Secuencia rápida de intubación orotraqueal en situación de urgencias

Secuencia rápida de intubación orotraqueal en situación de urgencias

Autora principal: Patricia Gómez Mayayo

Vol. XVI; nº 6; 243

Rapid sequence of orotracheal intubation in emergency situations

Fecha de recepción: 19/02/2021

Fecha de aceptación: 25/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 243

Autoras:

Patricia Gómez Mayayo. Localizada en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Cristina Pérez Romero. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.

Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se ha preservado la identidad del paciente.

Resumen

La vía aérea es una prioridad en los pacientes críticos. Su alteración siempre se considerará como una de las principales causas de defunción, y la intubación orotraqueal (IOT) es una de las formas más efectivas para impedirlo, siendo uno de los procedimientos que más frecuentemente se realizan en servicios de emergencias y cuidados intensivos. El juicio clínico del personal sanitario es primordial para indicar la IOT, por esta razón debe estar bien formado. Existen diferentes escenarios que requieren una permeabilización inmediata de la vía aérea para garantizar una adecuada entrada y salida de gases y para evitar la broncoaspiración. Una valoración rápida inicial y agilidad por parte del que va a realizar el procedimiento es esencial ante este tipo de situaciones. El proceso está compuesto por varios pasos: Preparación y comprobación del equipo que se va a utilizar, preoxigenación, pretratamiento y administración de fármacos (analgesia, hipnóticos y relajantes musculares), protección y posición del paciente para una correcta visualización de la vía aérea, comprobación del tubo endotraqueal, auscultación y radiografía para comprobar la correcta colocación y manejo postintubación.  (1)(2)(3)(4)

Palabras clave: Secuencia rápida de intubación, intubación orotraqueal, urgencia

Abstract

The airway is a priority in critical patients. Its alteration will always be considered one of the main causes of death, and orotracheal intubation (IOT) is one of the most effective ways to prevent it, being one of the procedures most frequently performed in emergency services and intensive care. The clinical judgment of the health personnel is essential to indicate the IOT, for this reason it must be well trained. There are different scenarios that require immediate permeabilization of the airway to guarantee adequate entry and exit of gases and to avoid bronchoaspiration. A quick initial assessment and agility on the part of the person who is going to perform the procedure is essential in these types of situations.  The process consists of several steps: Preparation and verification of the equipment to be used, pre-oxygenation, pre-treatment and administration of drugs (analgesia, hypnotics and muscle relaxants), protection and position of the patient for a correct visualization of the airway, verification of the endotracheal tube, auscultation and radiography to verify correct placement and postintubation management.(1) (2) (3) (4)

Keywords: Rapid intubation sequence, endotracheal intubation, urgency

Indicaciones de IOT (1) (2) (3)

Incapacidad para mantener la vía aérea permeable o necesidad de aislamiento de la vía aerea

Glasgow igual o menor a 9

Obstrucción o edema de vía aérea

Insuficiencia respiratoria

Elevación de PaCO2 >40mmHg o PaO2 <50mmHg.

Choque severo

Hematoma sofocante en cuello

Trauma de vía aérea o maxilofacial

Trauma torácico con hipotensión

Paciente agitado que precisa sedación

Paro cardíaco

Hipoxia posreanimación

Quemaduras extensas

Estigma de quemadura de vía aérea

Complicaciones (3)

Neumotórax

Intubación esofágica no detectada

Aparición de déficit neurológico provocada por una lesión cervical durante el procedimiento

Traumatismo de la vía aérea resultando hemorragia

Broncoaspiración

Paro cardiorrespiratorio.

Valoración previa intubación (1)(2)(3)

• Apertura oral. Se valorará midiendo la distancia entre los incisivos inferiores y superiores, con la boca abierta y la cabeza en posición neutra. Si esta distancia es inferior a cm se prevé intubación difícil
• Distancia tiromentoniana. Borde superior del tiroides hasta el punto más distal del mentón, con la cabeza hiperextenida. Si esa distancia es menor de 6cm se prevé intubación difícil porque se asocia a un menor espacio a la hora de comprimir la lengua con el laringoscopio
• Distancia mentoesternal. Se valora con la cabeza en hiperextensión, y se mide la longitud desde el borde superior del esternón hasta el punto más distal del mentón. Si la distancia es menor de 12cm se prevé intubación difícil.

Fármacos de mayor uso (1)(2)(3)(4)

La utilización de fármacos permite tolerar el procedimiento y disminuir el efecto fisiológico que tendría la técnica sin ellos. El abanico de fármacos que se precisan en esta técnica es amplio, aunque a veces no se necesitan, por ejemplo en pacientes con escala de Glasgow 3 o en parada cardiorrespiratoria.

Hipnóticos. Se precisan para inducir al paciente a la inconsciencia

• Barbitúrico de inicio rápido y acción ultracorta, produce hipnosis y amnesia pero no analgesia. Es anticonvulsivo, sedante y controla la presión intracraneal. Puede producir hipotensión arterial y depresión respiratoria
• Provoca sedación y amnesia. Se presentación es una emulsión de contenido lipídico que le otorga potencia y rapidez de difusión en sangre. Recuperación temprana de los efectos. Disminuye la presión intracraneal con descenso de la perfusión cerebral, hipotensión y efecto inotrópico y cronotrópico negativo.
• Agente inductor no barbitúrico con un rápido inicio y una duración de acción corta sin efectos analgésicos. No provoca efecto a nivel cardiovascular pero es un potente depresor respiratorio. Disminuye las contracciones musculares espasmódicas. Es considerado fármaco de elección en pacientes inestables hemodinámicamente.
• Potente efecto analgésico produciendo una anestesia “disociativa”. Incrementa la presión arterial y la frecuencia cardiaca. No provoca depresión respiratoria, tiene efecto broncodilatador y aumenta las secreciones salivares.

Relajantes musculares. Provocan bloqueo de la transmisión colinérgica, actúan sobre la placa motora produciendo parálisis muscular agilizando la intubación. Se deben cumplir cuatro requisitos: inicio de acción rápido, tiempo de recuperación breve, mínimos efectos hemodinámicos y ausencia de efectos sistémicos no deseables.

• • Es causante, de manera característica, de fasciculaciones en el momento de su utilización. Cuenta con un tiempo de duración corto y provoca pocos efectos hemodinámicos. No es recomendable su utilización en pacientes con hipercaliemia ni con antecedentes de hipertermia maligna ni es fármaco de elección en paciente de UCI
• No desporalizantes. Existe una gran variedad de fármacos, con diferentes cambios hemodinámicos y tiempo de acción. Pueden ser revertidos con anticolinesterasicos (como la neostigmina)
  • Su duración varía entre 37 y 72 minutos. Apenas tiene afectación hemodinámica, produce leve vagolisis y sin activación simpática. La contraindicación absoluta que presenta es la alergia. La acción puede prolongarse en pacientes con miastenia grave, hepatopatías, enfermedad neuromuscular o caquexia.

Analgésicos. Contrarrestan el dolor que produce la laringoscopia. Los fármacos de elección son los opiáceos

• Algunos artículos señalan la mayor estabilidad hemodinámica que genera en el momento de la inducción, aunque provoca taquicardia en aquellos pacientes a los uqe también se les administra propofol.
• Es el primer opioide con una acción ultracorta que posee un inicio de acción rápido y duración corta. Provoca una leve bradicardia y disminución de la tensión arterial.

Material necesario para la intubación (1)(2)(3)

• Laringoscopio y juego de valvas de distintos tamaños
• Tubos orotraqueales de distintos diámetros. En varones se suele emplear un 7,5 a 8,5 y en mujeres de 6,5 a 7,5 teniendo en cuenta siempre la composición corporal y estatura del paciente, previa comprobación del correcto estado del balón de taponamiento y lubricado.
• Guías semirrígidas
• Pinzas de Magill
• Cánulas de guedel, cánulas nasofaríngeas y mascarillas faciales de distintos tamaños
• Ambú
• Fuente de oxígeno
• Sistema y sondas de aspiración
• Jeringa de 10cm o presurímetro para hinchar el neumotapón del tubo
• Fijador para el tubo
• Fármacos para la inducción
• Carro de paradas y de vía aérea difícil
• Fonendoscopio
• Analizador de gases
• Guantes
• Oxígeno
• Capnógrafo

Oxigenación preintubación (1)(2) (3)

EL principal objetivo de la preoxigenación consiste en desplazar el nitrógeno acumulado en los alveolos y reemplazarlo por oxígeno con el fin de elevar el aporte del mismo a los tejidos y mejorar la tolerancia de la apnea durante las maniobras. Existen dos maneras

• Ventilar y administrar O2 con una FiO2 100% durante al menos 30s hasta 3 minutos
• Si la conciencia del paciente lo permite, pedirle que realice 3 respiraciones profundas o respire profundamente 90 segundos

Ambas técnicas pueden realizar en todos los pacientes a excepción de embarazadas y obesos (volúmenes de cierre bajos). Para ellos

• Se les pedirá realizar, sin límite de tiempo, inspiraciones profundas con sistemas de alto flujo hasta conseguir una concentración exhalada de O2 del 80%

En pacientes que aún conservan la ventilación espontánea la administración de oxígeno debe realizarse con un sistema semiabierto o mascara de no reinhalación ya que el ambú (con válvula cerrada que solo se abre con la administración de ventilaciones con presión positiva) no garantiza la oxigenación al 100%.

En ciertas ocasiones (obstrucción de la vía aérea) será necesario colocar una cánula orotraqueal.

El ambú posee un balón con una capacidad de 500, 100, 2000 o 3000ml, el cual se presionará para administrar al paciente la cantidad de oxígeno que le corresponda con respecto a su volumen corriente (6ml/kg) y se expanda el torax, con una frecuencia de 10-12 ventilaciones por minuto y una duración de 1,5 segundos aproximadamente. Esto garantiza unos niveles de CO2 normales en sangre sin modificar el flujo sanguíneo cerebral. Se asegurará que la presión del balón sea capaz de expandir el toráx, teniendo en cuenta que no se debe sobrepasar los 20cm de agua en la vía aérea ya que se puede causar barotrauma o sobrepasar la presión del esfínter esofágico inferior.

Maniobras de preintubación (1)(2)

• Colocación de la cabeza del paciente a la altura de la apófisis xifoides
• Levantar la mandíbula empujándola hacia arriba y adelante. Si existiera traumatismo facial o de cabeza o cuello, la columna cervical deberá mantenerse en posición neutra
• Elevación del mentón, se colocarán los dedos de una mano debajo de la mandíbula traccionándola suavemente hacia arriba, de esta manera se desplazará el mentón hacia adelante.
• Extensión del cuello; contraindicado en traumatismo cervical
• Extracción de prótesis dentales o cuerpo extraño
• Aspirar secreciones, vómito o sangre
• Insertar una guía metálica y maleable dentro del tubo orotraqueal que se va a emplear, dejándola a 1,5cm del extremo distal

Maniobras para la intubación (1)(2)

• Sujetar mango de laringoscopio e introducir valva por comisura bucal por el lado contralateral de la mano empleada, así desplazaremos la lengua al mismo lado de la mano y traccionaremos hacia delante y arriba pero sin apoyarse en los dientes
• En este momento se puede visualizar la epiglotis. Situaremos la punta del laringoscopio en la vallécula (si la valva es curva) o en la epiglotis (si la valva es recta)
• Otro compañero deberá presiones el cartílago cricoides (maniobra de Sellick) para evitar broncoaspiración o regurgitación permitiendo una oclusión parcial del esófago durante todo el tiempo que dure la intubación
• Para más seguridad (si la glotis o cuerdas vocales no son visibles) un compañero podrá realizar la maniobra BURP, movilizando el cartílago cricoides hacia el fondo, arriba y a la derecha.
• Con la mano que no se esté sujetando el laringoscopio se introducirá el tubo (previamente introducida en él una guía) siempre manteniendo la visión de las cuerdas vocales hasta que veamos pasar el balón de taponamiento del tubo
• Habitualmente la correcta colocación del tubo corresponde con la marca de 20-21cm en hombres y 19-20 en mujeres
• Retirar el laringoscopio y la guía si se ha utilizado. Inflar el balón de taponamiento 5cc de aire
• Auscultar para comprobar la correcta colocación del tubo en tráquea
• Se fijará el TOT
• Se podría introducir una cánula de guedell para evitar que el paciente mordiera el tubo
• Se conecta TOT a la fuente de oxígeno y se inicia la ventilación mecánica
• Si la intubación no se consigue en unos 20s se suspenderá el intento, se preoxigenerá de nuevo al paciente y se realizará un nuevo intento

Contraindicaciones de las maniobras de Sellick y BURP (1)(3)

• Trauma en vía aérea superior
• Artritis severa
• Enfermedad de la columna cervical
• Cuerpo extraño en tráquea o esófago
• Divertículo en esófago superior
• Absceso retrofaríngeo

Bibliografía

1. Almarales JR, Saavedra MA, Salcedo O, Romano DW, Morales JF, Quijano CA, et al. Induccion de secuena rapida para intubacion orotraqueal en urgencias. Repert Med y Cir. 2016;25(4):221–218.
2. Dávila E, Villa C De, López R, Fernando G, Ercia M, Hernández CM. Intubación de secuencia rápida Rapid-Sequence Intubation. 2015;533–40.
3. Arias A, Ramirez J. Intubacion En El Primer nivel de atención. Rev Med Chil. 2013;(608):671–8.
4. Acevedo Gamboa FE, Páez Barrozo M, Mayorga Camargo VL. Enfermería de urgencias en la intubación de secuencia rápida a pacientes COVID-19. Rev Cuid. 2020;11(3).