Sangrado uterino anómalo durante la edad fértil

Sangrado uterino anómalo durante la edad fértil

Autora principal: Noelia Lázaro Fracassa

Vol. XIX; nº 6; 156

Abnormal uterine bleeding in the reproductive years

Fecha de recepción: 11/02/2024

Fecha de aceptación: 18/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 156

Autores:

Noelia Lázaro Fracassa (1), Sara Urdániz Borque (2), Cynthia Pérez Rivarés (3), Ana Belén Julián Gomara (4), María Soto Palacín (4), Rosana Urdániz Borque (5).

(1) Departamento Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España, (2) Centro de Atención a la Discapacidad, Huesca, España, (3) Hospital General, Valencia, España, (4) Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España, (5) Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España.

RESUMEN

El sangrado uterino anómalo (SUA) es uno de los principales motivos de consulta ginecológicos dado el alto impacto en la calidad de vida de las pacientes. Se define como cualquier alteración de la frecuencia, duración o cantidad de sangrado menstrual, así como el sangrado intermenstrual. Para clasificar sus posibles causas en mujeres en edad reproductiva no embarazadas, se utiliza el sistema propuesto por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) conocido PALM-COEIN. Este divide la etiología en estructural y no estructural, de forma que facilita el manejo adecuado de las distintas entidades causantes.

Palabras clave: trastornos menstruales, PALM-COEIN, sangrado uterino anómalo.

ABSTRACT

Abnormal uterine bleeding (AUB) is one of the main reasons for gynecological consultation given the high impact on the quality of life of patients. It is defined as any alteration in the frequency, duration or volume of menstrual bleeding, as well as intermenstrual bleeding. For classification of causes of AUB in non-pregnant women in the reproductive years, the system proposed by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) known as PALM-COEIN is used. It divides the etiology into structural and non-structural, which facilitates the proper management of the different etiological entities.

Keywords: menstrual disorders, PALM-COEIN, abnormal uterine bleeding.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

El sangrado uterino anómalo (SUA) según la definición de la FIGO, es el término utilizado para denominar toda alteración de la frecuencia, duración o cantidad de sangrado menstrual, así como el sangrado intermenstrual. Es uno de los principales motivos de derivación a la consulta de ginecología, razón por la que es importante tener el conocimiento sobre la valoración y el manejo óptimo de esta patología. Tiene una prevalencia global que varía entre el 3 y el 30% de las pacientes en edad reproductiva, siendo mayor su incidencia durante la menarquia y la perimenopausia.

Puede ser agudo o crónico. Se define como sangrado uterino anómalo agudo, aquel de cantidad suficiente para requerir un tratamiento inmediato con el objetivo de disminuir la pérdida sanguínea, y sangrado uterino crónico a la presencia de sangrado anómalo de forma mayoritaria durante los últimos 6 meses.

DEFINICIONES

Se considera que el ciclo menstrual es normal cuando presenta una duración de 3 a 8 días, con un volumen de sangre normal de entre 5 a 80 mililitros (mL) y una frecuencia menstrual normal a aquellos ciclos que ocurren con intervalos de sangrado de 24 a 38 días.

• Sangrado menstrual abundante (SMA): aquel cuyo volumen de sangrado superior a 80 mL o durante un periodo de tiempo superior a 7 días. Puede relacionarse con leiomiomas, adenomiosis, trastornos de coagulación, hiperplasia o carcinoma endometrial. Su diagnóstico y tratamiento suele ser ambulatorio, pero en ciertos casos como hemorragias severas, si existe anemia con valores de hemoglobina inferiores a 9gr/dl o ante inestabilidad hemodinámica, la paciente puede precisar ingreso hospitalario.
• Sangrado intermenstrual (SIM): aquel que se presenta entre ciclos menstruales regularmente definidos. Puede relacionarse con la presencia de pólipos endometriales, anticonceptivos orales (ACOS), hiperplasia o carcinoma endometrial, endometritis,, o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
• Sangrado uterino irregular (SUI): aquel que se asocia con disfunción ovulatoria y que alterna fases de 2 meses o más de amenorrea, con otras de manchado o sangrado menstrual abundante. Puede relacionarse con obesidad, síndrome de ovario poliquístico (SO), hipertiroidismo o hiperprolactinemia.
• Amenorrea: ausencia de sangrado durante al menos 3 ciclos de duración normal. Puede ser primaria o secundaria. La segunda puede relacionarse con el uso de anticonceptivos hormonales, síndrome de Asherman o durante la transición menopaúsica.

Durante mucho tiempo se utilizaron términos como sangrado disfuncional, menorragia, hipermenorrea, polimenorrea, generando una gran confusión. Por este motivo, en 2011, el Comité de Trastornos Menstruales de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) propuso un sistema que permite de forma consensuada entre profesionales clasificar las causas del SUA en mujeres en edad reproductiva no embarazadas, conocido con el acrónimo PALM-COEIN.

El grupo PALM engloba los términos pólipo endometrial, adenomiosis, leiomioma y malignidad, y se tratan de entidades cuyo diagnóstico se alcanza mediante técnicas de imagen y estudios histológicos. La causa más frecuente son los pólipos endometriales (16.2%); seguido por los miomas (12%) y la adenomiosis (4.9%). Al grupo COEIN pertenecen las coagulopatías, la disfunción ovulatoria, causas endometriales, iatrogénicas y aquellas causas no clasificadas de otra manera. A diferencia del grupo anterior, estas causas precisan estudios hormonales y en ocasiones ser diagnósticos de exclusión. De ellas, la más frecuente son las disfunciones ovulatorias (57.7%)

El sangrado uterino anómalo también puede clasificarse según su etiología en orgánica o estructural, sistémica, y funcional u hormonal.

• Metrorragia de etiología orgánica o estructural: puede cursar con menstruación abundante o hipermenorrea, o con sangrados intermenstruales.
  • Leiomiomas uterinos submucosos: también conocidos como fibromas o miomas uterinos, se trata de tumoraciones de carácter benigno del músculo liso del miometrio. Hasta el 50% pueden ser asintomáticos, pero cuando poseen componente submucoso intracavitario pueden cursar con sangrado uterino anómalo. Según la localización que tienen en el útero, los leiomiomas uterinos se pueden clasificar según el sistema FIGO en submucosos (tipo 0,1 y 2), intramurales (tipo 3, 4 y 5), subserosos (tipo 6 y 7) y cervicales (tipo 8). Existen diversos factores de riesgo como la raza negra, la nuliparidad, la menarquia temprana, la exposición temprana a anticonceptivos orales, la obesidad, la insuficiencia vitamina D, alcohol o la hipertensión arterial grave.
  • Pólipos endometriales o endocervicales: se definen como un sobrecrecimiento intrauterino endometrial localizado, cuyos componentes son glándulas, estroma y vasos sanguíneos. Pueden ser asintomáticos o cursar con un patrón de sangrado anómalo, siendo el cuadro clínico más frecuente el sangrado intermenstrual. Su frecuencia es mayor en pacientes entre 40 y 50 años y entre sus factores de riesgo destaca la obesidad y la terapia estrogénica o con tamoxifeno. La gran mayoría de los pólipos endometriales son benignos, siendo únicamente un 1.8% de los mismos los que pueden sufrir alteraciones malignas.
  • Adenomiosis: se define como un trastorno en el que las glándulas endometriales y el estroma ocupan el miometrio uterino, que resulta en un útero aumentado de tamaño de forma globular. Puede darse de forma difusa o localizada en forma de adenomiomas. Es más frecuente en pacientes multíparas. Suele cursar con hipermenorrea, polimenorrea y dismenorrea.
  • Itsmocele: se trata de un defecto de la pared uterina en el lugar de la histerotomía realizada durante la cesárea. Este espacio retiene sangre menstrual y posteriormente es expulsado de forma intermitente, por lo que cursa con spotting intermenstrual.
  • Malformaciones arterio-venosas uterinas: suelen ser congénitas y cursan con una hemorragia uterina repentina en pacientes sin necesidad de que existan antecedentes de intervención quirúrgica.
  • Tumores malignos: neoplasias de endometrio y cuello uterino.

• Metrorragia de etiología sistémica: diversas patologías sistémicas o el consumo de algunos fármacos pueden dar lugar a una alteración en el metabolismo de los estrógenos o alteraciones de los factores de coagulación.
  • Endocrinopatías: alteraciones de la prolactina, alteraciones en la regulación GnRh, hipo e hipertiroidismo, enfermedad de Cushing.
  • Hematológicas: coagulopatías (enfermedad de Von Willebrand, déficit factor XI, síndrome de Bernar-Soulier, púrpura trombocitopénica inmune) o discrasias sanguíneas (leucemia, anemia aplásica). Debe sospecharse una causa hematológica si la paciente presenta antecedentes heredofamiliares de coagulopatías o si relata sangrado abundante desde la menarquia o tendencia a equimosis o epistaxis.
  • Hepáticas: alteraciones del metabolismo de los estrógenos que cursan con aumento de estrógenos libres y disminución de factores de coagulación.
  • Renales: conllevan alteraciones en la excreción renal de estrógenos y progestágenos.
  • Fármacos: debido a dispositivos o medicamentos que pueden alteranar el ciclo menstrual normal como por ejemplo el uso de anticonceptivos (orales, vaginales, transdérmicos), dispositivo intrauterino (DIU), implante subdérmico levonorgestrel. Terapia hormonal sustitutiva (THS). Tamoxifeno. Anticoagulantes, anticonvulsivantes como el ácido valproico, citostáticos, antipsicóticos, corticosteroides.

• Metrorragia de origen funcional y hormonal:
  • Anovulación/oligoovulación: la acción de los estrógenos sin oposición de progesterona da lugar a la proliferación continua del endometrio, superando su propia vascularización, lo que da lugar a una necrosis parcial con desprendimiento no uniforme del mismo. Esto cursa con sangrado irregular, abundante y prolongado. Algunas de sus causas pueden ser el síndrome de ovario poliquístico; la hiperplasia suprarrenal congénita; enfermedad hipofisaria primaria; tumores productores de andrógenos, disfunción hipotalámica por cambios notorios de peso corporal, la realización de ejercicio intenso, estrés; o  secundario a quimioterapia.
    • Síndrome de ovario poliquístico: se trata de una de las endocrinopatías más comunes, es una enfermedad compleja y heterogénea en la que coexisten alteraciones ginecológicas y metabólicos. Cursa con oligomenorrea e hiperandrogenismo funcional ovárico asociado a factores de riesgo cardiovascular. La reducción de progesterona por la anovulación conlleva menorragias intermitentes y frecuentes, así como mayor riesgo de cáncer de endometrio por la estimulación crónica del mismo. Si no existe deseo de embarazo, su principal tratamiento son los anticonceptivos hormonales combinados para la protección endometrial ya que evitan su proliferación.
    • Postmenarquia y transición a la menopausia: la anovulación es común en ambos extremos de las etapas hormonales de una mujer, cuando comienza y cunado disminuye la función ovárica. Tras la menarquia, el eje hipotálamo-hipofisis-ovárico es inmaduro, por lo que es normal no alcanzar ciclos ovulatorios regulares. Durante la transición a la menopausia, existen periodos intermitentes de ciclos anovulatorios por fluctuaciones en la función de dicho eje. En ambos casos, puede cursar con amenorrea alterada con episodios impredecibles de metrorragia.
  • Spotting intermenstrual periovulatorio: se debe a una disminución rápida del estradiol después del aumento de la hormona luteinizante (LH) y los bajos niveles de progesterona en la mitad del ciclo.
  • Hemorragia uterina disfuncional: se trata de un sangrado excesivo de origen uterino sin enfermedad pélvica demostrable, complicación de embarazo o enfermedad sistémica. Se trata de un diagnóstico de exclusión.
  • Tumores ováricos productores de hormonas.

Una vez descartadas las causas orgánicas, la mayor parte de los sangrados menstruales abundantes pertenecen al grupo de alteraciones disovulatorias, donde una alteración en la integridad del eje gonadal con estímulos estrogénicos continuos no compensados con la adecuada oposición de la progesterona provoca una alteración endometrial que hacen a este tejido susceptible de descamarse y presentar hemorragia. Por lo tanto, se podría decir que la alteración funcional se sigue de una alteración estructural a nivel de endometrio.

DIAGNÓSTICO

Ante una paciente que consulta por sangrado uterino anómalo, se deben tener en cuenta tres aspectos indispensables: establecer el patrón de sangrado (frecuencia, cantidad y duración), valorar la gravedad del sangrado y la estabilidad hemodinámica, e identificar la causa que lo produce.

Por tanto, es de gran importancia realizar una historia clínica detallada que recoja antecedentes familiares hereditarios como coagulopatías, antecedentes personales patológicos y antecedentes gineco-obstétricos recogiendo sus antecedentes reproductivos, menstruales, quirúrgicos, el uso de terapia hormonal y otros factores de riesgo que puedan orientar la posible etiología del SUA.

Se debe recoger la fecha de última regla, el momento en el que inicio el sangrado uterino anómalo y si es de larga evolución estudiar si se acompaña de síndrome anémico, así como las revisiones ginecológicas habituales realizadas y sus resultados.

Se debe realizar un examen físico que en primer lugar valore la estabilidad hemodinámica de la paciente, seguido de una exploración ginecológica completa (vulva, vagina y cuello uterino), sin olvidar la exploración de la uretra y el ano. También se deben buscar signos de hiperandrogenismo o la presencia de equimosis.

Como pruebas complementarias, es importante durante la evaluación inicial solicitar un test de embarazo en toda mujer en edad reproductiva con sangrado anómalo. También deberemos incluir un hemograma completo y estudio del hierro, así como un estudio de la hemostasia.

Con respecto a las técnicas de imagen, la primera herramienta diagnóstica es la ecografía transvaginal, ya que se trata de una técnica no invasiva y muy accesible en las consultas de ginecología, que permite la visualización de las causas estructurales mencionadas anteriormente. En caso de que exista duda con respecto al diagnóstico o en caso de que no se visualicen alteraciones estructurales ecográficamente, se pueden realizar estudios más invasivos como la histeroscopia o la toma de biopsias endometriales para el posterior estudio histológico.

MANEJO Y TRATAMIENTO

El objetivo principal del manejo del sangrado uterino anómalo se basa en conseguir detener el sangrado para poder asegurar posteriormente la estabilidad hemodinámica de la paciente, establecer un patrón normal del ciclo menstrual, la corrección de la anemia y prevenir la recurrencia del sangrado.

Si se trata de un SUA agudo que haya resultado en una situación hemodinámica comprometida debido a una pérdida sanguínea excesiva, se va a requerir un tratamiento inmediato con el objetivo de disminuir el sangrado y estabilizar a la paciente. En cambio, si se trata de un SUA crónico donde la paciente está hemodinámicamente estable, se puede realizar un tratamiento ambulatorio si el sangrado interfiere en sus actividades diarias y en su calidad de vida o ante consecuencias como pueden ser la anemia.

El tratamiento médico del SUA crónico siempre que sea posible debe ser etiológico y realizarse de forma ambulatoria. Puede llevarse a cabo con tratamiento hormonal o no hormonal. Se deberá tener en cuenta a la hora de decidir cuál es el más indicado ciertos aspectos como los deseos genésicos de la paciente, factores de riesgo o la propia opinión de la paciente. Se le debe informar de las ventajas y desventajas de cada tratamiento y sus posibles efectos secundarios.

TRATAMIENTO NO HORMONAL

Los tratamientos no hormonales tienen menos efectos secundarios que la terapia hormonal. Se pueden dar de forma intermitente, solo cuando se produce el sangrado. Suelen ser de elección en aquellas pacientes con deseos genésicos, aquellas que quieren evitar terapia hormonal o que tienen un sangrado abundante regular que mantienen la ovulación. Se debe tener en cuenta que ninguno de ellos posee acción anticonceptiva.

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): el más eficaz es el ácido mefenámico, seguido del ibuprofeno y del naproxeno, durante en los que el sangrado es de mayor cantidad. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa, que resulta en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y el aumento de tromboxano A2, disminuyendo gracias a la vasoconstricción la cantidad de pérdida sanguínea hasta un 30%. Entre sus ventajas se encuentras menores efectos adversos, no aumentan el riesgo de trombosis, no es necesario tomarlos diariamente y tienen un menor coste económico.
• Antifibrinolíticos: el más eficaz es el ácido tranexámico, 3 gramos al día durante un máximo de 5 días. Se trata de un inhibidor del activador de plasminógeno, que reduce la pérdida de sangre menstrual hasta un 60%.
• Hierro oral: tomado en ayunas y/o con cítricos para mejorar su absorción en caso de anemia ferropénica.

TRATAMIENTO HORMONAL

Los tratamientos hormonales suprimen el desarrollo del endometrio y la cantidad de sangrado, a la vez que establecen patrones de sangrado predecibles. Se debe tomar durante todo el tiempo que la paciente desee utilizar anticoncepción.

• Anticonceptivos hormonales combinados: preparados con una combinación de estrógenos y gestágenos que puede administrarse por distintas vías: la píldora vía oral en toma diaria, el parche por vía transdérmica de aplicación semanal, y el anillo por vía vaginal de aplicación mensual. Se ha demostrado una reducción del sangrado de hasta el 43%, además posee efecto anticonceptivo y consigue regular el SUA debido a trastornos ovulatorios. Además, controlan la dismenorrea y disminuyen el riesgo de cáncer de útero y de ovario.
• Anticonceptivos solo gestágenos: de elección en pacientes con contraindicación para el uso de estrógenos o en aquellas que rechazan el tratamiento con estrógenos. Se ha demostrado una reducción de hasta el 49% del sangrado.
• Dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel. Se pueden utilizar como tratamiento de primera línea en mujeres que no desean quedar embarazadas. No consiguen un sangrado regular, pero reducen entre un 71 y un 95% la pérdida sanguínea menstrual y se ha demostrado una protección contra el cáncer e hiperplasia endometrial.
• Esteroides exógenos como el Danazol, que impiden la producción esteroidogénica ovárica y causan atrofia endometrial. Se ha observado una reducción de hasta el 80% de pérdida sanguínea. No se utiliza con frecuencia dado sus efectos adversos androgénicos.
• Agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH): inhiben la producción de hormonas ováricas y causan amenorrea. Suelen utilizarse para disminuir el tamaño de leiomiomas o el endometrio de forma previa al tratamiento quirúrgico. Debido al hipoestrogenismo secundario, para evitar sus efectos adversos se limita su uso a 6 meses.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se lleva a cabo cuando el tratamiento médico ha fracasado, si existen contraindicaciones farmacológicas o si la paciente no tiene deseos genésicos y desea tratamiento quirúrgico.

• Ablación endometrial: con láser, resectoscopio, con calor o congelación. Es menos invasivo que la histerectomía, y puede repetirse si se produce un nuevo sangrado anómalo tras un antecedente de ablación eficaz. Se puede utilizar en pacientes sin alteraciones estructurales en la cavidad uterina, o en caso de que tenga miomas deben de ser de pequeño tamaño (menor a 3 centímetros).
• Histerectomía total: es el tratamiento definitivo para el sangrado uterino anómalo. Tiene una alta eficacia, pero se debe considerar el riesgo de complicaciones postoperatorias.

CONCLUSIONES

El sangrado uterino anómalo (SUA) es uno de los principales motivos de consulta ginecológicos. Su diagnóstico etiológico puede ser complejo, por lo que se deben conocer las posibles causas, de acuerdo con el sistema de clasificación PALM-COEIN, para llevar a cabo un adecuado manejo y tratamiento de esta entidad.

El objetivo final en el manejo del SUA es identificar la causa y prevenir la recurrencia, y tratar todas las complicaciones asociadas.

BIBLIOGRAFIA

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