Sangrado digestivo alto: diagnóstico, manejo y avances en tratamientos
Autora principal: Dra. Mónica Adriana Sánchez Rodríguez
Vol. XX; nº 08; 343
Upper gastrointestinal bleeding: diagnosis, management and advances in treatments
Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 4 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 343
Autores:
Dra. Mónica Adriana Sánchez Rodríguez
Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-9169-7481
Código Medico 14264
Dra. Whitney Murillo Soto
Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0000-4803-0397
Código Medico 14299
Dr. Tomás Adrián Aguilera Mata
Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0002-1182-012x
Código Medico 18568
Dra. Karla Patricia Montes Jiménez
Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0001-4414-8686
Código Medico 13812
Dra. Natalia María Montero Alvarado
Médico general, investigadora Independiente. San Jose, Costa Rica.
Orcid: 0009-0005-8376-988x
Código Medico 16741
Dra. Yarlene Brenes Carvajal
Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0003-7972-8570
Código Medico 15694
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave: Sangrado gastrointestinal superior, úlceras pépticas, hipertensión portal, manejo endoscópico, estabilización hemodinámica.
Key words: Upper gastrointestinal bleeding, peptic ulcers, portal hypertension, endoscopic management, hemodynamic stabilization.
Resumen:
El sangrado gastrointestinal superior es una emergencia médica caracterizada por hemorragias en el tracto digestivo superior, con alta morbilidad y mortalidad, especialmente en adultos mayores. Se clasifica en dos categorías principales: variceal, asociado a hipertensión portal, y no variceal, que incluye causas como úlceras pépticas, desgarros de Mallory-Weiss y erosiones gástricas. El diagnóstico oportuno, basado en la historia clínica, el examen físico, la endoscopia y pruebas de laboratorio, es fundamental para determinar la causa del sangrado y guiar el tratamiento.
Las intervenciones iniciales incluyen la estabilización hemodinámica mediante reposición de líquidos y transfusiones, así como manejo farmacológico con inhibidores de la bomba de protones para sangrado no variceal y vasoconstrictores como la octreotida para sangrado variceal. En los casos de varices esofágicas, se utilizan antibióticos profilácticos y ligaduras endoscópicas para controlar el sangrado.
Los avances en técnicas endoscópicas han mejorado significativamente el manejo del sangrado gastrointestinal superior. Herramientas como clips hemostáticos, polvos y geles hemostáticos, así como la endoscopia híbrida, permiten intervenciones más precisas y efectivas. En casos refractarios, se consideran opciones quirúrgicas o angiográficas.
El pronóstico y seguimiento a largo plazo dependen de la causa subyacente. La terapia supresora de ácido y el manejo de la hipertensión portal, junto con el monitoreo de pacientes en riesgo, son esenciales para prevenir recurrencias. Estos enfoques integrales han reducido la mortalidad y mejorado los resultados clínicos en pacientes con sangrado gastrointestinal superior.
Abstract:
Upper gastrointestinal bleeding is a medical emergency characterized by hemorrhage in the upper digestive tract, with high morbidity and mortality, particularly in older adults. It is classified into two main categories: variceal, associated with portal hypertension, and non-variceal, including causes such as peptic ulcers, Mallory-Weiss tears, and gastric erosions. Timely diagnosis, based on medical history, physical examination, endoscopy, and laboratory tests, is essential to determine the source of bleeding and guide treatment.
Initial interventions include hemodynamic stabilization through fluid resuscitation and transfusions, along with pharmacological management using proton pump inhibitors for non-variceal bleeding and vasoconstrictors such as octreotide for variceal bleeding. In cases of esophageal varices, prophylactic antibiotics and endoscopic band ligation are employed to control bleeding.
Advances in endoscopic techniques have significantly improved the management of upper gastrointestinal bleeding. Tools such as hemostatic clips, powders, gels, and hybrid endoscopy allow for more precise and effective interventions. In refractory cases, surgical or angiographic options are considered.
The prognosis and long-term follow-up depend on the underlying cause. Acid-suppressive therapy and management of portal hypertension, along with monitoring at-risk patients, are essential to prevent recurrences. These comprehensive approaches have reduced mortality and improved clinical outcomes in patients with upper gastrointestinal bleeding.
Introducción:
El sangrado gastrointestinal superior (SGS) es una condición crítica caracterizada por el sangrado del tracto digestivo por encima del ligamento de Treitz, que incluye órganos como el esófago, el estómago y el duodeno. Este tipo de sangrado se clasifica en dos categorías principales: sangrado variceal y no variceal. Mientras que el sangrado variceal está asociado con hipertensión portal, el sangrado no variceal es más común y a menudo se vincula con úlceras pépticas, desgarros de Mallory-Weiss y anomalías vasculares (1; 2; 3). El SGS es una emergencia médica prevalente, con una mayor incidencia en adultos mayores, especialmente en hombres (3). Dada su potencialidad de causar morbilidad y mortalidad significativa, el diagnóstico temprano y la gestión efectiva del SGS son fundamentales para mejorar los resultados de los pacientes (1; 4).
El SGS se define como el sangrado originado en el tracto gastrointestinal superior, que incluye el esófago, el estómago y el duodeno, por encima del ligamento de Treitz (1). Dependiendo de su causa subyacente, el SGS se clasifica en sangrado variceal y no variceal. El sangrado variceal es causado principalmente por la hipertensión portal, lo que provoca la ruptura de varices esofágicas o gástricas. Por otro lado, el sangrado no variceal, que es más prevalente, suele ser causado por úlceras pépticas, erosiones, desgarros de Mallory-Weiss y malformaciones vasculares (2).
El SGS es una condición clínica común y urgente, especialmente en adultos mayores. Los estudios indican que los hombres tienen un mayor riesgo, lo que contribuye a una importante disparidad de género en su prevalencia (3). El sangrado variceal, principalmente causado por cirrosis e hipertensión portal, representa aproximadamente dos tercios de los casos de SGS, lo que resalta la importancia de reconocer esta forma de sangrado como una de las principales causas de la incidencia general del SGS (3).
La estratificación temprana del riesgo y el diagnóstico oportuno juegan un papel clave en la gestión efectiva del SGS. Estas medidas son esenciales para reducir las tasas de mortalidad y asegurar que los pacientes reciban el nivel adecuado de atención (4). El estándar de oro para diagnosticar el SGS es la endoscopia, que permite visualizar directamente el sitio de sangrado e identificar las causas subyacentes. Sin embargo, la endoscopia no siempre está disponible en todos los entornos de atención sanitaria, lo que limita su uso en situaciones de emergencia (2).
Recientemente, los avances en las técnicas endoscópicas han mejorado significativamente el manejo del SGS. Nuevas herramientas e intervenciones, como los polvos hemostáticos y los clips sobre el endoscopio, han surgido como alternativas prometedoras para controlar el sangrado en pacientes no respondientes a los métodos hemostáticos tradicionales de la endoscopia (4).
El objetivo de este artículo de revisión es proporcionar una visión integral sobre el sangrado gastrointestinal superior, abordando sus causas, diagnóstico, manejo y los avances más recientes en los tratamientos. Se busca examinar las diferencias entre el sangrado variceal y no variceal, identificar los métodos de diagnóstico más efectivos, y explorar las técnicas endoscópicas emergentes que han mejorado el tratamiento de esta condición. Además, se pretende resaltar la importancia del diagnóstico temprano y la estratificación del riesgo, así como la implementación de estrategias terapéuticas innovadoras para reducir la mortalidad y mejorar los resultados clínicos de los pacientes con SGS.
Metodología:
Este artículo se realizó mediante una revisión exhaustiva de la literatura científica publicada entre 2020 y 2025 sobre el manejo del SGS. La búsqueda se llevó a cabo en bases de datos como PubMed, ScienceDirect y Google Scholar, seleccionando artículos en inglés y español que incluyeran investigaciones originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Los estudios fueron evaluados en función de su relevancia y calidad, lo que permitió realizar un análisis integral de los avances en diagnóstico, manejo y tratamiento del SGS, incluyendo las diferencias entre el sangrado variceal y no variceal. Para la búsqueda, se emplearon términos clave como: Sangrado gastrointestinal superior, úlceras pépticas, hipertensión portal, manejo endoscópico, estabilización hemodinámica.
Etiología del SGS:
El SGS es una condición grave cuya causa más común es la úlcera péptica, la cual representa una proporción significativa de los casos. Esta enfermedad se caracteriza por la formación de úlceras en el revestimiento del estómago o en la primera parte del intestino delgado (5).
Otro factor importante en el SGS es el sangrado variceal, que a menudo está relacionado con enfermedades hepáticas crónicas, especialmente en pacientes con hipertensión portal. Este tipo de sangrado se caracteriza por la dilatación de las venas en el esófago, las cuales pueden romperse y causar hemorragias graves. Las varices esofágicas son una de las principales causas de SGS en pacientes con antecedentes de cirrosis hepática o enfermedades hepáticas crónicas (3;6)
Además de las úlceras y las varices, las erosiones gástricas y duodenales también son causas relevantes de SGS, aunque menos frecuentes. Estas erosiones suelen estar asociadas con el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que pueden dañar la mucosa gástrica y facilitar el sangrado (3). El síndrome de Mallory-Weiss es otra causa significativa de sangrado, caracterizado por desgarros en la membrana mucosa en la unión del estómago y el esófago, que generalmente ocurren tras episodios de vómitos intensos (3).
Los tumores y neoplasias en el tracto gastrointestinal superior también pueden ser responsables del SGS, aunque son menos comunes en comparación con las otras causas mencionadas. El cáncer gástrico o esofágico puede provocar sangrados intermitentes o crónicos, lo que puede dificultar su diagnóstico temprano (7).
Diversos factores predisponentes pueden aumentar el riesgo de desarrollar SGS. El uso de AINEs y anticoagulantes es un factor importante en la aparición de úlceras pépticas y erosiones gástricas, ya que estos medicamentos pueden alterar la integridad de la mucosa gástrica y aumentar la vulnerabilidad al sangrado (7). El consumo excesivo de alcohol es otro factor de riesgo destacado, especialmente en lo que respecta al desarrollo de varices esofágicas y al síndrome de Mallory-Weiss, debido a los efectos irritantes del alcohol sobre la mucosa gastrointestinal. Finalmente, las enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis, son responsables de una alta prevalencia de sangrados variceales debido a la hipertensión portal, un factor crítico en la patogénesis de este tipo de hemorragias (6; 7).
Diagnóstico:
La historia médica y el examen físico son esenciales para el diagnóstico inicial del SGS. Entre los síntomas comunes que pueden presentarse en los pacientes con SGS se encuentran la hematemesis, la melena y los signos de inestabilidad hemodinámica, como la taquicardia y la hipotensión (8). Estos síntomas suelen indicar una pérdida significativa de sangre y pueden estar asociados con un riesgo elevado de complicaciones. Durante el examen físico, se puede observar la presencia de signos de enfermedades hepáticas crónicas o hipertensión portal, condiciones que aumentan el riesgo de sangrado variceal (3).
La evaluación de la severidad del sangrado es crucial para determinar el curso del tratamiento. El monitoreo de los signos vitales y la estabilidad hemodinámica son fundamentales para valorar la gravedad del episodio de sangrado (8). En pacientes inestables, puede ser necesario realizar una resucitación inmediata para estabilizar al paciente antes de proceder con la identificación de la causa del sangrado (8).
Las herramientas diagnósticas desempeñan un papel fundamental en la identificación de la fuente del sangrado y la guía del tratamiento. La endoscopia digestiva alta es el método primario para localizar el origen del sangrado, ya sea por úlceras o varices (3; 9). Este procedimiento permite una visualización directa y, en muchos casos, la posibilidad de intervenir terapéuticamente, como la aplicación de técnicas hemostáticas o la ligadura de varices (9). Sin embargo, en algunos casos, cuando la endoscopia no ofrece resultados concluyentes, otras modalidades como la ecografía y la tomografía computarizada (TC) son útiles para evaluar la hemorragia (10). En particular, la TC con enterografía es especialmente útil para identificar sangrados ocultos, lo que puede ser fundamental en casos donde el sangrado es intermitente o no visible durante la endoscopia (10).
Los análisis de laboratorio también son herramientas valiosas en la evaluación de la severidad del sangrado. Los niveles de hemoglobina y hematocrito son esenciales para determinar la extensión de la pérdida sanguínea, proporcionando información crucial sobre la necesidad de transfusión y otros tratamientos (8). Además, las pruebas de función hepática son particularmente importantes en pacientes con sospecha de sangrado variceal, ya que pueden indicar la presencia de enfermedades hepáticas crónicas que contribuyen al sangrado (3).
El uso de marcadores de sangrado específicos puede ayudar a identificar la fuente y la gravedad del sangrado, aunque estos marcadores no siempre se detallan de manera exhaustiva en todos los contextos clínicos. Estos pueden incluir la medición de productos de degradación de la hemoglobina o marcadores de coagulación, que pueden ofrecer información adicional sobre el estado del paciente y la naturaleza del sangrado (3; 8)
Para la clasificación y evaluación del riesgo en pacientes con SGS, se utilizan sistemas de puntuación que permiten predecir la necesidad de intervención médica y la probabilidad de complicaciones. El sistema de puntuación de Glasgow-Blatchford es útil para predecir la necesidad de intervención médica, basándose en parámetros clínicos y de laboratorio (8). Este sistema ayuda a clasificar a los pacientes en función de la gravedad de su condición y la urgencia de tratamiento. Además, el sistema de puntuación de Rockall evalúa el riesgo de recidiva del sangrado y la mortalidad, incorporando hallazgos clínicos y endoscópicos (8).
Manejo inicial del SGS:
La resucitación y estabilización hemodinámica son fundamentales para el manejo de los pacientes con SGS. La reposición de líquidos intravenosa es crucial, utilizando soluciones cristaloides y productos sanguíneos según sea necesario para corregir el déficit de volumen y mantener la perfusión adecuada de los órganos (11). En situaciones de inestabilidad hemodinámica, se recomienda un umbral restrictivo de transfusión de sangre, con un objetivo de hemoglobina entre 70 y 80 g/L, para manejar eficazmente la inestabilidad hemodinámica sin sobrecargar al paciente (12). Es esencial un monitoreo continuo de los signos vitales para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento y guiar futuras intervenciones (13).
El manejo farmacológico también juega un papel crítico en la estabilización de los pacientes con SGS. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son la piedra angular del tratamiento para el sangrado no variceal del tracto gastrointestinal superior. Estos fármacos se administran por vía intravenosa para reducir la secreción ácida y estabilizar los coágulos, lo que ayuda a controlar el sangrado y prevenir complicaciones adicionales (13; 14). En los casos de sangrado variceal, los vasoconstrictores como la octreotida se utilizan para reducir la presión portal y controlar el sangrado, siendo una intervención esencial en este tipo de hemorragias (11). Además, en los pacientes con varices esofágicas, el uso profiláctico de antibióticos de amplio espectro es recomendado para prevenir infecciones y mejorar los resultados clínicos (12; 14).
En cuanto a las estrategias para el control del sangrado, las intervenciones endoscópicas son fundamentales para lograr la hemostasia. Se emplean técnicas endoscópicas como la inyección de epinefrina, técnicas térmicas y mecánicas para detener el sangrado. La inyección de epinefrina se combina a menudo con otros métodos para aumentar su efectividad y reducir el riesgo de rebleeding (13; 14). En los casos de sangrado debido a varices esofágicas, la ligadura con bandas es el método preferido para controlar el sangrado, ya que reduce el riesgo de recurrencia de la hemorragia (12). Además, el uso de la coagulación con argón (APC) y clips hemostáticos son técnicas adicionales que se emplean para controlar el sangrado, particularmente en casos no variceales, proporcionando un enfoque integral en el manejo de estas emergencias gastrointestinales (13).
Avances en tratamientos de SGS:
Las terapias endoscópicas innovadoras han revolucionado el manejo del SGS, mejorando la precisión y efectividad de las intervenciones. Una de las técnicas más avanzadas es la endoscopia híbrida, que combina las técnicas tradicionales de endoscopia con capacidades avanzadas de imagen y terapia. Este enfoque permite una intervención más precisa y efectiva, mejorando los resultados en el control del sangrado (15).
En cuanto a los avances en el uso de clips hemostáticos y la coagulación, los clips sobre el alcance (OTSC) se han consolidado como una de las principales innovaciones. Estos clips proporcionan una hemostasia efectiva en casos de sangrado grave, como el de grandes vasos sanguíneos, donde los métodos tradicionales de control del sangrado no son suficientes (16). Además, los polvos y geles hemostáticos han demostrado ser medidas efectivas para el control temporal del sangrado. Estos productos permiten lograr una hemostasia parcial, lo que facilita las intervenciones definitivas posteriores, ofreciendo una solución inmediata mientras se prepara una intervención más completa (16).
Por otro lado, las nuevas modalidades farmacológicas están desempeñando un papel fundamental en el manejo del SGS. Aunque no se abordan específicamente en los contextos proporcionados, las terapias biológicas como los agentes anti-TNF están siendo investigadas por su potencial para manejar el sangrado relacionado con la inflamación. Sin embargo, se requiere más investigación para comprender su eficacia en este ámbito. Asimismo, los inhibidores de la proteasa y los moduladores de la coagulación, como los inhibidores de la bomba de protones y los medicamentos vasoactivos, son esenciales en el tratamiento tanto del sangrado variceal como no variceal. Estos fármacos contribuyen a reducir las tasas de rebleeding y mejoran la visibilidad durante las intervenciones endoscópicas, lo que permite una evaluación más clara de la zona afectada y facilita el tratamiento eficaz (14).
En situaciones de sangrado refractario, es decir, cuando las intervenciones endoscópicas y farmacológicas no son suficientes, se considera la cirugía. Los procedimientos quirúrgicos, como la gastrectomía parcial o total, están reservados para casos graves, a menudo asociados con úlceras pépticas o malignidades, que no pueden resolverse con tratamientos conservadores (12). Además, en los casos de sangrado relacionado con cirrosis, el trasplante hepático se considera un tratamiento definitivo. Esta intervención no solo aborda la hipertensión portal subyacente, sino también la disfunción hepática que contribuye al sangrado (17).
En cuanto a los avances en el uso de dispositivos, las técnicas endovasculares están ganando relevancia, especialmente en los casos donde el acceso endoscópico es limitado o no exitoso. Las intervenciones angiográficas, que incluyen el uso de dispositivos hemostáticos endovasculares, son cada vez más utilizadas para controlar el sangrado en situaciones complejas, cuando otros métodos no han logrado detener la hemorragia (16).
Pronóstico y seguimiento a largo plazo:
Los factores pronósticos en el SGS desempeñan un papel crucial en la determinación de los resultados clínicos y en la orientación de las intervenciones terapéuticas. La gravedad y la fuente del sangrado son elementos clave en el pronóstico. Por ejemplo, el sangrado variceal, que con frecuencia se asocia a hipertensión portal, suele presentar un peor pronóstico en comparación con el sangrado no variceal, como el causado por úlceras pépticas (14; 18). En este contexto, la evaluación temprana del riesgo mediante herramientas de puntuación pre-endoscópica permite identificar a los pacientes de alto riesgo y determinar la urgencia y el tipo de intervención necesarios (14).
Las complicaciones y el manejo posterior al episodio de sangrado son aspectos esenciales para reducir la morbilidad y mejorar la supervivencia. Las intervenciones endoscópicas representan la primera línea de tratamiento en muchos casos. La ligadura con banda endoscópica es particularmente efectiva para el control de varices esofágicas, mientras que las inyecciones de trombina o adhesivos tisulares se utilizan para el manejo de varices gástricas (14). En el caso del sangrado no variceal, los IBP desempeñan un papel fundamental, mientras que los medicamentos vasoconstrictores son el tratamiento de elección para el sangrado variceal (Séguier, 2022). En situaciones donde las intervenciones endoscópicas no logran controlar el sangrado, pueden ser necesarias opciones quirúrgicas o embolizaciones radiológicas, que representan soluciones definitivas en casos críticos (14).
La prevención de la recurrencia del sangrado requiere un enfoque integral que aborde tanto los factores de riesgo subyacentes como las estrategias de tratamiento a largo plazo. En el caso del sangrado variceal, el tamaño de las varices esofágicas constituye un factor de riesgo significativo para el sangrado. Las varices grandes requieren monitoreo regular e intervenciones específicas para reducir el riesgo de ruptura (19; 20). Además, el manejo adecuado de las condiciones subyacentes, como la cirrosis hepática, es fundamental para prevenir la formación y ruptura de varices (20).
Las estrategias de tratamiento a largo plazo se centran en la supresión ácida y en la reducción de la presión portal. La terapia con IBP a dosis altas sigue siendo un pilar en la prevención de la recurrencia del sangrado no variceal, estabilizando el entorno gástrico y promoviendo la cicatrización de las lesiones (14). Por otro lado, los beta-bloqueadores son una herramienta eficaz en el manejo de la hipertensión portal, reduciendo significativamente el riesgo de sangrado variceal recurrente (18).
Conclusiones:
El SGS es una condición médica crítica que requiere una intervención inmediata. La estratificación temprana del riesgo y el diagnóstico oportuno mediante herramientas como la endoscopia digestiva alta son esenciales para identificar la causa del sangrado y establecer un tratamiento adecuado. Estas medidas mejoran significativamente los resultados clínicos y reducen la mortalidad asociada.
Los avances en las intervenciones endoscópicas, como el uso de clips hemostáticos y polvos hemostáticos, han revolucionado el manejo del SGS, especialmente en casos refractarios. Además, los inhibidores de la bomba de protones y los agentes vasoactivos, como la octreotida, desempeñan un papel crucial en el control del sangrado no variceal y variceal, respectivamente, demostrando su eficacia en la reducción de la recurrencia del sangrado.
La prevención de la recurrencia del SGS requiere un manejo integral que aborde tanto las causas subyacentes como los factores de riesgo. Esto incluye el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones para úlceras y beta-bloqueadores para controlar la hipertensión portal. Asimismo, la monitorización regular de los pacientes con varices esofágicas y el tratamiento de enfermedades hepáticas subyacentes son estrategias clave para mejorar el pronóstico y reducir complicaciones futuras.
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