Shock hemorrágico: Protocolos actuales de manejo y resultados clínicos
Autora principal: Dra. María Celeste Díaz Obando
Vol. XX; nº 07; 322
Hemorrhagic shock: Current management protocols and clinical outcomes
Fecha de recepción: 5 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 8 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 322
Autores:
Dra. María Celeste Díaz Obando
Médico general, UNIMED URGENT CARE. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0007-2362-9580
Código Médico 17381
Dra. Addy Samantha De francisco Agüero
Médico general,COOPESANA.San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0007-0390-7002
Código Médico 18317
Dra. Ana Karen Blanco Salazar
Médico general,investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-5627-8302
Código Medico 18326
Dr. Kewdell Loria Hidalgo
Médico general,CCSS. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-5205-1071
Código Médico 18134
Dr. Deiver Josué González Dinarte
Médico general,UNIMED URGENT CARE. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0001-3082-2801
Código Médico 19041
Dr. Juan David Giraldo Noguera
Médico general,investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-5205-1071
Código Médico 19052
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave:Shock hemorrágico, pérdida de sangre, coagulopatía, transfusión, diagnóstico temprano, recursos limitados.
Keywords:Hemorrhagic shock, blood loss, coagulopathy, transfusion, early diagnosis, limited resources.
Resumen:
El shock hemorrágico es una condición crítica resultante de la pérdida significativa de sangre, que lleva a la disminución del volumen intravascular y a una serie de alteraciones fisiológicas graves, como la acidosis, disfunción orgánica y coagulopatía. Su manejo adecuado es esencial para prevenir el colapso multiorgánico y la muerte, lo que implica intervenciones rápidas y eficaces, incluyendo la identificación temprana de los signos, el control de la hemorragia y la reposición de sangre y líquidos. Sin embargo, el tratamiento de esta condición enfrenta importantes desafíos, especialmente en países de ingresos bajos y medios, donde la falta de infraestructura adecuada, personal capacitado y recursos médicos limita la efectividad de las intervenciones.
En estas regiones, la escasez de productos sanguíneos, la falta de protocolos estandarizados y las dificultades logísticas en la entrega de tratamientos son barreras clave para un manejo adecuado del shock hemorrágico. A pesar de estos obstáculos, se están explorando soluciones innovadoras, como los bancos de sangre móviles, el uso de drones para la entrega de sangre y el plasma liofilizado, que tienen el potencial de mejorar el acceso a tratamientos en áreas rurales y de bajos recursos. Además, la investigación sobre la eficacia de nuevas tecnologías y estrategias de transfusión en entornos de bajos recursos sigue siendo crucial para avanzar en la mejora del pronóstico de los pacientes.
Las desigualdades en el acceso a la atención médica y el tratamiento de trastornos hemorrágicos destacan la necesidad de abordar las disparidades socioeconómicas y mejorar los sistemas de salud globales. Es necesario promover políticas y soluciones que aseguren la equidad en el acceso a cuidados de salud, especialmente en situaciones de emergencia como el shock hemorrágico.
Abstract:
Hemorrhagic shock is a critical condition resulting from significant blood loss, leading to decreased intravascular volume and a number of severe physiological abnormalities, including acidosis, organ dysfunction and coagulopathy. Its proper management is essential to prevent multi-organ failure and death, which entails prompt and effective interventions, including early identification of signs, control of bleeding and replacement of blood and fluids. However, the treatment of this condition faces significant challenges, especially in low- and middle-income countries, where the lack of adequate infrastructure, trained personnel and medical resources limits the effectiveness of interventions.
In these regions, shortages of blood products, lack of standardized protocols and logistical difficulties in delivering treatments are key barriers to adequate management of hemorrhagic shock. Despite these obstacles, innovative solutions are being explored, such as mobile blood banks, the use of drones for blood delivery and lyophilized plasma, which have the potential to improve access to treatments in rural and low-resource areas. Furthermore, research into the efficacy of new transfusion technologies and strategies in low-resource settings remains crucial to advancing the improvement of patient outcomes.
Inequalities in access to healthcare and treatment for bleeding disorders highlight the need to address socioeconomic disparities and improve global health systems. There is a need to promote policies and solutions that ensure equity in access to healthcare, especially in emergency situations such as hemorrhagic shock.
Introducción:
El shock hemorrágico es una condición crítica que resulta de una pérdida aguda de sangre, lo que provoca un agotamiento del volumen intravascular y alteraciones fisiológicas subsecuentes. Esta condición representa una causa importante de morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes traumatizados y quirúrgicos. El shock hemorrágico se caracteriza por un déficit de oxígeno, acidosis, disfunción orgánica y coagulopatía, lo que puede llevar a la muerte si no se maneja de manera pronta y efectiva. El reconocimiento temprano y la intervención adecuada son esenciales para prevenir un shock irreversible y el fallo multiorgánico. El manejo del shock hemorrágico implica un control rápido de la fuente de sangrado y la reposición de la sangre perdida, con el objetivo de evitar la isquemia y optimizar la oxigenación de los tejidos. En este sentido, la clasificación fisiológica revisada ayuda a una intervención oportuna y a la implementación de estrategias de manejo, como la resucitación hipotensa titulada y la cirugía de control de daños (1; 2; 3).
El shock hemorrágico se produce debido a una pérdida significativa de sangre, lo que disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco. Para contrarrestar esta disminución, el organismo activa respuestas fisiológicas, como la vasoconstricción y el aumento de la frecuencia cardíaca, para mantener la perfusión de los órganos vitales. Sin embargo, estos mecanismos pueden generar complicaciones adicionales si no se gestionan correctamente. Además, la condición puede desencadenar respuestas inflamatorias e inmunológicas que, en algunos casos, resultan en un síndrome de disfunción multiorgánica, lo que agrava aún más la situación clínica del paciente (4).
La clasificación fisiológica revisada del shock hemorrágico proporciona un marco para la intervención oportuna, diferenciando entre el shock compensado y el shock progresivo. Esta clasificación es fundamental para guiar el tratamiento adecuado, ayudando en la toma de decisiones sobre si se debe aplicar un tratamiento conservador o proceder con una intervención quirúrgica. Al comprender la gravedad del shock, se pueden implementar estrategias terapéuticas más específicas y adecuadas, lo que facilita una intervención temprana y eficiente (1; 5).
El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para la supervivencia del paciente, ya que cualquier retraso en la atención puede causar daños irreversibles y, en última instancia, llevar a la muerte. Las estrategias de manejo incluyen un control rápido de la fuente de sangrado, la resucitación basada en sangre y la implementación de protocolos de transfusión masiva, que son esenciales para estabilizar al paciente. En algunos casos, se puede requerir la aplicación de técnicas avanzadas como la endoscopia, la angiografía o la exploración quirúrgica para asegurar un cuidado definitivo. Aunque el enfoque principal en el manejo del shock hemorrágico está en la intervención rápida y el control de la fuente de sangrado, la investigación en curso está explorando nuevas estrategias, como intervenciones prehospitalarias y técnicas avanzadas de resucitación. Estas investigaciones tienen como objetivo mejorar los resultados al abordar de manera más eficaz las complejas respuestas fisiológicas que caracterizan al shock hemorrágico (2; 3).
El objetivo de este artículo es revisar los protocolos actuales de manejo del shock hemorrágico, analizando su fisiopatología, clasificación y estrategias terapéuticas, con énfasis en la intervención temprana, la resucitación hipotensa titulada y la cirugía de control de daños. Se evaluará el impacto de estas prácticas en los resultados clínicos y la mejora de la supervivencia de los pacientes.
Metodología:
Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 19 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como:Shock hemorrágico, pérdida de sangre, coagulopatía, transfusión, diagnóstico temprano, recursos limitados.
Fisiopatología del shock hemorrágico:
El shock hemorrágico es una condición crítica en la que el sistema cardiovascular intenta compensar la pérdida de sangre mediante una serie de mecanismos fisiológicos. Uno de los mecanismos principales es el aumento de la frecuencia cardíaca y la vasoconstricción periférica, con el fin de mantener la presión arterial y asegurar la perfusión a los órganos vitales. Además, la movilización de fluidos y del volumen sanguíneo de reserva, que incluye los eritrocitos almacenados en el bazo, ayuda a suministrar oxígeno a órganos clave como el cerebro y el corazón. Estos mecanismos compensatorios son fundamentales para mitigar los efectos de la pérdida sanguínea y mantener la estabilidad hemodinámica del paciente (6). Para mejorar la detección temprana del shock, se han desarrollado métricas avanzadas, como la Métrica de Volumen de Pérdida Sanguínea, que permite identificar el shock inminente antes que los signos vitales tradicionales, facilitando así una intervención más oportuna (7).
Sin embargo, la pérdida de sangre impacta significativamente en varios órganos. El corazón, al experimentar una disminución en el retorno venoso y el llenado diastólico, puede ver reducida su capacidad de bombeo, lo que, si no se trata a tiempo, puede llevar a un paro cardíaco (1; 5). Los riñones también sufren por la reducción en la perfusión, lo que puede dar lugar a una lesión renal aguda debido a la isquemia (6). El cerebro es especialmente sensible a la hipoxia, y una entrega inadecuada de oxígeno puede causar daño neurológico o incluso la muerte (4).
El shock hemorrágico se clasifica según la cantidad de sangre perdida. El shock leve se caracteriza por una pérdida de menos del 15% del volumen sanguíneo, donde los mecanismos compensatorios suelen mantener la estabilidad hemodinámica. En el shock moderado, con una pérdida de entre el 15% y el 30%, los mecanismos compensatorios comienzan a fallar, y los signos clínicos se hacen evidentes. Finalmente, el shock severo implica una pérdida de más del 30% del volumen sanguíneo, lo que lleva a una inestabilidad hemodinámica significativa, disfunción orgánica y un alto riesgo de mortalidad si no se interviene rápidamente(1; 5 ).
Aunque los mecanismos compensatorios y los impactos en los órganos son aspectos clave del shock hemorrágico, es fundamental reconocer que factores como la coagulopatía traumática aguda pueden complicar su manejo, lo que aumenta el riesgo de resultados adversos y hace que la intervención sea más difícil (6).
Protocolos actuales de manejo:
La evaluación inicial del paciente con shock hemorrágico comienza con la identificación de signos característicos, como hipotensión, taquicardia y alteración del estado mental. La clasificación de la gravedad, como la clasificación de choque en accidentes, se utiliza para determinar la extensión del shock y orientar las decisiones de tratamiento. Esta evaluación es fundamental para decidir el enfoque adecuado de manejo desde el inicio (8).
La resucitación volémica juega un papel crucial en el manejo del shock hemorrágico. Los líquidos intravenosos son esenciales, y los cristaloides se prefieren para la resucitación inicial debido a su disponibilidad y costo-efectividad. Sin embargo, en ciertos casos específicos, los coloides pueden ser utilizados. Además, las transfusiones de sangre y los productos sanguíneos, como el plasma fresco congelado y las plaquetas, son fundamentales para restaurar el volumen sanguíneo y los factores de coagulación. El uso de estos productos debe ser cuidadosamente equilibrado para evitar complicaciones, como la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (8; 9).
El control de la hemorragia se lleva a cabo mediante métodos tanto quirúrgicos como no quirúrgicos. Entre las técnicas utilizadas se incluyen las suturas de compresión uterina, la tamponada con balón y la embolización transarterial. Además, se recurre a intervenciones endoscópicas, radiológicas y quirúrgicas, como la oclusión de la aorta en la zona torácica (REBOA) y la angioembolización, para tratar lesiones específicas como las fracturas pélvicas (8).
El monitoreo hemodinámico es esencial para guiar el tratamiento en pacientes con shock hemorrágico. Se utilizan herramientas de monitoreo como los esfigmomanómetros, monitores de frecuencia cardíaca y pulsioxímetros. Las técnicas invasivas, como las líneas arteriales, proporcionan datos más precisos, pero conllevan mayores riesgos. Por otro lado, el monitoreo no invasivo es preferido cuando es posible, ya que reduce las complicaciones y mejora el confort del paciente 9).
Aunque estos protocolos proporcionan un enfoque estructurado para manejar el shock hemorrágico, persisten desafíos, como la variabilidad en la implementación de los protocolos y la necesidad de planes de tratamiento individualizados. Además, la disponibilidad de recursos y la experiencia del personal médico pueden afectar significativamente la efectividad de estas estrategias de manejo (9; 10).
Resultados clínicos y pronóstico:
La gestión adecuada de los protocolos en condiciones críticas tiene un impacto significativo sobre la supervivencia de los pacientes. Las intervenciones inmediatas, como la revascularización completa en el síndrome coronario agudo, han demostrado ser efectivas para reducir los riesgos a largo plazo de reinfarto y muerte cardiovascular. Sin embargo, estas intervenciones pueden aumentar los riesgos de mortalidad a corto plazo (10). En el caso de la insuficiencia renal aguda (IRA), un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo son fundamentales, ya que la intervención retrasada puede llevar a un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad (11).
El tiempo de tratamiento es un factor crucial en los resultados de los pacientes. La intervención rápida en el shock cardiogénico mediante el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha mostrado mejorar las tasas de supervivencia al reducir los niveles de ácido láctico y creatinina, lo que resalta la importancia de la rapidez en la atención (12). Además, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades como la nefropatía diabética pueden impactar negativamente en la supervivencia de los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal. Las comorbilidades, como las enfermedades cardíacas, pueden complicar aún más el tratamiento y empeorar los resultados de los pacientes (13).
Las complicaciones post-shock son comunes y, en muchos casos, pueden ser el factor decisivo en la evolución del paciente. El fallo multiorgánico es una complicación frecuente tras el shock hemorrágico, y suele agravarse por un tratamiento tardío . Las infecciones y las complicaciones por transfusiones son riesgos significativos en pacientes que reciben transfusiones extensivas, lo que puede dar lugar a complicaciones adicionales. Además, la insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente en estos casos y afecta considerablemente el pronóstico, lo que hace que la detección y el manejo temprano sean esenciales (11).
Los enfoques terapéuticos a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal, como el uso de modelos clínicos para predecir la supervivencia en pacientes sometidos a hemodiálisis, ayudan a personalizar los planes de tratamiento (14). La trasplante renal también se ha identificado como un factor clave para mejorar la supervivencia a largo plazo en pacientes que reciben terapia de reemplazo renal (13). Estos enfoques son fundamentales para mejorar la calidad de vida y los resultados de los pacientes a largo plazo.
Innovaciones y avances en el manejo del shock hemorrágico:
La resucitación con líquidos en el shock hemorrágico implica el uso de cristaloides, coloides y transfusiones sanguíneas. Sin embargo, no existe un consenso generalizado sobre un protocolo estándar, y se han reportado eventos adversos asociados a la resucitación con líquidos. Esto resalta la necesidad de enfoques individualizados para el manejo de los pacientes (9). Los protocolos de transfusión masiva son esenciales en los entornos hospitalarios para asegurar una entrega oportuna de productos sanguíneos, los cuales son fundamentales para restaurar el volumen intravascular y controlar la hemorragia (2).
El uso de agentes hemostáticos también ha avanzado, especialmente con la integración de herramientas de diagnóstico avanzadas, como la quimioluminiscencia y la citometría de flujo, en las pruebas de hemostasia. Estas innovaciones han mejorado significativamente la gestión de los trastornos de sangrado. A futuro, se espera que innovaciones impulsadas por inteligencia artificial revolucionen el diagnóstico, aumentando la precisión y eficiencia de las pruebas de hemostasia, lo que podría traducirse en mejores resultados para los pacientes (15).
El manejo definitivo del shock hemorrágico puede involucrar técnicas quirúrgicas y endoscópicas, como la endoscopia, la angiografía o la exploración quirúrgica, que son fundamentales para controlar la hemorragia y estabilizar a los pacientes (2). Además, la inteligencia artificial tiene un gran potencial para revolucionar los diagnósticos en hemostasia, proporcionando métodos de prueba más precisos y eficientes. Esto podría mejorar los resultados de los pacientes mediante un monitoreo más exacto y planes de tratamiento individualizados (15).
Una herramienta útil para evaluar la gravedad de las lesiones y guiar las decisiones de tratamiento es el Índice de Shock. Este índice resulta ser un indicador más confiable que la hipotensión por sí sola, ofreciendo una mejor evaluación del estado del paciente (2).
Desafíos y barreras en el manejo del shock hemorrágico:
En muchas regiones rurales y países en desarrollo, los desafíos asociados al manejo del shock hemorrágico son particularmente pronunciados debido a limitaciones de recursos. Muchos países de ingresos bajos y medianos carecen de la infraestructura sanitaria necesaria y del personal capacitado para diagnosticar y tratar trastornos hemorrágicos de manera efectiva. Esta situación da lugar a un diagnóstico incompleto y a un tratamiento subóptimo del shock hemorrágico, lo que incrementa la mortalidad y la morbilidad en estos entornos (16; 17). Además, la logística de los productos sanguíneos es compleja y costosa, lo que genera escasez en estas regiones. Algunas áreas, denominadas «desiertos de sangre», carecen por completo de infraestructura de bancos de sangre, lo que agrava aún más la crisis de acceso a tratamientos adecuados (18).
El acceso a la formación y la implementación de protocolos estandarizados para el manejo del shock hemorrágico también es un desafío significativo. En América Latina, por ejemplo, existe una notable falta de protocolos uniformes y de capacitación específica para manejar el shock hemorrágico, especialmente en casos de trauma pélvico, lo que genera disparidades en la atención (19).
Por otro lado, los problemas logísticos relacionados con el acceso a productos sanguíneos y equipos médicos agravan aún más la situación. Las bajas tasas de donación de sangre, la alta prevalencia de infecciones transmisibles por transfusión y la insuficiencia de instalaciones para pruebas contribuyen a la escasez de sangre en muchas de estas regiones. A pesar de ello, se están explorando soluciones innovadoras, como los bancos de sangre móviles, el uso de drones para la entrega de sangre y el plasma liofilizado, aunque su implementación en entornos de bajos recursos sigue siendo limitada (18).
Las desigualdades en el tratamiento entre países de altos y bajos ingresos son claras, con una brecha significativa en el acceso a atención médica de calidad. En muchas regiones más pobres, los pacientes carecen de acceso a tratamientos esenciales, como los factores de coagulación para la hemofilia, lo que agrava la situación de los pacientes con trastornos hemorrágicos (17). Además, la variabilidad regional en la disponibilidad de recursos y formación para el manejo del shock hemorrágico en América Latina afecta considerablemente la calidad de la atención recibida por los pacientes (19).
Con miras al futuro, es urgente la realización de investigaciones en ciencias de la implementación, para evaluar la viabilidad y la seguridad de estrategias innovadoras como los bancos de sangre móviles y la transfusión autóloga en entornos con recursos limitados. Asimismo, los estudios de costo-efectividad son fundamentales para comprender las implicaciones económicas de las nuevas tecnologías y su potencial para reemplazar los modelos tradicionales de bancos de sangre, mejorando así el acceso a tratamientos más eficaces y oportunos (18).
Conclusiones:
El manejo del shock hemorrágico en áreas rurales y países en desarrollo enfrenta desafíos significativos debido a la falta de infraestructura sanitaria adecuada, personal capacitado y acceso a productos sanguíneos. Estos factores contribuyen a una atención subóptima, aumentando el riesgo de complicaciones y mortalidad. La falta de protocolos estandarizados y la escasez de recursos médicos empeoran aún más la situación, lo que subraya la necesidad urgente de fortalecer la formación y las capacidades locales en la atención de emergencias médicas.
Las soluciones innovadoras, como los bancos de sangre móviles, el uso de drones para la entrega de sangre y el plasma liofilizado, ofrecen un potencial considerable para mejorar el acceso a tratamientos vitales en zonas de recursos limitados. Sin embargo, la implementación de estas tecnologías en entornos de bajos recursos aún enfrenta barreras logísticas y económicas, lo que requiere una mayor inversión en investigación y desarrollo para superar estas dificultades.
La disparidad en el acceso a tratamientos médicos entre los países de altos y bajos ingresos resalta una problemática global de desigualdad en salud. Es fundamental que las políticas internacionales y nacionales se enfoquen en reducir estas brechas, promoviendo el acceso equitativo a cuidados de calidad, especialmente en el tratamiento de trastornos hemorrágicos. La investigación sobre soluciones de costo-efectividad y el desarrollo de tecnologías accesibles son pasos cruciales hacia un futuro donde la atención médica sea más inclusiva y accesible para todas las poblaciones.
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