Seguridad y eficacia de los probióticos para la prevención de la vaginosis en mujeres embarazadas
Autora principal: Vera Torres Márquez
Vol. XIX; nº 13; 382
Safety and efficacy of probiotics for the prevention of vaginosis in pregnant women
Fecha de recepción: 29/05/2024
Fecha de aceptación: 28/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 382
Autores:
Vera Torres Márquez (1), Tania Campo Expósito (1), Alejandra Arias Fernández (2), Juan Carlos Piñeiro Fernández (3)
1 Enfermería Obstétrica-Ginecológica. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo. SERGAS.
2 Enfermería Obstétrica-Ginecológica. Hospital Comarcal de Valdeorras. O Barco. SERGAS.
3 Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo. SERGAS.
Resumen:
Objetivos: El objetivo principal de esta revisión es reconocer si el uso de probióticos en mujeres embarazadas es seguro y tiene beneficios clínicos para reducir las vaginosis. Los objetivos secundarios son reconocer los factores que ayuden a determinar el tipo y el tiempo de tratamiento con probióticos.
Métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva de revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de práctica clínica y estudios originales publicados desde 2000 a 2024, que estudian la seguridad y eficacia de los probióticos para la prevención de vaginosis en mujeres embarazadas.
Resultados: Existe evidencia limitada para el uso de probióticos en la prevención de vulvovaginitis en mujeres embarazadas, pero se han encontrado diversos estudios que apoyan su uso, al encontrar efectos positivos en la reducción de la sintomatología y las recurrencias.
Conclusión: El uso de probióticos con Lactobacillus se presenta como una gran posibilidad para la prevención y tratamiento de vulvovaginitis en mujeres embarazadas. El reciente avance en este campo ha demostrado sus efectos beneficiosos y sus grandes posibilidades como terapéutica en el marco de la gestación. Sin embargo, se necesitan estudios con mayor calidad metodológica y más específicos en cuanto a posología, dosificación y tiempo de tratamiento.
Palabras clave: Enfermedades Vaginales; terapia preventiva; Probióticos; Mujeres Embarazadas; Resultado del Tratamiento.
Abstract:
Objectives: The primary objective of this review is to recognize whether the use of probiotics in pregnant women is safe and has clinical benefits in reducing vaginosis. Secondary objectives are to recognize factors that help determine the type and timing of probiotic treatment.
Methods: A comprehensive literature review of systematic reviews, meta-analyses, clinical practice guidelines and original studies published from 2000 to 2024, studying the safety and efficacy of probiotics for the prevention of vaginosis in pregnant women, has been conducted.
Results: There is limited evidence for the use of probiotics in the prevention of vulvovaginitis in pregnant women, but several studies have been found that support their use, finding positive effects in the reduction of symptoms and recurrences.
Conclusion: The use of probiotics with Lactobacillus is presented as a great possibility for the prevention and treatment of vulvovaginitis in pregnant women. Recent advances in this field have demonstrated its beneficial effects and its great therapeutic possibilities in the context of pregnancy. However, studies with higher methodological quality and more specific in terms of dosage, dosage and treatment time are needed.
Keywords: Vaginal Diseases; preventive therapy; Probiotics; Pregnant Women; Treatment Outcome
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
INTRODUCCIÓN
La vaginosis se considera una de las principales patologías ginecológicas en las mujeres, con una prevalencia de entre el 4-50%, que varía según la región geográfica, limitan su calidad de vida y se presenta en el 50% de los casos de forma asintomática. La causa más común la representan la candidiasis vulvovaginal o la vaginosis bacteriana (VB) (1, 2). Las mujeres embarazadas representan un grupo de especial interés en este campo, por su mayor vulnerabilidad para contraer la infección (independientemente de la edad, factores relacionados con el parto, ocupación o nivel sociocultural), una mayor prevalencia que la población general (hasta casi un 60% en algunas series, al haberse demostrado un elevado porcentaje de mujeres embarazadas colonizadas, fundamentalmente, por la especie Candida albicans) y de recurrencias (3), así como el riesgo que la misma infección puede conllevar para el recién nacido (aborto espontáneo, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, parto prematuro o bajo peso al nacer) (1, 4). Además, hay que tener en cuenta los riesgos de los antimicrobianos durante el embarazo, así como una baja tasa de eficacia (muy variable y con recurrencias a los 3 meses hasta en el 40% de los casos) y alta tasa de resistencias de estos, lo que limita el tratamiento (4, 5).
Por todo ello, parece razonable buscar alternativas terapéuticas que tengan como objetivo reducir las vaginosis, sus recurrencias y las complicaciones derivadas de la propia infección y los tratamientos clásicos, en las mujeres embarazadas. En este sentido, basándose en la fisiopatología de las vaginosis (provocadas por un desequilibrio en el ecosistema vaginal), han surgido múltiples investigaciones con el uso de probióticos, que emergen como una terapia segura y potencial, especialmente los probióticos con Lactobacillus (2). Este género de microorganismos representa el 95% de la población vaginal y se ha demostrado que permanece estable durante todo el embarazo y el posparto (6). Además, son esenciales para proteger el tracto vaginal de microorganismos patógenos, se ha demostrado que pueden reconstituir el patrón estándar de flora fisiológica en no embarazadas y se ha relacionado directamente su desaparición o clara reducción con la aparición de infecciones genitales (3, 7, 8).
Sin embargo, existe muy poca evidencia en embarazadas, ya que la mayor parte de los estudios se han centrado en los efectos clínicos de los probióticos en las mujeres en general, y hasta el momento no se recomienda la detección sistemática ni el tratamiento de la VB en embarazadas asintomáticas (5). Además, no está establecido cuándo (momento de la prescripción), cómo (vía de administración, dosis, en asociación con antimicrobianos o en monoterapia), cuánto (tiempo de tratamiento) y en qué pacientes (factores de riesgo) se deben utilizar los mismos.
OBJETIVOS
Objetivo principal
El objetivo principal de esta revisión es reconocer si el uso de probióticos en mujeres embarazadas es seguro y tiene beneficios clínicos para reducir las vaginosis.
Objetivos secundarios
Los objetivos secundarios son reconocer los factores que ayuden a determinar el tipo y el tiempo de tratamiento con probióticos.
Pregunta de la revisión
“¿Existe evidencia científica sólida para prescribir probióticos de forma segura y eficaz para la prevención de vaginosis en pacientes embarazadas?”
MATERIAL Y MÉTODOS
Para realizar la presente revisión bibliográfica, se siguió una metodología sistemática y estructurada en tres fases:
Criterios de selección de artículos: 1) artículos con disponibilidad de texto completo, 2) realizados en humanos, 3) publicados en revistas científicas con revisión por pares, 4) estudios originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica, 5) centrados en el tema específico. Fueron excluidos aquellos que no cumplían los criterios de inclusión.
Búsqueda de artículos: se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva de la literatura relacionada con el tema principal entre 2000 y 2024. Se utilizaron las siguientes fuentes de información y bases de datos biomédicas: PubMed, SciELO, The Cochrane Library, ScienceDirect, Dialnet y Scopus. Las palabras clave han sido definidas después de haber realizado una búsqueda previa en los términos “MeSH” (Medical Subject Headings) y su traducción al castellano con los términos “DeCS” (Descriptores en Ciencias de la Salud).
Recogida, análisis y extracción de datos: En primer lugar, se realizó el análisis de los títulos y abstract de los artículos seleccionados según los criterios de inclusión y palabras clave, recuperando aquellos documentos potencialmente relevantes. Posteriormente, se realizó un análisis superficial de la estructura individual de los documentos incluidos para buscar información adicional y, por último, se analizaron en profundidad y de forma crítica la calidad de los documentos finales que respondían a los objetivos de la revisión bibliográfica.
RESULTADOS
Descripción general
Se han revisado en profundidad 18 artículos y documentos acerca del efecto de los probióticos en la salud sexual y reproductiva femenina, de los cuales sólo se han incluido 11 en la bibliografía final. El motivo principal de su exclusión ha sido su carácter teórico y un tamaño reducido de la muestra. Al analizar el año de publicación, destaca el incremento de este tipo de artículos en los últimos 5 años.
Efectos positivos de los probióticos para la prevención de vaginosis bacteriana
Existe evidencia limitada para el uso de probióticos en la prevención de VB, pero se han encontrado algunos estudios que apoyan su uso, al encontrar efectos positivos en la reducción de la sintomatología y las recurrencias. A continuación, se exponen de forma resumida los resultados más relevantes:
Hantoushzadeh et al (9), concluyeron que los probióticos son eficaces para reducir la VB (diagnosticada mediante los criterios de Amsel) en mujeres embarazadas en el tercer trimestre, mediante un ensayo clínico que incluía a 310 pacientes en Irán y comparaba la eficacia de probióticos (yogur tópico que incluía Lactobacillus y Bifidobacterium lactis, a dosis de 100 gramos, 2 veces al día, 1 semana) vs clindamicina en régimen estándar. Se evidenció una reducción significativa del pH vaginal en el grupo de probióticos con respecto a clindamicina (p= 0,0001), que relacionan indirectamente con una posible reducción de complicaciones (sobre todo un parto pretérmino), pero sin diferencias significativas en las recurrencias, la desaparición de los síntomas ni los resultados obstétricos, lo que relacionan con el escaso tamaño muestral.
Facchinetti et al (2), realizaron un estudio en el que compararon los efectos de probióticos orales (VSL3® Ferring) durante 15 días (inicialmente 5 días, 2 comprimidos/día, seguido de 10 días, 1 comprimido/día) vs clindamicina tópica, en mujeres embarazadas (entre 10-34 semanas) con VB que cumplían los criterios de Amsel. Concluyeron que los probióticos son eficaces, particularmente, para reducir los síntomas (prurito) y signos (leucorrea) en vaginosis por Gardnerella vaginalis, además de reducir el estreñimiento y resolver la infección microbiológicamente.
En el año 2015, Suárez et al (3), publicaron un consenso sobre el uso de probióticos en la Ginecología, recomendando también el uso de probióticos como coadyuvantes, después del tratamiento antibiótico para la infección, en determinados grupos de riesgo como las embarazadas (época durante la que se incrementa el riesgo de infección vaginal).
Un documento de consenso para el manejo de los probióticos en Farmacia Comunitaria en España (8), incluye a las embarazadas sintomáticas entre las personas con criterios para el tratamiento con probióticos como terapia coadyuvante en las vaginosis, orales y vaginales, teniendo en cuenta el papel clave del Lactobacillus y la necesidad de estudios más robustos para una recomendación sistemática.
Ang et al (1), en un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, demostraron que el uso de Lactobacillus por vía oral administrados durante 8 semanas (2 cápsulas/día) en mujeres embarazadas (entre 14-32 semanas) con vaginosis por Candida confirmada por un médico, reduce de forma precoz (a las 4 semanas y mantenida en el tiempo) la sintomatología (irritativa), las recurrencias y la autopercepción de salud en otros ámbitos (estreñimiento, ámbito emocional y social, pero no sexual).
Vasundhara et al (10), realizaron un estudio para comparar la microbiota vaginal e intestinal de las mujeres embarazadas con y sin vaginosis bacteriana y antes y después de la intervención con probióticos (Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14) durante un mes. Utilizaron el enfoque de secuenciación de alto rendimiento Illumina-MiSeq analizando los amplicones del gen 16S rRNA. El estudio mostró diferencias en la microbiota gestacional vaginal e intestinal en entornos normales y de VB. Con el tratamiento probiótico, la dinámica de L. helveticus y P. copri insinúan un posible papel beneficioso de los probióticos en la modulación de la microbiota vaginal.
Incertidumbre sobre el uso de los probióticos en la vaginosis bacteriana
Barthow et al (4), incluyeron como objetivo secundario de su ensayo clínico la reducción de la vaginosis bacteriana materna y su relación con el parto prematuro de membranas (PPM), sin embargo, aún no se han publicado los resultados sobre la eficacia de estos en dicho contexto.
Un ensayo clínico llevado a cabo por el grupo de Husain et al en el año 2019 (7), intentó demostrar si el tratamiento con Lactobacillus en las mujeres embarazadas tenía el mismo impacto sobre la microbiota vaginal que lo descrito hasta ese momento en mujeres no embarazadas. Se administró Lactobacillus por vía oral (1 cápsula/día) a mujeres embarazadas (desde la 9-14 semana hasta el final de la gestación) y se comparó con un grupo placebo. No se demostró una reducción de los episodios de VB y, al contrario de lo esperado, tampoco se observó ningún cambio en la microbiota vaginal, entre las mujeres que fueron tratadas con probióticos.
Posteriormente, Kumherova et al (11), en el año 2020, realizaron un estudio que se centró en aislar lactobacilos vaginales de mujeres embarazadas y probar sus propiedades funcionales. Se aislaron lactobacilos de 50 hisopos vaginales y los aislados purificados se identificaron mediante MALDI-TOF MS. Concluyeron que los lactobacilos son importantes para mantener el ambiente normal del tracto vaginal. Seis cepas seleccionadas (L. crispatus 46B y 69B, L. fermentum 74A y 74B, L. gasseri 8D, L. rhamnosus 10A) podrían ser candidatos potenciales a probióticos para ensayos clínicos; especialmente en mujeres embarazadas con microbioma anormal, para reducir riesgo de parto prematuro o infección neonatal causada por Streptococcus agalactiae.
No se ha demostrado de forma consistente un beneficio significativo en el uso de probióticos para la prevención de vaginosis en mujeres embarazadas. De momento, ningún estudio ha comparado la eficacia, seguridad y diferencias entre las diferentes posologías, dosificación y tiempo de tratamiento.
Planteamiento para el uso
Siendo la población de embarazadas un colectivo vulnerable en la adquisición de patologías vulvovaginales y resultando éstas más difíciles de tratar debido a las limitaciones en su tratamiento, sería de gran interés encontrar una línea de probióticos que ayude a su prevención y, de este modo, reducir posibles complicaciones relacionadas con el embarazo y mejorar su calidad de vida.
DISCUSIÓN
Este artículo demuestra que el uso de probióticos para el tratamiento o la prevención de recurrencias VB en las mujeres embarazadas, debe considerarse como una alternativa al tratamiento convencional, con menor evidencia que los mismos, pero que resulta segura y puede ser eficaz en determinados escenarios clínicos.
En primer lugar, cabe destacar que existen muy pocos estudios sobre el tratamiento y la prevención de VB en mujeres embarazadas, y los que se encuentran tienen muestras pequeñas y objetivos y resultados muy diferentes, lo que implica posiblemente grandes sesgos que limitan el análisis de los resultados. Además, resulta difícil la medición de las propiedades funcionales de los Lactobacillus, existe una gran heterogeneidad a la hora de demostrar una resolución microbiológica, así como su capacidad de mejoría clínica (sería de gran interés el uso de cuestionarios estandarizados).
A pesar de todo ello, los estudios incluidos en la presente revisión han demostrado una reducción significativa en los síntomas, signos y recurrencias de las VB en pacientes embarazadas; hecho que también ha sido demostrado en aquellas no embarazadas. No obstante, con los resultados obtenidos, resulta difícil establecer una estrategia o planteamiento terapéutico definitivo para el uso de probióticos en las mujeres embarazadas con vaginosis, dada la variabilidad de las terapias utilizadas. Parece razonable incluir probióticos con Lactobacillus, por la evidencia sólida de estudios en no embarazadas y el uso de estos en embarazadas, pero no tanto la posología y la duración del tratamiento.
Para interpretar los resultados hay que tener en cuenta las fortalezas y limitaciones de este estudio. La principal fortaleza de la presente revisión es el carácter longitudinal en un periodo de tiempo prolongado. Sin embargo, presenta importantes limitaciones como el escaso poder estadístico de la mayoría de los estudios encontrados, debido a una tasa de eventos inferior a la anticipada, por lo que no se puede asegurar la magnitud del efecto observado.
Se precisan nuevas investigaciones con una base metodológica más compleja y equitativa, una muestra suficiente y en diferentes áreas geográficas, probablemente mediante estudios multicéntricos, para establecer una evidencia más sólida.
CONCLUSIÓN
El uso de probióticos con Lactobacillus se presenta como una posibilidad para la prevención y tratamiento de vulvovaginitis en mujeres embarazadas. El reciente avance en este campo ha demostrado sus efectos beneficiosos y posibilidades como terapéutica en el marco de la gestación.
Sin embargo, deben realizarse nuevas investigaciones que incluyan estudios con mayor calidad metodológica y más específicos en cuanto a posología, dosificación y tiempo de tratamiento; así como explorar aplicaciones específicas y terapias personalizadas durante el embarazo.
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