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Siete aneurismas en paciente con hemorragia subaracnoidea: manejo multimodal

Siete aneurismas en paciente con hemorragia subaracnoidea: manejo multimodal

Autora principal: Silvia Vázquez Sufuentes

Vol. XIX; nº 14; 422

Seven aneurysms in patient with subaracnoid hemorrhage: multimodal management

Fecha de recepción: 05/06/2024

Fecha de aceptación: 12/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 422

AUTORES: Silvia Vázquez Sufuentes, Ana López Pérez, Juan Casado Pellejero.

CENTRO DE TRABAJO: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN: Presentamos el caso clínico de una paciente con hemorragia subaracnoidea en la que se encontraron siete aneurismas y se llevó a cabo un manejo híbrido endovascular y microquirúrgico para tratamiento de todos ellos en dos tiempos.  Se discute la necesidad de tratamiento de los aneurismas múltiples tras sangrado de uno de ellos y se explica la actitud habitualmente tomada en nuestro hospital, así como la importancia de una valoración multidisciplinaria para obtener los mejores resultados posibles.

PALABRAS CLAVE: aneurismas múltiples, clipaje microquirúrgico, endovascular, hemorragia subaracnoidea.

ABSTRACT: We present the clinical case of a patient with subarachnoid hemorrhage in whom seven aneurysms were found and hybrid endovascular and microsurgical management was carried out to treat all of them in two stages. The need for treatment of multiple aneurysms after bleeding from one of them is discussed and the attitude usually taken in our hospital is explained, as well as the importance of a multidisciplinary assessment to obtain the best possible results.

KEYWORDS: multiple intracranial aneurysms, microsurgical clipping, endovascular, subaracnoid hemorrhage.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

Los aneurismas son la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea. La prevalencia de aneurismas en la población es del 1-3%1 y de estos un 30% son aneurismas múltiples2,3. Así mismo, entre un 15-30% de los pacientes que sufren una HSA tienen aneurismas múltiples1,4. Un 75% de ellos presentan dos aneurismas, un 15% tres y un 10% tienen más de tres. Los pacientes con aneurismas múltiples que sufren una HSA tienen más riesgo de resangrado del roto y de sangrado de los no rotos que los pacientes con aneurismas simples1, por lo que es importante una valoración adecuada y precoz de todos ellos. En muchas ocasiones el manejo es complejo, siendo necesario un tratamiento combinado microquirúrgico y endovascular5.

CASO CLÍNICO:

Mujer de 55 años, no fumadora, con antecedentes personales de HTA,  síndrome de Wolf-Parkinson-White y apendicectomía que presentó una HSA espontánea WFNS 1. En la TC se observaba un patrón de sangrado aneurismático Fisher modificado 3, con angio TC que mostró un aneurisma de AComA con proyección anteroinferior (figura 1).

A su llegada a nuestro centro, tras una crisis epiléptica generalizada, se realizó arteriografía cerebral urgente (figura 2) que mostró múltiples aneurismas: 1) AComA bilobulado con proyección anteronferior y diámetro global de 13mm y cuello de 4mm, considerado el responsable del sangrado, 2) AComA de 2×1,5mm con proyección posterosuperior, 3) A2 izquierdo de 2×1,5mm, 4) ACI izquierdo de 2x3mm de cuello, 5) ACM izquierdo incorporando el tronco inferior de 3x4mm de cuello y 6,7) dos ACS izquierdos superomediales de 1,2×1,5mm de fondo y 0,8×1,3mm. Se decidió la embolización urgente mediante coils del aneurisma roto transcurrida sin incidencias y con cierre completo.

Tras ingreso satisfactorio en UCI la paciente es trasladada a planta de hospitalización, donde presentó un cuadro de afasia y hemiparesia derecha secundarios a vasoespasmo, que revirtieron tras tratamiento médico. El caso fue discutido en el comité de patología neurovascular de manera multidisciplinaria y se decidió tratamiento con clipaje en primera estancia del mayor número de aneurismas posibles mediante una única craneotomía, dejando la opción de embolización con uso de stents para un segundo tiempo.

Tras la fase de vasoespasmo se realizó la intervención, bajo control neurofisiológico. Se llevó a cabo una craneotomía pterional izquierda y disección amplia de la cisura de Silvio para el clipaje de los aneurismas de ACM y ACI. Mediante abordaje temporal anterior, con movilización de las venas silvianas hacia temporal a la entrada del seno esfenoparietal se obtuvo un mayor espacio para el clipaje de los dos aneurismas de ACS a través del triángulo oculomotor, sin necesidad de llevar a  cabo clinoidectomías anterior ni posterior. A través del triángulo de la unión A1-A2 se consiguió el clipaje de los aneurismas de AComA y A2. La cirugía transcurrió sin incidencias, sin apreciarse cambios en potenciales motores ni sensitivos, demostrándose la patencia de aferentes y perforantes implicadas mediante verde de indocianina.

Tras 24h se realizó una TC cerebral donde se observaba una hipodensidad en núcleo caudado y brazo anterior de la cápsula interna izquierda compatible con isquemia (figura 3). La paciente no presenta clínica derivada, por lo que se considera un infarto silente, probablemente por manipulación de la arteria recurrente de Heubner y perforantes. No tiene focalidad neurológica, se mantiene en una buena situación funcional (mRS0) y no refiere afectación cognitiva, con un resultado en el test de MOCA a los 3 meses de la intervención de 29/30. La arteriografía de control (figura 3) mostró cierre completo de los aneurismas embolizado y clipados, con último control a los 30 meses en el que se aprecia estabilidad.

DISCUSIÓN:

La prevalencia de aneurismas múltiples en pacientes con aneurismas es del 30%1. En la base de datos de nuestro hospital encontramos 207 HSA trasladadas en el periodo 2020-2022, de las cuales 136 fueron aneurismáticas: un 23% de estas presentaron aneurismas múltiples. El riesgo de sangrado individual de cada uno de los aneurismas múltiples es mayor que el de los aneurismas simples; porcentaje que puede verse hasta quintuplicado2,6. Por otra parte, si estos pacientes sufren una HSA la probabilidad de resangrado del aneurisma roto es también mayor, así como la de sangrado del resto de aneurismas4,7. Winn8 describe que existe un 1% de probabilidad anual de ruptura para los aneurismas no rotos en pacientes que hayan tenido previamente una HSA. La fisiopatología es desconocida, pero diversos autores postulan que estos pacientes presentan una arteriopatía generalizada que hace más favorable el riesgo de sangrado3.

Existen otros factores descritos en la literatura que influyen en el sangrado como son: sexo femenino, HTA, tabaquismo1,2,3,9, predisposición familiar 5,9 y la edad postmenopáusica, por el factor protector de los estrógenos en los vasos que surgieren algunos autores5. Se establecen también factores favorecedores de la ruptura dependiente de las características de los aneurismas2,4,6,10: el mayor tamaño, la forma irregular, la multilobaridad y la localización en circulación posterior o arteria comunicante anterior. En el caso descrito la paciente es mujer, postmenopáusica e hipertensa y el aneurisma roto presentaba características favorecedoras para su ruptura como son el tamaño (13mm), la morfología bilobulada y la localización en la ACoA. Aunque el aneurisma más grande tiene mayor riesgo de ruptura, puede no ser así hasta en un 30%2,4 de los pacientes con aneurismas múltiples.

El diagnóstico se realiza a través de pruebas de imagen, generalmente angioTC y arteriografía. Para localizar el aneurisma causante del sangrado es importante tener en cuenta el foco central de la hemorragia, la localización del vasoespasmo si lo hubiera, la irregularidad en el saco del aneurisma, su tamaño y forma. Los pacientes en los que no es posible localizar el origen del sangrado presentan un peor pronóstico7.

El manejo de los pacientes con aneurismas múltiples suele ser complejo y multidisciplinario11. En casos rotos se recomienda un tratamiento ultraprecoz debido a la mayor tasa de resangrado, más temprano que en los simples5,9,12. La técnica de tratamiento depende como en toda HSA aneurismática de las características y comorbilidad del paciente, situación neurológica y general, localización, morfología y tamaño del aneurisma y asociación de hematomas o hidrocefalia, entre otras5. Se añade además la posibilidad de tratar más de un aneurisma en la primera intervención, aunque habitualmente no se lleva a cabo para evitar el vasoespasmo en fase aguda en distintos territorios5,12. En el caso descrito se realizó de forma urgente el cierre completo mediante embolización del aneurisma roto, al considerar que la oclusión podía ser satisfactoria por ambas técnicas y tener la endovascular una menor morbilidad.

Se recomienda a su vez un tratamiento precoz del resto de aneurismas no rotos debido al mayor riesgo de ruptura que presentan1,6,8,11,13, aunque evidentemente es necesario evaluar el estado general del paciente, la situación neurológica y el riesgo individual de los aneurismas en cada caso. Se recomienda valorar mediante arteriografía qué aneurismas pueden ser embolizados, cuáles clipados y cuáles se favorecerían de un tratamiento híbrido, en cuyo caso se realiza generalmente primero la intervención de clipaje 9,11. Esta última es la actitud habitualmente elegida en nuestro centro y la ejemplificada en este caso: clipaje del mayor número de aneurismas posibles centrándonos en los menos susceptibles de tratamiento endovascular y valoración posterior del empleo de stent si el clipaje no fuera posible o adecuado.

Se recomienda un abordaje único, ya que un mayor número de intervenciones empeora el pronóstico respecto a la cirugía de aneurismas simples e incrementa el riesgo de vasoespasmo1,5,12,14. Varios artículos afirman que la morbilidad del clipaje de varios aneurismas en una sola cirugía es menor que la que supone el retraso en el tratamiento de los no rotos11,15. El tratamiento endovascular es menos invasivo y tiene menor tasa de déficits permanentes, aunque presenta  una menor tasa de oclusión que la microcirugía, con mayor recurrencia y complicaciones 5,12,15.

En cuanto al pronóstico, se ha descrito que los pacientes con aneurismas múltiples tienen peor pronóstico que los simples a los 3 meses de la HSA, igualándose a los 12 meses 3,5. La paciente del caso presentó un evento isquémico silente perioperatorio (3/90 aneurismas no rotos en nuestra serie pendiente de publicación), pero a los 3 meses de la cirugía presentaba un MOCA de 29/30, sin déficit y un mrS de 0.

CONCLUSIONES:

Los aneurismas múltiples presentan una mayor tasa de resangrado que los aneurismas simples, tanto aquellos rotos como los no rotos. Es necesario conocer la importancia del manejo precoz del resto de aneurismas y la mayor tasa de morbimortalidad asociada al no tratamiento. El abordaje híbrido de clipaje y embolización con o sin uso de stents es hoy por hoy la estrategia más eficiente.

No existe conflicto de interés en la realización de este artículo.

Ver anexo

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