Sepsis por Neumonía por Estreptococo Pyogenes en niños
Autora principal: Carmen Cruz Ortega
Vol. XIX; nº 14; 469
Sepsis due to Streptococcus Pyogenes Pneumonia in children
Fecha de recepción: 23/06/2024
Fecha de aceptación: 24/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 469
AUTORES
- Carmen Cruz Ortega. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Jaime Gerardo Sancho Gracia. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Sergio Griñán Malla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Belén Gay Gasanz. FEA Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Beatriz Bureu Calleja. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Estela Soro Ferrer. FEA Pediatria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Irene Rivas Estabén. FEA Hematología y Hemoterapia. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Niña de 2 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias Hospitalarias por vómitos de 2 días de evolución. La madre refiere que hoy ha tenido un vómito con sangre. Tos seca y rinitis nasal. La nota muy decaida. Hiporexia. No tolera sólidos ni líquidos. Niega deposiciones diarreicas. Sensación distérmica no termometrada. Peso 15 kg.
En Urgencias Hospitalarias, se realizó una exploración exhaustiva y se evaluó Triángulo de Evaluación Pediátrica inestable con mal estado general. Semi-inconsciente y con signos de deshidratación, tiraje subcostal y fallo respiratorio. Ante esta inestabilidad se inició infusión continua de volumen, analgesia y nebulización con broncodilatadores. Además se realiza radiografía de tórax con derrame pleural con desplazamiento mediastínico. Se inicia antibioterapia y se traslada a UCIP. Se extrae PCR virus respiratorios y se intensifica tratamiento. De forma súbita presenta parada cardiaca con ritmo desfibrilable y se inicia RCP avanzada que se mantienen durante 62 minutos, siendo éxitus.
Días más tarde, PCR virus respiratorios, Streptococcus Pyogenes positivo.
PALABRAS CLAVE
Pyogenes; Neumonía; Derrame pleural
ABSTRACT
A 2-year-old girl, with no history of interest, attended the Hospital Emergency Room due to vomiting that had been going on for 2 days. The mother reports that today she vomited blood. Dry cough and nasal rhinitis. The note very low. Hyporexia. Does not tolerate solids or liquids. Not diarrhea. Non-thermometric dysthermic sensation. Weight 15 kg.
In the Hospital Emergency, a thorough examination was performed and the Pediatric Assessment Triangle was evaluated as unstable with poor general condition. Semi-unconscious and with signs of dehydration, subcostal indrawing and respiratory failure. Given this instability, continuous volume infusion, analgesia and nebulization with bronchodilators were started. Additionally, a chest x-ray was performed showing pleural effusion with mediastinal shift. Antibiotic therapy was started and he was transferred to the PICU. PCR respiratory viruses are extracted and treatment is intensified. He suddenly presented cardiac arrest with a defibrillatable rhythm and advanced CPR was started and was maintained for 62 minutes, resulting in death.
Days later, PCR respiratory virus, Streptococcus Pyogenes positive
KEYWORDS
Pyogenes; Pneumonia; pleural effusion
INTRODUCCIÓN
El estreptococo ß-hemolítico del grupo A (EGA), o Streptococcus pyogenes, es uno de los patógenos más frecuentes en la edad pediátrica. Produce enfermedades de diversa gravedad, desde faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones supurativas, hasta cuadros con elevada morbimortalidad como las complicaciones postinfecciosas (fiebre reumática y glomerulonefritis postestreptocócica) y las infecciones invasivas.
En las últimas décadas, se ha observado un incremento global de las infecciones invasivas en Europa y Norte América, pero la causa no ha sido determinada. La mortalidad pediátrica está entre el 3,6-8,3%, pero en su forma más grave, el síndrome de shock tóxico estreptocócico, puede alcanzar el 26,8%.
Los principales factores de riesgo para las infecciones invasivas son: edades extremas (menores de 5 y mayores de 65 años), estados de inmunosupresión, varicela, diabetes, y lesiones en la piel. Las formas de presentación más habituales son la bacteriemia oculta o celulitis, y el lugar más frecuente de aislamiento de EGA es la sangre.
En el caso presentado, se trataba de una niña de 2 años, en este caso sin antecedentes de interés, únicamente presentó cuadro con tos, rinitis nasal y vómitos alimenticios que más tarde fueron biliosos por la pérdida de apetito y astenia.
INFORME DEL CASO CLÍNICO
Niña de 2 años, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias Hospitalarias por vómitos de 2 días de evolución. La madre refiere que hoy ha tenido un vómito con sangre. Tos seca y rinitis nasal. La nota muy decaida. Hiporexia. No tolera sólidos ni líquidos. Niega deposiciones diarreicas. Sensación distérmica no termometrada. Peso 15 kg.
Constantes: Temperatura 35,7ºC; TA no es posible objetivar; FC 200; FR 64; Saturación de oxígeno con gafas nasales a 2 L 96%
En la exploración, Triángulo de Evaluación Pediátrica inestable con mal estado general. Postrada. Palidez mucocutánea con signos de deshidratación. Relleno capilar de 3 segundos. Tiraje subcostal e intercostal, supraclavicular y quejido intermitente, Fallo respiratorio. Signos meníngeos negativos. No adenopatías. No exantemas ni petequias. Auscultación cardiopulmonar, rítmica sin soplos, hipoventilación en base izquierda con quejido continuo. Abdomen anodino. Orofaringe y otoscopia bilateral sin alteraciones.
Pruebas complementarias: Test de antígenos de virus respiratorios negativos. No es posible extracción de analítica sanguínea. Radiografía de tórax: cuantioso derrame pleural izquierdo libre con desplazamiento mediastínico hacia la derecha. Electrocardiograma con ritmo sinusal, taquicardia a 200 lpm, ondas p presentes, QRS estrecho. No alteraciones de la repolarización.
Tratamiento recibido en urgencias: 250 cc Suero fisiológico intravenoso a pasar en 1 hora, 250 mg de Paracetamol intravenoso, 2 mg de Ondansetrón iv en bolo, Nebulización con Hudson con 2 mg de Salbutamol y 250 mcg de Bromuro de ipratropio inhalado, 300 mg/kg/ día de Ampicilina intravenoso.
Se traslada a UCIP, relleno capilar enlentecido con marcada dificultad respiratoria por lo que se administra bolo de volumen 10 mg/kg. Saturación de oxígeno con mascarilla reservorio a 88-89%. Se extraen PCR de virus respiratorios y pendientes.
En UCIP, se realiza drenaje de derrame pleural con salida de 400 ml de contenido hemático-purulento. Ante hipotensión mantenida, se inicia bomba de infusión continua de Adrenalina por vía periférica. Ante hipoxemia mantenida, se decide intubación orotraqueal y se venosa central femoral. Se continua con antibioterapia, se mantiene expansión de volumen y se intensifica tratamiento con vasoactivos. Se objetiva hipoglucemia e hipopotasemia, por lo que se administra tratamiento. Así como coagulopatía por lo que se administra transfusión de plasma. De forma súbita presenta taquicardia ventricular derivando en fibrilación ventricular por lo que ante parada cardiaca con ritmo desfibrilable se inician maniobras RCP avanzada que se mantienen durante 62 minutos, siendo éxitus.
Días más tarde, PCR virus respiratorios, Streptococcus Pyogenes positivo.
DISCUSIÓN
Aunque el uso precoz de antibióticos y la mejora en la salud pública han disminuido la incidencia de complicaciones, la infección por EGA continúa siendo un importante problema de salud, especialmente en los países en vías de desarrollo. La Faringoamigdalitis aguda es la enfermedad más frecuente. Dos de tres cultivo faringoamigdalar o estreptotest son positivos en menores de 10 años, lo que podría indicar un cambio epidemiológico, quizás con relación a la incorporación temprana de los lactantes y niños preescolares a escuelas infantiles.
Desde la década de los años 80 se ha descrito un incremento en la incidencia de infecciones invasivas. Sin embargo, la incidencia continúa siendo muy baja y cumpliría los criterios de enfermedad rara dados por la Comisión Europea para la Salud Pública. Es interesante destacar que los casos invasivos ocurren principalmente en niños preescolares, en quienes el diagnóstico de infección estreptocócica es más difícil.
El foco faríngeo es el más frecuente, y en segundo lugar las lesiones cutáneas. Por esta razón, se sugiere que ante la sospecha de infección bacteriana inespecífica en la que exista hiperemia faríngea, aunque sea leve, debería realizarse un cultivo faringoamigdalar, ya que podría orientar la etiología e incluso permitir el diagnóstico de una posible infección invasiva.
La varicela es considerada el principal factor de riesgo en niños.
La neumonía fue la presentación clínica más frecuente.
El cuadro sindrómico de infección bacteriana grave es relativamente fácil de diagnosticar: fiebre con leucocitosis y neutrofilia y/o incremento de las proteínas de fase aguda. Por otra parte, la sospecha etiológica de EGA es más difícil de establecer, salvo que tenga asociado el exantema característico.
En cualquier caso, el tratamiento empírico es penicilina y/o cefalosporinas. Una vez que el EGA es identificado, el tratamiento empírico puede ser remplazado por penicilina. Se puede añadir clindamicina en los casos más graves o alergia a betalactámicos.
Casi la mitad de las infecciones invasivas requieren ingreso en la UCIP. La presentación clínica más grave es el sindrome de shock toxico por estreptococo (STSS).
La vacuna podría ser la única forma de control y eliminación de este tipo de infección, sin embargo, todavía no hay opciones disponibles comercializadas. Pero si se puede fomentar la vacunación de la gripe, especialmente en menores de 10 años. Ademas mantener en domicilio, sin acudir al colegio, a todos los niños con una infección confirmada por S. pyogenes hasta llevar, al menos, 24 horas con un tratamiento antibiótico adecuado, para evitar la diseminación y el aumento de casos.
CONCLUSIÓN
S. pyogenes es una causa frecuente de infección en niños, sobre todo en invierno y primavera. Se ha observado un aumento de la incidencia en edades más tempranas (menores de 10 años). Aunque poco frecuentes en la actualidad, la potencial gravedad de sus complicaciones justifica la importancia de un diagnóstico precoz y certero de faringoamigdalitis aguda por estreptococo pyogenes y el correcto cumplimiento del tratamiento antibiótico.
Las complicaciones invasivas son la presentación más grave. El shock séptico se encuentra fundamentalmente asociado a la presencia de bacteriemia y está estrechamente relacionada con la mortalidad por estreptococo pyogenes.
El pediatra deberá tener alto nivel de alarma y deberá pensar en la presencia de una infección invasiva por SGA ante un niño con varicela e infección de piel y partes blandas.
El bajo número de consultas por faringitis estreptocócica, varicela,.. durante los años de la pandemia y por tanto una exposición reducida afectó a todos los grupos de edad, pero especialmente a los niños (0 a 9 años) y a la población de mayor edad (≥ 70 años), con un número de casos de infección por estreptococo pyogenes inferior al esperado durante los períodos pandémicos. La existencia de una mayor proporción de personas susceptibles debido a la reducción de la exposición podría explicar el gran aumento de casos pediátricos al finalizar la pandemia, fundamentalmente a principios de 2023. Además, el repunte de infecciones virales predisponentes como la gripe, el virus respiratorio sincitial y el virus de la varicela zóster después de 2 años de reducción. Ademas con la exposición a COVID-19 puede haber aumentado la susceptibilidad de los individuos a la infección por estreptococo pyogenes y haber afectado más a la población inmunológicamente ingenua (0 a 10 años) y comprometida (≥ 70 años).
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
- David Espadas Maciá, Eva María Flor Macián, Rafael Borrás, Sandrine Poujois Gisbert, Juan Ignacio Muñoz Bonet, Infección por estreptococo pyogenes en la edad pediátrica: desde faringoamigdalitis aguda a infecciones invasivas, Anales de Pediatría, Volume 88, Issue 2, 2018, Pages 75-81, ISSN 1695-4033.
- Valcárcel Salamanca Beatriz, Cyr Pascale Renée, Emblema de Bentdal Yngvild, Sara Watle Viksmoen, Wester Astrid Luisa, Strand Äse Marie Wikman, Bøàs Hàkon. Aumento de las infecciones estreptocócicas invasivas del grupo A en niños y adultos mayores, 2022 a 2024;29(20)