riesgo de cesáreas. (15)
Las mujeres sometidas a inducción del parto tuvieron un riesgo significativamente aumentado de experimentar una cesárea con respecto al grupo de mujeres que tuvieron un inicio del parto de manera espontánea. Por ejemplo, en el grupo de mujeres hipertensas la probabilidad de cesárea al inicio de la inducción fue del 32%. A las 24 h del inicio de la inducción, si la paciente todavía no había parido, la probabilidad de cesárea aumentaba hasta el 41%, y a las 48 h ya estaba por encima del 50%. El incremento en la probabilidad de cesárea parece ser lineal con el paso del tiempo y para cada grupo (independientemente de cuál fuera la indicación de la inducción). (15)
En este estudio pudo comprobarse que el riesgo de cesárea incrementa linealmente durante el curso de la inducción, con la ocurrencia de un mayor número de partos vaginales al inicio de la inducción y mayor número de cesáreas conforme avanza el tiempo desde el inicio de la misma. (15)
DIFERENTES PRÁCTICAS ANTE RPM
- Hospital General de San Francisco: (11)
Desde el centro de nacimientos del Hospital General de San Francisco se permite llevar un manejo expectante de la rotura prematura de membranas (RPM) en el domicilio de la mujer tras haber sido valorada inicialmente por la comadrona. Los criterios para poder realizar el seguimiento domiciliario son: test no estresante con feto reactivo, líquido amniótico claro, ausencia de signos de infección, adecuado seguimiento del embarazo, acceso a vehículo para poder ir al hospital y disponibilidad de una persona de apoyo en el domicilio.
La mujer firma un consentimiento informado para que quede constancia de que acepta la responsabilidad, debe controlar los signos de infección e ir al hospital en un período de tiempo acordado con el profesional. Si la mujer no reúne todas las condiciones deberá permanecer en el hospital hasta el parto.
Tienen la política hospitalaria de no realizar tactos vaginales en estos casos. Tampoco realizan de manera rutinaria examen con espéculo estéril si la rotura de membranas es evidente o ha dado positivo algún test de detección de líquido amniótico en vagina.
Sus protocolos no especifican cuando poner punto y final al manejo expectante de la rotura prematura de membranas (RPM); sin embargo, suelen aconsejar a la mujer que se someta a inducción tras 18 h de la rotura prematura de membranas (RPM). La única “presión” para usar la inducción es de los pediatras que prefieren que los niños cuyas madres han tenido una rotura prematura de membranas (RPM) prolongada (>18 h) tengan cultivos de sangre hechos.
- Servicio de matronas del Sistema de Salud de Atlanta: (11)
La práctica asistencial de este servicio acuerda que tras una rotura prematura de membranas (RPM) se debe aplazar la inducción de 6 a 12 h a la espera de un inicio de parto de manera espontánea. Tras documentar la rotura prematura de membranas (RPM) en mujeres entre 36 y 42 semanas de gestación se procede al ingreso. No se realiza ningún tacto vaginal hasta que no se ha confirmado un inicio de parto activo o haya otras causas que indiquen que deba realizarse.
Si no se ha producido el inicio del parto entre las 6 y las 12 h posteriores a la rotura prematura de membranas (RPM), o si las membranas llevan rotas más de 12 h en el momento del ingreso, se inicia la maduración cervical con prostaglandinas o la inducción con Pitocin dependiendo del estado del cérvix. La profilaxis antibiótica se inicia en el momento del ingreso de la mujer si es estreptococo positivo o 18 h postruptura de membranas.
La mayoría de las clientas prefieren una inducción inmediata aunque algunas desean esperar 12 h para ver si el parto se inicia de manera espontánea. Algunos médicos y enfermeras del servicio están convencidos de que esperar 12 h para que se inicie el parto aumenta el riesgo de infección lo que provoca con frecuencia que