Shock mixto en paciente con brote de penfigoide ampolloso. Plan de cuidados enfermero (PAE). Caso clínico

Shock mixto en paciente con brote de penfigoide ampolloso. Plan de cuidados enfermero (PAE). Caso clínico

Autora principal: María Teresa Martínez Lamazares

Vol. XVI; nº 12; 666

Mixed shock in a patient with a bullous pemphigoid outbreak. Nursing care plan (NCP). Clinical case

Fecha de recepción: 12/04/2021

Fecha de aceptación: 18/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 666

AUTORES

María Teresa Martínez Lamazares. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Inés Gorosabel Armengol. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Ana Velasco Sánchez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Artaso Lapeña. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

El penfigoide ampolloso (PA) se trata de una enfermedad de carácter autoinmune que cursa con la aparición de lesiones ampollosas subepidérmicas. Afecta con mayor frecuencia a los ancianos. No tiene tratamiento curativo, se deben tratar los síntomas. Como tratamiento de elección se encuentran los corticoides, a los que se asocian otros fármacos como el micofenolato, el rituximab o el metotrexato. La administración de determinados fármacos puede provocar en estos pacientes una descompensación de otras patologías o aumentar la toxicidad y efectos secundarios de determinados medicamentos. Es el caso de las gliptinas utilizadas en el tratamiento de la diabetes mellitus (DM). Existe evidencia científica que demuestra su asociación a la aparición de PA.

Se presenta el caso de un varón de 71 años, que ingresa en UCI por cuadro de shock mixto hipovolémico secundario a deshidratación y posible sepsis subyacente en paciente con brote de penfigoide ampolloso. Se realizó una valoración enfermera siguiendo de modelo de cuidados de Virginia Henderson y se establecieron los siguientes diagnósticos: (00027) Déficit de volumen de líquidos, (00002) Desequilibrio nutricional, (00046) Deterioro de la integridad cutánea, (00045) Deterioro de la mucosa oral; un problema de colaboración: (00132) Dolor agudo y una complicación potencial: (00004) Riesgo de infección. Se elaboró un plan de cuidados siguiendo la metodología NANDA-NOC-NIC y se llevó a cabo una evaluación constante durante todo el proceso. El paciente fue trasladado a planta de hospitalización tras 4 días de ingreso en nuestra unidad de cuidados intensivos con una mejoría de los criterios de resultado NOC al alta.

Palabras clave: Penfigoide ampolloso, plan de cuidados enfermero, cuidados de enfermería, cuidados críticos, shock hipovolémico, shock séptico, mucositis oral

ABSTRACT

Bullous pemphigoid (BP) is an autoimmune disease with subepidermal blistering lesions. It most commonly affects the elderly. There is no curative treatment, the symptoms must be treated. The treatment of choice is corticosteroids, in combination with other drugs such as mycophenolate, rituximab or methotrexate. The administration of certain drugs can cause decompensation of other pathologies in these patients or increase the toxicity and side effects of certain drugs. This is the case of gliptins used in the treatment of diabetes mellitus (DM). There is scientific evidence demonstrating their association with the onset of BP.

We present the case of a 71-year-old man admitted to the ICU for mixed hypovolemic shock secondary to dehydration and possible underlying sepsis in a patient with an outbreak of bullous pemphigoid. A nursing assessment was performed following the Virginia Henderson care model and the following diagnoses were established: (00027) Deficient fluid volume, (00002) Imbalanced nutrition, (00046) Impaired skin integrity, (00045) Impaired oral mucous membrane; a collaborative problem: (00132) Acute pain and a potential complication: (00004) Risk for infection. A care plan was developed following NANDA-NOC-NIC methodology and a constant assessment was carried out throughout the process. The patient was transferred to the inpatient ward after 4 days of admission to our intensive care unit with an improvement of the NOC outcome criteria at discharge.

Keywords: Bullous pemphigoid, nursing care plan, nursing care, critical care, hypovolemic shock, septic shock, oral mucositis.

Todos los autores del manuscrito han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Definición

El penfigoide ampolloso (PA) se trata de una enfermedad de carácter autoinmune que cursa con la aparición de lesiones ampollosas subepidérmicas. Afecta con mayor frecuencia a los ancianos, especialmente en edades comprendidas entre los 60 y 80 años de vida, sin predominio de sexo o raza ni evidencia de predisposición genética. (1)(2)(3)

Esta enfermedad se caracteriza por dos elementos clave: por un lado, la presencia de anticuerpos (principalmente IgG) que actúan frente a determinadas proteínas de la membrana basal de la piel y por otro lado, un importante componente inflamatorio que desencadena la liberación de enzimas proteolíticas que lesionan la unión dermo-epidérmica. (3)(4)

Clínica

Los casos de PA cursan con la aparición inicial de lesiones maculares polimorfas o urticariformes acompañadas de intenso prurito generalizado, sobre las cuales transcurrido un tiempo, suelen desarrollarse vesículas y lesiones ampollosas tensas, con contenido claro seroso y ocasionalmente hemático. Estas ampollas desaparecen sin dejar cicatriz en la piel. Las lesiones están comúnmente localizadas en pliegues, región inferior del tronco y en las zonas de flexión de extremidades. Es rara la afectación de mucosa oral o esofágica.  El PA es un cuadro que suele cursar con brotes y remisiones, y puede durar meses e incluso años. (2)(3)(4)

Tratamiento

El PA no tiene tratamiento curativo, se deben tratar los síntomas asociados a la enfermedad. Como tratamiento de elección debido a su acción antiinflamatoria se encuentran los corticoides, preferiblemente tópicos si la gravedad y extensión del cuadro lo permite, siendo tan efectivos como los administrados por vía oral y con menores efectos secundarios. También están indicados los corticoides sistémicos junto con otros fármacos como el micofenolato, el rituximab o el metotrexato, que actúan disminuyendo la producción de autoanticuerpos. En casos más severos se puede optar por el uso de inmunoglobulinas o plasmaféresis. (4)

Brote de pénfigo asociado a la toma de gliptinas

El PA afecta principalmente a pacientes de edad avanzada con múltiples patologías, polimedicados y más frágiles, por lo que la administración de determinados fármacos puede provocar una descompensación de otras patologías concomitantes o aumentar la toxicidad y efectos secundarios de determinados medicamentos. Es el caso de los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IV conocidos también como gliptinas y utilizadas en el tratamiento de la diabetes mellitus (DM). Existe evidencia científica que demuestra su asociación a la aparición de PA (5)(6)(7). Los casos descritos, generalmente aparecen tras 2-13 meses de tratamiento, de ahí la dificultad para asociarlas con esta reacción adversa. Sin embargo, actualmente ya es considerada como una reacción adversa a largo plazo y de frecuencia no conocida descrita en la ficha técnica del fármaco.

Tan importante como el tratamiento médico lo es también un plan de cuidados de enfermería, indicador de calidad de la práctica clínica enfermera. Una valoración de las necesidades del paciente desde un enfoque holístico, una planificación e individualización de los cuidados pertinentes y una evaluación constante de los mismos forman parte inherente del abordaje multidisciplinar que debe llevarse a cabo en estos pacientes.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 71 años (altura 171cm; peso 75 kg), que ingresa en UCI procedente de Hospital comarcal por cuadro de shock mixto hipovolémico secundario a deshidratación y posible sepsis subyacente en paciente con brote de penfigoide ampolloso.

Antecedentes personales

Sospecha de alergia a manidipino, lacidipino y tramadol y con los siguientes antecedentes personales de relevancia:

• Hipertensión arterial (HTA)
• Dislipemia
• Diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2)
• Enfermedad renal crónica estadio 4 no filiada (ERC)(pendiente de realización de fístula arterio-venosa interna (FAVI) para hemodiálisis)
• Hiperuricemia
• Hiperplasia benigna de próstata
• Dos episodios de accidente isquémico transitorio sin secuelas (hace más de 10 años)
• Intervenciones quirúrgicas: fractura meseta tibial

Paciente con los antecedentes descritos previamente que es remitido por su MAP (médico de atención primaria) a Urgencias de un Hospital comarcal por cuadro de deshidratación secundaria a intolerancia a líquidos y sólidos desde hace 4 días por dolor secundario a mucositis. En seguimiento por parte del Servicio de Dermatología por cuadro de penfigoide ampolloso secundario a la toma de gliptinas en tratamiento con Metotrexato, suspendido por su MAP al consultar por lesiones orales la semana previa que fueron tratadas inicialmente como candidiasis oral con nistatina, y sin mejoría desde principios de ese mes. A su llegada a urgencias en la exploración presenta hipotensión, taquicardia y febrícula de 37,8º. Presenta signos de deshidratación cutáneo-mucosa. En analítica destaca plaquetopenia y leucopenia, empeoramiento de función renal y parámetros indicativos de probable sepsis subyacente al cuadro. Se inicia tratamiento antibiótico, fluidoterapia con cristaloides (1500cc en total) y noradrenalina a dosis bajas (TA 95/45). Se administra Filgastrim 30UI. Ante la complejidad del manejo clínico del cuadro y la posibilidad de complicaciones que pudiera suponer un aumento de soporte terapéutico se comenta caso con Coordinación Autonómica de camas de UCI de Aragón y se decide traslado a nuestro hospital. El paciente ingresa en UCI de nuestro centro hospitalario de forma urgente derivado del servicio de urgencias del hospital comarcal.

Tratamiento habitual

Omeprazol 20mg 1cp cada 24h, Furosemida 40mg 1cp cada 24h, Insulina Glargina 6UI en cena, Bisoprolol 2,5 1cp cada/24h, Valsartán/Hidroclorotiazida 160/12,5 1cp cada 24 horas, Rosuvastatina / Ezetimiba 20/10 1cp cada 24h, Lormetazepam 1mg si precisa, Doxazosina 8 mg 1cp cada 24h, Espirinolactona 25mg 1cp lunes, miércoles y viernes, Ácido fólico 5mg 1cp cada 24 horas, Prednisona 30mg 1cp cada 24h, Metotrexato 715mg/0,15ml cada 7 días, Febuxosat 120 mg 1 cp cada 24 horas.

Situación al ingreso en UCI

A su llegada a UCI el paciente está consciente y orientado. GCS 15. Tranquilo y colaborador.

A la inspección: sequedad de piel y mucosas, mucosa oral con lesiones ulcerosas en paladar duro y blando de aspecto blanquecino sin llegar a observar pilares o úvula. Lesiones dispersas en el cuerpo, de predominio en zona proximal de muslos, huecos poplíteos e ingles y zonas de extensión de extremidades superiores, algunas con bordes descamativos y escaso exudado. Presentaba dolor de intensidad 7-8 sobre 10, según la escala visual analógica (EVA), localizado fundamentalmente en mucosa oral.

Hemodinámica apoyada con noradrenalina, tensión arterial de 110/56 mmHg. Estable con fluidoterapia 2500cc intravenoso y NAD a 0.2 mcgr/Kg/min. Bien perfundido. Diuresis espontánea conservada, orina de aspecto normal.

Respiratoriamente: Oxigenoterapia en gafas nasales a bajo flujo con sao2 de 97%. Buena mecánica respiratoria.

Abdomen blando y depresible, levemente doloroso a la palpación en hipogastrio. Extremidades inferiores con leve edema distal y sin signos de trombosis venosa profunda.

 Juicio clínico

• Shock mixto por hipovolemia secundaria a deshidratación y posible cuadro séptico sin foco aparente subyacente.
• Brote de penfigoide ampolloso con afectación de mucosa oral.
• Reagudización de fracaso renal agudo en paciente con ERC estadio 4.
• Inmunodepresión crónica por uso de corticoides y metotrexato.

Portador de:

• Catéter venoso central de acceso periférico de 3 luces en basílica izquierda.
• Catéter periférico nº 18 en brazo derecho.
• Catéter arterial en radial izquierda.
• Sonda vesical Foley nº 16.

Tratamiento actual

Medidas generales

• Aislamiento inverso.
• Posición semifowler con cabecero a 35º.
• Nutrición parenteral.
• Control glucémico cada 8h con corrección con insulina rápida sc c/8h.
• Dieta absoluta, sólo algún sorbo de agua.

Tratamiento farmacológico

• Piperacilina/Tazobactam 4,5g/12h
• Amiodarona 150mg/12h si más de 80lpm
• Konakion 1 amp/12h
• Filgastrim 300microgramos/24h
• Fluconazol 200mg/12h
• Folinato cálcico 50mg/8h
• Metilprednisolona 40mg/24h
• Omeprazol 40mg/24h
• Insulina NPH 20UI en desayuno y 28UI en cena
• Gluconato cálcico 1vial/12h.

En perfusión continua:

• Nutrición parenteral 1800 kcal (1000cc/24h) hasta que tolere dieta oral.
• Bicarbonato sódico 1/6 molar a 21ml/h (1vial/día)
• Suero plasmalyte 500cc/24h

VALORACIÓN ENFERMERA

El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos donde se canalizó catéter venoso central de acceso periférico en basílica izquierda, catéter arterial en radial izquierda y se realizó sondaje vesical. Además se procedió a una valoración física y monitorización de constantes así como a la valoración de enfermería según las necesidades básicas de Virginia Henderson, detectando alteraciones en el sistema alimentación e hidratación, e higiene e integridad de la piel.

1. Respiración

Eupneico. Oxigenoterapia al ingreso con gafas nasales a flujos bajos para sao2 de 97%, no presenta tos ni expectoración. Auscultación normal, buena mecánica respiratoria. Radiografía de tórax al ingreso sin alteraciones. En reposo, frecuencia respiratoria de 15rpm.

ECG sin alteraciones. Frecuencia cardiaca de 80-90lpm. Tensión arterial: 110/56 mmHg, mantenida con NAD a dosis bajas y fluidoterapia.

Manifestaciones de dependencia: necesidad de oxigenoterapia a flujos bajos.

2. Alimentación e hidratación:

Talla: 171cm. Peso: 75kg (IMC: 25,64).

No presenta alergias alimentarias conocidas.

Mucosa oral con lesiones ulcerosas en paladar duro y blando (mucositis). Además presenta candidiasis. Signos de deshidratación cutáneo-mucosa por intolerancia oral y dolor a la ingesta.

Manifestación de dependencia: Deshidratación.

3. Eliminación:

Paciente con enfermedad renal crónica estadio 4 no filiada en tratamiento con furosemida (pendiente de realización de FAVI para hemodiálisis). Ligeros edemas distales.

Mejoría de la función renal progresivamente tras rehidratación en ingreso y diuresis en sonda conservada y de aspecto normal.

Continencia fecal. Deposiciones semiblandas normales.

Manifestación de dependencia: Parcialmente dependiente. Diuresis forzada con diurético.

4. Movimiento y mantenimiento:

Autónomo para las AIVD.

Encamado al ingreso, pero con posibilidad de movilizar todas las extremidades sin dificultad. Se levanta a sillón con ayuda parcial tras 2 días de ingreso.

Manifestación de dependencia: Parcialmente dependiente al ingreso en UCI.

5. Descanso y sueño:

Sin alteraciones. Descansa 7-8 horas aproximadamente cada noche, ocasionalmente toma Lormetazepam 1mg si lo precisa.

6. Vestirse y desvestirse:

Independiente y autónomo. Buen aspecto.

7. Temperatura corporal:

Afebril al ingreso en UCI. Mantiene normotermia resto de ingreso.

8. Higiene e integridad de la piel:

Higiene conservada.

Escala de Norton al ingreso en 16 (no riesgo de desarrollo de UPP): Estado físico: Regular (3), Estado mental: Alerta (4), Actividad: Camina con ayuda (3), Movilidad: Disminuida (3), Incontinencia: Ocasional (3).

Presenta importante deshidratación cutáneo-mucosa. Sequedad de piel y mucosas, mucosa oral con lesiones ulcerosas y de  aspecto blanquecino, lesiones ampollosas residuales en cara interna de extremidades y huecos poplíteos. Extremidades normoperfundidas

Manifestación de dependencia: Parcialmente dependiente. Aseo en cama con colaboración del paciente. Cura de lesiones ampollosas de piel. Mucositis.

9. Peligros:

Consciente y orientado, colaborador. Glasgow 15.

Paciente inmunodeprimido por tratamiento con metotrexato en aislamiento inverso.

Dolor en escala EVA de 7-8 por mucositis. Las lesiones de extremidades no presentan signos de infección.

10. Comunicación:

Sin déficits. Se comunica con familia a través de teléfono móvil.

11. Vive de acuerdo con sus creencias y valores:

Sin alteraciones.

12. Autorrealización y autoestima:

Jubilado. No se detectan alteraciones.

13. Participación en actividades recreativas:

Vida social activa.

14. Aprendizaje:

Es consciente de su situación actual y de los cuidados que precisa.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, PLAN DE CUIDADOS Y EVALUACIÓN

Se determinaron los siguientes diagnósticos enfermeros (incluido un problema de colaboración y una complicación potencial) según la taxonomía NANDA (8); los resultados esperados (NOC) (9) y las intervenciones enfermeras pertinentes (NIC) (10).

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS relacionado con mecanismos de regulación comprometidos manifestado por membranas mucosas secas, alteración de la turgencia de la piel y disminución de la presión arterial.

OBJETIVOS DE RESULTADOS (NOC)

0601 Equilibrio hídrico (ver tabla 1)

• 060101 Presión arterial
• 060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
• 060112 Edema periférico
• 060115 Sed

0602 Hidratación (ver tabla 2)

• 060201 Turgencia cutánea
• 060202 Membranas mucosas húmedas
• 060211 Diuresis

INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Y ACTIVIDADES

4120  Manejo de líquidos. Actividades:

• Monitorizar el estado hemodinámico del paciente.
• Vigilar el estado de hidratación.
• Llevar un registro preciso de entradas y salidas.

4180 Manejo de la hipovolemia. Actividades:

• Administrar soluciones isotónicas IV prescritas para la rehidratación a un flujo apropiado, según corresponda.
• Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia.
• Monitorizar los signos de deshidratación.
• Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
• Monitorizar la cavidad oral para detectar la sequedad y/o grietas en la mucosa.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: ingesta inferior a las necesidades corporales relacionado con incapacidad para ingerir los alimentos, manifestado por cavidad bucal irritada.

OBJETIVOS DE RESULTADOS (NOC)

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (ver tabla 3)

• 100801 Ingestión alimentaria oral
• 100803 Ingestión de líquidos orales
• 100805 Administración de líquidos con nutrición parenteral total

1100 Salud oral (ver tabla 4)

• 110010 Humedad de la mucosa oral y de la lengua
• 110012 Integridad de la mucosa oral
• 110022 Lesiones en la mucosa oral

INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Y ACTIVIDADES

1200 Administración de nutrición parenteral total (NPT). Actividades:

• Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes.
• Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico según el protocolo del centro.
• Realizar un cuidado aséptico y meticuloso con regularidad del catéter venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para asegurar un uso prolongado, seguro y sin complicaciones.
• Administrar insulina según prescripción, para mantener la glucemia en el margen determinado, según corresponda.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA relacionado con alteración de la pigmentación y turgencia de la piel, manifestado por alteración de la integridad de la piel.

OBJETIVOS DE RESULTADOS (NOC)

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas (ver tabla 5)

• 110104 Hidratación
• 110115 Lesiones cutáneas

1102 Curación de la herida: por primera intención (ver tabla 6)

• 110214 Formación de cicatriz
• 110208 Eritema cutáneo circundante

INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Y ACTIVIDADES

3660 Cuidados de las heridas. Actividades:

• Monitorizar las características de la herida (drenaje, color, tamaño y olor).
• Medir el lecho de la herida.
• Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de la herida.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

00045 DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL relacionado con enfermedad autoinmune, manifestado por dificultad para comer, úlceras orales y placas blancas en boca.

OBJETIVOS DE RESULADOS (NOC)

1100 Salud oral (ver tabla 4)

• 110010 Humedad de la mucosa oral y de la lengua
• 110012 Integridad de la mucosa oral
• 110022 Lesiones en la mucosa oral

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas (ver tabla 5)

• 110104 Hidratación
• 110115 Lesiones cutáneas

INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Y ACTIVIDADES

1730 Restablecimiento de la salud bucal. Actividades:

• Monitorizar el estado de la boca del paciente, incluidas las características de las anomalías.
• Determinar la frecuencia necesaria para el cuidado oral, animando al paciente para participar en la programación o ayudar con el cuidado oral, según precise.
• Administrar colutorios al paciente (solución anestésica y antifúngica).
• Administrar medicamentos, si es necesario (analgésicos, anestésicos).
• Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, según sea necesario.

PROBLEMA DE COLABORACIÓN

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

00132 DOLOR AGUDO relacionado con agente lesivo biológico (mucositis y lesiones ampollosas) manifestado por informe verbal de dolor.

OBJETIVOS DE RESULTADOS (NOC)

2102 Nivel de dolor (ver tabla 7)

• 210201 Dolor referido
• 210208 Inquietud
• 210224 Muecas de dolor

1211 Nivel de ansiedad (ver tabla 8)

• 121101 Desasosiego
• 121102 Impaciencia

INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Y ACTIVIDADES

1400  Manejo del dolor. Actividades:

• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Evaluar con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
• Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

2210  Administración de analgésicos. Actividades:

• Administrar analgésicos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de analgesia, especialmente con el dolor severo.
• Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.

6482 Manejo ambiental: confort. Actividades:

• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Colocar al paciente de forma que se facilite su comodidad.

COMPLICACIÓN POTENCIAL

CP: 00004 RIESGO DE INFECCIÓN relacionado con leucopenia e inmunosupresión.

OBJETIVOS DE RESULTADOS (NOC)

0702 Estado inmune (ver tabla 9)

• 070209 Integridad mucosa
• 070214 Recuento absoluto leucocitario

INTERVENCIONES ENFERMERAS (NIC) Y ACTIVIDADES

6550 Protección contra las infecciones. Actividades:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
• Limitar el número de visitas, según corresponda.
• Aplicar técnicas de aislamiento.
• Fomentar una ingesta nutricional suficiente y una ingesta adecuada de líquidos.

3590 Vigilancia de la piel. Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

Evaluación

Al ser el PA una enfermedad sin tratamiento curativo, los diagnósticos enfermeros deben estar orientados a aliviar en la medida de lo posible los síntomas asociados y a prevenir complicaciones tales como infecciones oportunistas. Se establecieron como objetivos prioritarios los diagnósticos orientados a la prevención y tratamiento del dolor agudo, mediante la administración de analgésicos tópicos y sistémicos, así como a la reposición de la volemia y el aporte nutricional, mediante la administración intravenosa de cristaloides combinados con NPT.

Con la fluidoterapia intensiva se percibió mejoría de la función renal y del aspecto de piel y mucosas, diuresis espontánea a través de sonda vesical y un balance hídrico negativo.

En relación a la ingesta, el paciente presentaba imposibilidad de tolerancia oral por intenso dolor debido a la mucositis. Se pautaron enjuagues bucales con fórmula magistral (bicarbonato, nistatina y lidocaína), y agua de manera puntual para disminuir sensación de sed. Además se inició nutrición parenteral complementaria. Se establecieron medidas de confort para favorecer un sueño reparador y facilitar un ambiente relajado. El control del dolor se evaluó de forma objetiva mediante el uso de la escala EVA, que pasó de tener valores de 7-8 a 3-4 tras 4 días de tratamiento con enjuagues, asociando mejor tolerancia hídrica.

Tras  el ajuste del tratamiento por parte de Dermatología, con metilprednisolona 40mg intravenosa (pauta descendente progresiva) y cura diaria con apósitos cicatrizantes (“Tulgrasum”, en nuestro caso), las lesiones ampollosas de extremidades mejoraron su aspecto considerablemente.

En relación con el riesgo de infección, el paciente estuvo en aislamiento inverso. Presentó leucopenia persistente y trombopenia severa sin sangrado exteriorizado. Se consultó con hematología y dermatología por alta sospecha de toxicidad por metotrexato dada la mucositis y la aplasia medular. Se inició tratamiento según pauta de hematología precisando la transfusión de dos concentrados de hematíes. El paciente se mantuvo afebril durante su estancia en UCI y gradualmente se normalizaron las cifras de leucocitos.

La recuperación del paciente fue progresiva, con restablecimiento de los parámetros analíticos a las 24-48 horas. Se llevó a cabo una evaluación constante durante todo el proceso para garantizar unos cuidados óptimos. El paciente fue trasladado a planta de hospitalización tras 4 días de ingreso en nuestra unidad de cuidados intensivos presentando una mejora de los criterios de resultado NOC al alta.

ANEXOS

TABLAS

Tabla 1. NOC Equilibrio hídrico

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
060101 Presión arterial	1	5
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas	1	4
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo:  Gravemente comprometido (1), Sustancialmente comprometido (2), Moderadamente comprometido (3), Levemente comprometido (4) y No comprometido (5).
060112 Edema periférico	3	5
060115 Sed	2	4
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5).

Tabla 2. NOC Hidratación

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
060201 Turgencia cutánea	1	5
060202 Membranas mucosas húmedas	1	4
060211 Diuresis	2	4
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo:  Gravemente comprometido (1), Sustancialmente comprometido (2), Moderadamente comprometido (3), Levemente comprometido (4) y No comprometido (5).

Tabla 3. NOC Estado nutricional

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
100801 Ingestión alimentaria oral	1	1
100803 Ingestión de líquidos orales	1	3
100805 Administración de líquidos con nutrición parenteral total	1	5
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Inadecuado (1), Ligeramente adecuado (2), Moderadamente adecuado (3), Sustancialmente adecuado (4) y Completamente adecuado (5).

Tabla 4. NOC Salud oral

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
110010 Humedad de la mucosa oral y de la lengua	1	5
110012 Integridad de la mucosa oral	1	3
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo:  Gravemente comprometido (1), Sustancialmente comprometido (2), Moderadamente comprometido (3), Levemente comprometido (4) y No comprometido (5).
110022 Lesiones en la mucosa oral	1	3
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5).

Tabla 5. NOC Integridad tisular

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
110104 Hidratación	1	5
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo:  Gravemente comprometido (1), Sustancialmente comprometido (2), Moderadamente comprometido (3), Levemente comprometido (4) y No comprometido (5).
110115 Lesiones cutáneas	2	4
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5).

Tabla 6. NOC Curación de la herida

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
110214 Formación de cicatriz	2	4
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Ninguno (1), Escaso (2), Moderado (3), Sustancial (4) y Extenso (5).
110208 Eritema cutáneo circundante	2	4
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Extenso (1), Sustancial (2), Moderado (3), Escaso (4), Ninguno (5).

Tabla 7. NOC Nivel de dolor

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
210201 Dolor referido	1	4
210208 Inquietud	1	4
210224 Muecas de dolor	1	4
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5).

Tabla 8. NOC Nivel de ansiedad

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
121101 Desasosiego	1	4
121102 Impaciencia	2	5
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Grave (1), Sustancial (2), Moderado (3), Leve (4), Ninguno (5).

Tabla 9. NOC Estado inmune

Indicador de resultado	Evolución NOC
	Ingreso	Alta
070209 Integridad mucosa	1	3
070214 Recuento absoluto leucocitario	1	4
Escala Likert para valorar los indicadores de resultado. Escala de 1 a 5 correspondiendo: Gravemente comprometido (1), Sustancialmente comprometido (2), Moderadamente comprometido (3), Levemente comprometido (4) y No comprometido (5).

BIBLIOGRAFÍA

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