Shock anafiláctico por sugammadex, a propósito de un caso
Autora principal: María Alcañiz Muro
Vol. XX; nº 08; 393
Case report: Anaphylaxis induced by sugammadex
Fecha de recepción: 25 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 15 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 393
AUTORES
María Alcañiz Muro. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logroño, España.
Pablo Arco de la Torre. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logroño, España.
Marta Sanjuán Fernández. Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logroño, España.
Ana Isabel Galve Marqués. Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logroño, España.
Ana Fernández Martínez. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logroño, España.
Sandra Monfort Martín. Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor en el Hospital Universitario San Pedro, Logroño, España.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Abstract
Sugammadex is a modified gamma-cyclodextrin able to reverse the effects of non-depolarizing neuromuscular blockers through its selective binding and formation of water-soluble complexes. Sugammadex-induced anaphylaxis is a systemic hypersensitivity reaction with a currently poorly understood mechanism that can occur in the perioperative period of patients undergoing surgery under general anesthesia. It has a variable incidence depending on the country, with Japan, with 0.02%, having reported the most cases in the last decade. Delay in diagnosis and treatment are associated with higher mortality and risk of the appearance of biphasic reactions in the first 24 hours. We present the case of a patient with an anaphylactic reaction to sugammadex in the immediate postoperative period of a tonsillectomy and we present the diagnostic and therapeutic management that was carried out.
Key words: Sugammadex, anaphylaxis, hypersensitivity, neuromuscular blockers, general anesthesia.
Resumen
El sugammadex es una gamma-ciclodextrina modificada capaz de revertir los efectos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes a través de su unión selectiva y formación de complejos hidrosolubles. La anafilaxia inducida por sugammadex es una reacción de hipersensibilidad sistémica de mecanismo poco conocido actualmente que puede presentarse en el periodo perioperatorio de pacientes intervenidos bajo anestesia general. Tiene una incidencia variable según el país, siendo Japón con un 0,02%, el que más casos ha notificado en la última década. El retraso en su diagnóstico y tratamiento se asocian con mayor mortalidad y riesgo de aparición de reacciones bifásicas en las primeras 24 horas. Presentamos el caso de una paciente con reacción anafiláctica a sugammadex en el postoperatorio inmediato de una amigdalectomía y exponemos el manejo diagnóstico y terapéutico que se llevó a cabo.
Palabras clave: Sugammadex, anafilaxia, hipersensibilidad, relajantes neuromusculares, anestesia general.
Introducción
El sugammadex es una g-ciclodextrina modificada que se une de forma selectiva a las moléculas de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes esteroideos (BNMND) como rocuronio o vecuronio, formando complejos hidrosolubles e impidiendo así su unión a los receptores colinérgicos de la placa motora terminal. A través de la titulación de dosis guiada por neuromonitorización, es capaz de revertir bloqueos neuromusculares inmediatos y profundos con una eficacia y rapidez superiores a las de otros agentes reversores convencionales. Esta ventaja del sugammadex frente a la neostigmina, junto con la menor incidencia de parálisis residual postoperatoria y la minimización de eventos adversos colinérgicos, impulsó su comercialización en la Unión Europea en 2008. Sin embargo, no fue hasta siete años más tarde cuando la Food and DrugAdministration (FDA) aprobó su uso debido a las numerosas reacciones de hipersensibilidad, en su gran mayoría de intensidad leve a moderada, notificadas durante la fase IV del ensayo de vigilancia postcomercialización(1,2).
A nivel anestésico, la mayor incidencia de reacción anafiláctica inducida por sugammadex recae sobre países asiáticos, siendo extremadamente rara su presentación en la población caucásica (3). No obstante, dado el notable uso de este fármaco y la gravedad del cuadro, resulta imprescindible reconocer su clínica para instaurar el tratamiento tan pronto como sea posible y poder modificar así su pronóstico.
Descripción del caso
Presentamos el caso de una mujer de 43 años intervenida de forma programada de amigdalectomía. No presenta alergias medicamentosas conocidas, aunque destacan tres episodios de urticaria en el contexto de procesos infecciosos que llevaron a la paciente a ser valorada por Alergología, concluyendo con la ausencia de sensibilización frente a macrólidos, beta-lactámicos y antiinflamatorios. Como otros antecedentes médicos constan una rinoconjuntivitis estacional persistente, amigdalitis de repetición y apnea obstructiva del sueño. Además, fue intervenida quirúrgicamente en la infancia de adenoidectomía sin complicaciones anestésicas. No toma medicación domiciliaria habitual.
A su llegada a quirófano y, tras premedicación endovenosa con amoxicilina/ácido clavulánico 1 gramo (gr) y midazolam 2 miligramos (mg) endovenosos, se monitorizó a la paciente con electrocardiograma, pulsioximetría, presión arterial no invasiva (PANI) e índice biespectral (BIS). Se realizó una correcta preoxigenación y posterior inducción anestésica con fentanilo 150 microgramos (mcg), propofol 160 mg y rocuronio 50 mg. Tras maniobras de ventilación, se llevó a cabo la intubación orotraqueal al primer intento avanzando sin dificultad un tubo anillado del número 7 bajo laringoscopia directa, objetivando un Cormack-Lehane I/IV. Para el mantenimiento anestésico se utilizó perfusión continua de propofol en modo TCI (target controlledinfusion) control efecto a 3 microgramos/mililitro (mcg/ml) y bolos puntuales de rocuronio para cifras de BIS entre 40 y 60. Durante la cirugía el servicio de Otorrinolaringologíainfiltró ambas amígdalas con 8 ml de levobupivacaína 0,25% y 1 ml de adrenalina (dilución 1:200.000). Se completó analgesia con paracetamol 1 gr, dexketoprofeno 50 mg y cloruro mórfico 4 mg. Como profilaxis antiemética se administró dexametasona 8mg y ondansetrón 4mg. El resto de la intervención transcurrió sin incidencias, permaneciendo la paciente estable tanto a nivel hemodinámico como respiratorio. La educción fue guiada por respuesta tren de cuatro (TOF) y la reversión del bloqueo neuromuscular se realizó con sugammadex 200 mg. Pese a ello, la paciente presentó retraso en el despertar acompañado de bradipnea y ronquido que no mejoraron con la administración de flumazenilo 1 mg y sí parcialmente con naloxona 0,16 mg, por lo que se pudo extubar y trasladar a la Unidad de recuperación posanestésica (URPA) consciente y bajo los efectos residuales de la anestesia, monitorizada con pulsioximetría. A su llegada y tras monitorización, se objetivó taquicardia a 125 latidos por minutos (lpm) e hipotensión arterial de hasta 40/20 mmHg que mejoró parcialmente con bolos repetidos de fenilefrina y efedrina. A dicha inestabilidad hemodinámica se le asoció un exantema cutáneo generalizado (Figura 1), manteniéndose estable a nivel respiratorio consiguiendo una saturación periférica de oxígeno del 95% con VentiMask a 8 litros/minuto (L/min), sin ruidos respiratorios a la auscultación pulmonar ni un aparente patrón taquipneico. Ante la sospecha de una posible reacción anafiláctica se administró adrenalina endovenosa en dos bolos de 50 mcg junto con hidrocortisona 200 mg y dexclorfeniramina 5 mg. Progresivamente la paciente presentó mejoría hemodinámica sin mayor requerimiento vasoactivo, buena dinámica respiratoria, mayor nivel de conciencia y finalmente, resolución del exantema.Una vez controlado el cuadro, se extrajeron dos analíticas sanguíneas espaciadas por dos horas para seriación de triptasa y otra, pasados dos meses para conocer su valor basal (Figura 2). Se decidió ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos para vigilancia estrecha en las 24 horas posteriores que transcurrieron sin incidencias. El estudio alergológico se completó dos meses más tarde con pruebas de laboratorio, destacando una inmunoglobulina E (IgE) total cuatro veces superior al límite máximo de normalidad, así como con pruebas cutáneas de prick test e intradermorreacción frente a los medicamentos administrados el día de la cirugía, látex y clorhexidina, obteniendo exclusivamente resultados positivos para sugammadex (13 milímetros) y complejo rocuronio-sugammadex (6 milímetros).
Discusión
El uso continuo de fármacos por parte de los anestesiólogos expone a los pacientes a un riesgo incrementado de eventos adversos, siendo los BNMND los que con mayor frecuencia desencadenan reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, cuando estudiamos la incidencia de anafilaxia inducida por su reversorsugammadex, detectamos que es muy baja entre la población caucásica, apareciendo en 1 de cada 6.500-10.000 procedimientos anestésicos y aumentando a un 0,02% en países asiáticos (4). Se necesitan más estudios para comprender su mecanismo de hipersensibilidad y es que, aún no se han encontrado anticuerpos IgE específicos en el suero de pacientes expuestos a sugammadex y con diagnóstico de anafilaxia, así como tampoco se han detectado en todos ellos niveles aumentados de triptasa o histamina. Esta incertidumbre da fuerza a la hipótesis que se postula a día de hoy sobre una posible reacción cruzada con la ciclodextrina utilizada como conservante de algunos alimentos(5,6).
Las reacciones anafilácticas inducidas por sugammadex se presentan habitualmente dentro de los primeros 5 minutos desde su administración, correspondiendo en la práctica clínica habitual con la educción anestésica, etapa en la cual los cambios cardiorrespiratorios, entre otros, son inherentes y pueden enmascarar el cuadro dificultando así su diagnóstico temprano. Por ello debe conocerse su afectación a nivel multisistémico, siendo la manifestación más frecuente la inestabilidad hemodinámica con hipotensión y taquicardia por vasodilatación y caída de la precarga cardíaca, seguida del exantema cutáneo generalizado y la desaturación de oxígeno. Además, puede asociar edema de vía aérea superior persistente más allá del episodio agudo, broncoespasmo, deterioro del nivel de conciencia y alteraciones gastrointestinales como náuseas y vómitos. La sospecha de anafilaxia debe establecerse ante un paciente que presente al menos dos de estos signos o síntomas y la actuación inmediata será comunicar al equipo la sospecha clínica de anafilaxia y suspender a continuación todo agente anestésico que se esté administrando en ese momento para posteriormente valorar la permeabilidad de la vía aérea, evaluar la necesidad de reintubación y asegurar un aporte de oxígeno del 100%. Esta última es la primera línea de tratamiento de las anafilaxias perioperatorias y, en el ámbito quirúrgico donde se dispone de al menos un acceso endovenoso, puede considerarse como vía de administración principal utilizando una dosis inicial de 0,25-0,1 microgramos/kilo (mcg/kg), hasta un máximo de 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en niños. Ante un colapso cardiovascular, la dosis recomendada es de 0,5 a 1 mg, seguida de una infusión a 0,05-0,1 microgramos/kilo/minuto (mcg/kg/min) en caso de hipotensión refractaria. En el resto de ámbitos, la vía intramuscular continúa siendo de elección, titulando la dosis a 10 mcg/kg. Además, se deberá disponer de glucagón para su administración endovenosa en pacientes que se encuentren bajo tratamiento con betabloqueantes y no respondan a adrenalina. Como segundo escalón se considera el uso de noradrenalina y vasopresina. Otras medidas farmacológicas a tomar son la administración de broncodilatadores, corticoesteroides o antagonistas de la histamina(7). La canalización de un nuevo acceso venoso de gran calibre es totalmente aconsejable para poder administrar a un ritmo adecuado fluidoterapia y, si fuese necesario, aminas vasoactivas. Se recomienda una carga con cristaloides balanceados de entre 1 y 2 litros en una hora en el caso de adultos y, a un ritmo de 20 ml/kg cada 10 minutos en los pacientes pediátricos.
La dificultad de resolución del cuadro reside en el posible diagnóstico diferencial que todo clínico ha de tener presente, incluyendo en él: crisis asmática, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, neumotórax a tensión, arritmia, shock hemorrágico, sepsis, angioedema hereditario, mastocitosis, hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno, hiperpotasemia, reacción vasovagal, sobredosificación de sustancias vasoactivas o incluso, crisis de ansiedad.
Una vez asegurada la estabilidad clínica del paciente se solicitarán las pruebas complementarias que permitan llegar a un diagnóstico de certeza y no dejará de reevaluarse al paciente en las horas posteriores al evento. Se recomienda de forma rutinaria la medición de niveles de triptasa en dos muestras sanguíneas separadas por 2 horas y una tercera pasadas al menos 24 horas del evento. Asimismo, se recomienda añadir la determinación de IgE. También puede apoyar el diagnóstico la positividad de pruebas cutáneas como prick test e intradermorreacción para sugammadex, complejo rocuronio-sugammadex y/o la ciclodextrina, realizadas al menos 4 semanas tras el evento(8).
En el caso de la paciente que presentamos, la rapidez en el reconocimiento clínico y en la instauración del tratamiento fueron determinantes en su pronóstico final. Por lo que respecta a la titulación de sugammadex, la administración de dosis más altas que las recomendadas según ficha técnica podrían explicar un aumento en la incidencia de anafilaxia en individuos predispuestos debido a la mayor presencia de moléculas libres en el plasma. En contraposición a la mayoría de casos publicados hasta la fecha, nuestra paciente mostró positividad para todas las pruebas alergológicas citadas, destacando además un test de intradermorreacción positivo tanto para sugammadex aislado como para el complejo rocuronio-sugammadex, lo que podría sugerir la expresión de un mismo epítopo antigénico en ambas moléculas a pesar de su cambio conformacional(8,9).
Conclusiones
La reacción anafiláctica inducida por sugammadex es un evento adverso infrecuente en países europeos cuyo mecanismo de hipersensibilidad es aún desconocido.
Se presenta como un cuadro potencialmente mortal y a menudo impredecible durante la educción anestésica o postoperatorio inmediato. El anestesiólogo debe sospechar reacción de hipersensiblidad grave ante todo paciente inestable hemodinámicamente, con afectación cutánea y/o desaturación y, tan pronto como sea posible, asegurar la vía aérea y administrar adrenalina intramuscular o endovenosa como tratamiento de primera línea. Dada la gravedad y el posible patrón bifásico del cuadro, resulta imprescindible una estrecha vigilancia médica en las 24 horas posteriores.Adicionalmente, la importancia de un abordaje multidisciplinario en estos casos debe resaltarse, involucrando a anestesiólogos, alergólogos y personal de enfermería para una adecuada evaluación y prevención de futuras reacciones. Finalmente, la creación de protocolos específicos para la administración segura de sugammadex en pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas podría ser clave para reducir la incidencia de estas complicaciones.
Tras la pérdida de la patente de sugammadex en 2023, su uso ha aumentado notablemente, por lo que parece probable que en los próximos años aumente el número de casos sobre reacciones de hipersensibilidad notificados que ayuden a esclarecer, junto a nuevos estudios, los interrogantes que surgen en torno a la población predispuesta a sufrir anafilaxia frente a sugammadex.
Referencias
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- Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(9). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012763/full. DOI: 10.1002/14651858.CD012763
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- Orihara M, Takazawa T, Horiuchi T, Sakamoto S, Nagumo K, Tomita Y, et al. Comparison of incidence of anaphylaxis between sugammadex and neostigmine: a retrospective multicentre observational study. Br J Anaesth. 2020;124(2):154-63. DOI: 10.1016/j.bja.2019.10.016
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- De Kam PJ, Nolte H, Good S, Yunan M, Williams-Herman DE, Burggraaf J, et al. Sugammadex hypersensitivity and underlying mechanisms: a randomised study of healthy non-anaesthetised volunteers. Br J Anaesth. 2018;121(4):758-67. DOI: 10.1016/j.bja.2018.05.057
- Choi SC, Han S, Kwak J, Lee JY. Anaphylaxis induced by sugammadex and sugammadex-rocuronium complex -a case report-. Korean J Anesthesiol. 2020;73(4):342-6. DOI: https://doi.org/10.4097/kja.19344