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Sangrado digestivo Alto

Sangrado digestivo Alto

Autora principal: Melanie Fiorelle Campos Ríos

Vol. XVIII; nº 10; 455

Upper digestive bleeding

Fecha de recepción: 01/05/2023

Fecha de aceptación: 18/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 455

Autores:

Melanie Fiorelle Campos Ríos1, Stephanie Andrea Campos Ríos2, María Monserrat Correa Fuentes3, Guillermo Antonio Ceciliano Rojas 4, Ericka González Solano5   María Paula Montero Corrales6.   

1- Médica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Alajuela, Costa Rica.

2-Médica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Guanacaste, Costa Rica.

3-Médica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.

4-Médico general. Trabajador de la Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.

5-Médica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, San José, Costa Rica.

6-Médica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, San Jose, Costa Rica

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos hemos participado en la elaboración y no se presentan conflictos de interes, el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no esta en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos usados, se han preservado la identidad de los pacientes.

RESUMEN

El sangrado digestivo es una de las patologías más frecuentes en la actualidad, este se puede caracterizar en dos tipos: alto y bajo. En este artículo se hará énfasis en el sangrado digestivo alto, causas, características y su forma adecuada de diagnosticarlo para así brindarle al paciente su adecuado tratamiento. Para poder diferenciar la localización del sangrado digestivo se utiliza una estructura anatómica llamada ángulo de Treitz, todo lo localizado de dicho ángulo hacia arriba (esófago, estómago, duodeno) será caracterizado como un sangrado digestivo alto. En el 80% de los casos se trata de un SDA causado por la presencia de una úlcera péptica perforada la cual es su causa más frecuente, siendo la causa de hospitalización de al menos unos 300.000 pacientes al año en Estados Unidos y responsable de al menos 30.000 muertes.

Palabras clave: Sangrado digestivo alto, Angulo de Treitz, estómago, duodeno, dolor abdominal, úlcera péptica perforada.

ABSTRACT

Digestive bleeding is one of the most frequent pathologies today, it can be characterized in two types: high and low. In this article, emphasis will be placed on upper digestive bleeding, causes, characteristics and its proper way of diagnosing it in order to provide the patient with adequate treatment. In order to differentiate the location of digestive bleeding, an anatomical structure called the angle of Treitz is used, everything located from said angle upwards (esophagus, stomach, duodenum) will be characterized as upper digestive bleeding. In 80% of cases it is an ADS caused by the presence of a perforated peptic ulcer, which is its most frequent cause, being the cause of hospitalization of at least 300,000 patients a year in the United States and responsible for at least 30,000 deaths.

Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, Angle of Treitz, stomach, duodenum, abdominal pain, perforated peptic ulcer.

INTRODUCCION

El sangrado digestivo alto (SDA) , se define como la presencia de sangre en el tracto digestivo alto o bien en las estructuras localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba, dicho sangrado puede ser proveniente de los vasos sanguíneos o la mucosa que se localiza en estructuras como el estómago, esófago y duodeno.(7,14) Dicha patología es más frecuente en adultos mayores entre los 60 y 80 años, siendo predominante en hombres que en mujeres, además cabe recalcar que la principal causa de SDA es la presencia de una úlcera péptica perforada.(7) Entre sus características clínicas el paciente puede manifestar, hematemesis, dolor abdominal entre otros.(7)

Se estima que la mortalidad actualmente oscila entre un 10% y un 14% de los pacientes que consultan por esta patología, siempre tomando en cuenta que los factores como edad, antecedentes patológicos, causas relacionadas y medicamentos asociados tienen importante papel en la morbimortalidad de los pacientes.(7)

Es importante recalcar que no todos los pacientes que presentan sangrado digestivo alto se debe a una lesión de algún órgano de cavidad abdominal, siempre se debe realizar el diagnóstico diferencial adecuado ya que estructuras como la cavidad oral y nasal  pueden presentar sangrado y por lo tanto el paciente puede deglutir dicha sangre generando confusiones al momento de realizar el diagnóstico respectivo.(7)

METODOLOGIA

Con este artículo se busca la manera de aportar de una manera sencilla y útil el manejo adecuado de esta patología que al pasar de los años ha ido en aumento y muchas veces no se realiza un diagnóstico adecuado y temprano el cual podría cambiar el desenlace del paciente. Para realizar este artículo se consultaron 15 artículos en español e ingles, además se utilizaron bases de datos como Uptodate, Sicielo, BINASS, Mayo Clinic, Medline Plus, Librería Cochrane.

DESARROLLO

El sangrado digestivo alto (SDA) se define como la presencia de sangre en las estructuras que se encuentran proximal al ángulo de Treitz, siendo una causas más comunes de consulta en los servicios de emergencias. El mismo puede clasificarse en dos tipos: variceral o no variceral, siendo el no variceral el más común representando en un 80 al 90% de los casos recordando que la presencia de úlcera péptica es lo causa más común. Entre las causas no varicerales se pueden encontrar Síndrome de Mallory weiss y esofagitis.  A continuación se ampliará brevemente sobre el correcto manejo y diagnóstico de la presencia de úlcera péptica ya que representa una causa importante en esta patología. (7)

La úlcera péptica esta definida como una ulceración de la mucosa que penetra en la muscular de la mucosa en la cual el área afectada queda expuesta al ácido y la pepsina. (11)  tienen distintas localizaciones pueden encontrarse tanto en duodeno como en la curvatura menor del estómago. Su presentación puede variar dependiendo de su localización además pueden haber dos úlceras al mismo momento. La úlcera duodenal tiende a ser más pequeña que la gástrica midiendo aproximadamente 1 cm, y entre sus características suelen ser redondas, ovaladas, bien delimitadas, con presencia de eritema en la mucosa que la rodea. (11)

La diferenciación en su localización nos permite tener un manejo adecuado importante ya que se debe tener en cuenta que las úlceras duodenales casi siempre son benignas mientras que las úlceras gástricas tienen mas probabilidad de ser malignas.(11)

Las manifestaciones clínicas pueden variar desde pacientes que se presentan asintomáticos hasta pacientes que consultan por dolor abdominal en epigastrio, de tipo corrosivo, sensación de ardor, síntomas dispépticos y como mayor complicación sangrado digestivo alto. El dolor abdominal ocasionado por las úlceras duodenales suele iniciar después de transcurridas dos a cinco horas posteriores a la ingesta de alimentos, náuseas y distención abdominal también pueden estar presentes. (7,11,9)

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo asociados a la presencia de sangrado digestivo alto (SDA) podemos encontrar los siguientes:

  • Presencia de Helicobacter Pylori: Siendo este la causa del 90 al 95 % de las úlceras duodenales y del 70% de las úlceras gástricas (11,9) la presencia de esta bacteria en tracto digestivo va a ocasionar lesiones epiteliales y una respuesta inflamatoria importante.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINES):  El consumo de AINES es la segunda causa ya que la mayoría de la población tiene fácil acceso a este tipo de tratamientos, el consumo de estos medicamentos causa lesiones tanto en la mucosa duodenal como en la gástrica la cual puede concluir con la presencia de una hemorragia en la submucosa y presencia de distintas erosiones. (12,7)
  • Tabaco y consumo de alcohol: El uso de estas sustancias asociado al consumo de AINES y presencia de Helicobacter Pilory en un paciente puede agravar la condición ya que estas causan irritación sobre la mucosa por aumento de la cantidad de ácido que se produce. (2)

PRESENTACION CLINICA

El sangrado digestivo alto puede presentar distintos síntomas siendo los dos más comunes y por los cuales la mayoría de pacientes consultan la melena y hematemesis. (11)    Se le conoce como melena a la presencia de heces negras, se necesitan entre 100 y 200 ml en el tubo digestivo para provocar una melena. (14)

Por otro lado la hematemesis es la presencia de vómito de sangre roja rutilante que en la mayoría de las veces es significado de SDA.(14)  El vómito en broza de café es vómito color marrón oscuro que traduce una hemorragia digestiva alta de más tiempo de evolución y que se ha enlentecido por lo tanto la sangre se ha oxidado dando como resultado un color marrón oscuro. (14,7)

DIAGNOSTICO

El diagnóstico del SDA es clínico la mayoría de las veces una vez presentado los síntomas se debe sospechar la patología. (13)

El principal método diagnóstico para evaluar un sangrado digestivo alto se basa en realizar una endoscopia digestiva alta donde se puede determinar la causa del sangrado, observar la lesión, medir la severidad y detectar el tipo de sangrado.(16)

Existen múltiples escalas que ayudan a definir el diagnóstico del sangrado según el hallazgo en la endoscopia. En el contexto de úlcera péptica se puede utilizar la clasificación de Forrest.  Además se puede utilizar para tipificar el riesgo de resangrado a 30 días en lesiones ulceradas. (16)

Clasificación de Forrest. (ver anexo 1)

TRATAMIENTO

En cuanto a su tratamiento y manejo siempre es importante iniciar con una anamnesis y examen físico que nos permita tener una sospecha clínica precoz y estratificar el riesgo del paciente. (13)

El tratamiento de un sangrado digestivo alto se basa en dos pilares principales: manejo endoscópico y manejo farmacológico. Además la elección del tratamiento depende del estadío de la ulcera péptica y si es una patología aguda dependiendo de si el sangrado se encuentra activo o no activo y si hay algún coagulo adherido. (16)

El sangrado activo usualmente lleva a comprometer la vida del paciente, es por esto que, se debe elegir con prontitud medidas invasivas como la cirugía de urgencia.

Si al momento de la presentación clínica y el diagnóstico se observa un sangrado activo, esto se relaciona con mayor riesgo de mortalidad, estancia hospitalaria, riesgo de fallo en terapéutica endoscópica y  resangrado. (16)

Se puede evaluar al paciente con la Escala de Glasgow Blatchford, para estratifica el riesgo que tiene el paciente para sufrir complicaciones. Según la escala, si presenta mayor a 3 puntos, es de alto riesgo de presentarlas, mientras que menor a 2 puntos, se puede definir como bajo riesgo y mejor pronóstico. (17)

Escala de Glasgow Blatchford (ver anexo 2 )

Manejo farmacológico:

Se utiliza para evitar la progresión de la enfermedad y evitar complicaciones a futuro. Además, que mejora la calidad de vida y sintomatología del paciente.(17) Dentro de los medicamentos utilizados de forma más frecuente se utilizan:

  1. Antiácidos: utilizados para alivio de síntomas como dispepsia sin embargo no aporta ninguna mejoría en la lesión.
  2. Antagonistas de receptor h2: Se puede utilizar para tratar ulceras activas por 4 a 6 semanas. Algunos ejemplos incluyen la cimetidina y famotidina
  3. IBP oral e intravenosa: Es el gold estándar del tratamiento farmacológico. Algunos ejemplos son omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, entre otros.

Manejo quirúrgico

Se debe realizar endoscopia en las primeras 12 horas del ingreso del paciente y según el hallazgo y la estabilidad hemodinámica y condición del paciente se toma la decisión del manejo. (17)

Conclusiones

El Sangrado digestivo alto es una causa común de cuadros de dolor abdominal agudo, siendo en un 90% de origen no variceal por úlcera péptica. La úlcera péptica es una lesión en la mucosa del tracto digestivo que puede estar localizado a nivel de úlcera gástrica o úlcera péptica. Dentro de la sintomatología de esta patología varía según la presentación de la enfermedad, presentándose desde dispepsia, pirosis, epigastralgia, reflujo gastroesofágico hasta abdomen agudo asociado a melena o hematemesis. El diagnóstico usualmente se realiza de forma conjunta con clínica aunada a endoscopía. El manejo depende del estadío siendo el inhibidor de bomba de protón el pilar del tratamiento.

Ver anexo

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