Síncope: abordaje diagnóstico y manejo actual

Síncope: abordaje diagnóstico y manejo actual

Autora principal: Stephanie Barboza Picado

Vol. XVIII; nº 13; 682

Syncope: current diagnostic approach and management

Fecha de recepción: 11/06/2023

Fecha de aceptación: 06/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 682

Autores:

¹Stephanie Barboza Picado

²Oscar Vega Alvarado

³Josué Morales Chinchilla

⁴Geovanni Soza Jiménez

¹Médico General e Investigadora independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

²Médico General y Profesor Interino de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

³Médico General y Médico de Servicio Social en Caja Costarricense del Seguro Social, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

⁴Médico General e Investigador independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica

Resumen

El síncope se define como una pérdida transitoria de la conciencia que se da a causa de hipoperfusión cerebral. Este padecimiento se puede encontrar frecuentemente en los departamentos de emergencias, ya que representan alrededor de 1-2% de las causas de consulta a estos servicios. El síncope se clasifica en tres tipos según el mecanismo fisiopatológico desencadenante. Existen el síncope de reflejo o neuromediado, el asociado a hipotensión ortostática y el cardiogénico. Dentro de estos grupos se tienen múltiples patologías etiológicas que llegan a desencadenar el síncope.

El abordaje consiste en confirmar que realmente se trate de síncope, posteriormente se realiza estratificación de riesgo y al tener esta información se debe decidir el manejo que se dará. Los síncopes de bajo riesgo generalmente no requieren de mayor evaluación. Sin embargo, los de alto riesgo deben de estudiarse más a fondo para mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuir la recurrencia y reducir la mortalidad asociada.

Palabras clave: síncope, síncope cardiogénico, síncope de reflejo, hipotensión ortostática, síncope de bajo riesgo, síncope de alto riesgo

Abstract

Syncope is defined as a transient loss of consciousness that occurs due to cerebral hypoperfusion.  This condition can be found frequently in emergency departments since they represent around 1-2% of the causes of consultation to these services. This episode is classified into three types according to the triggering pathophysiological mechanism. There are reflex or neuromediated syncope, syncope associated with orthostatic hypotension and cardiogenic syncope. Within these groups there are multiple etiological diseases that can lead to syncope.

The approach consists of confirming that it really is a syncope and doing risk stratification. With this information, the management that will be given must be decided. Low-risk syncopes generally do not require further evaluation. However, those at high risk should be further studied to improve quality of life, reduce recurrence, and minimize associated mortality.

Keywords: syncope, cardiogenic syncope, reflex syncope, orthostatic hypotension, low-risk syncope, high-risk syncope

Declaración de Buenas Prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

El síncope se define, según la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana Cardiaca (AHA), como una pérdida transitoria de la conciencia causada por hipoperfusión cerebral. Este se caracteriza por ser de inicio rápido, corta duración y tener recuperación espontánea completa. (1- 2) La incidencia acumulada de este episodio durante la vida puede llegar a ser de hasta 35%, teniendo además una distribución con dos picos según grupo etario en adolescentes y adultos mayores. (1-4)

La ESC clasifica el síncope en tres grupos principales; síncope de reflejo o mediado neurológicamente, síncope cardíaco y síncope debido a hipotensión ortostática. (1) Además, existen los síncopes que no se pueden clasificar dentro de estas categorías que se definen como síncopes inexplicados y están en su mayoría asociados a un pronóstico reservado. (1-2,5).

Los principales mecanismos fisiopatológicos desencadenantes del síncope son la disminución de la presión arterial sistémica y la disminución del gasto cardíaco; ya que de estas dos variables depende el flujo sanguíneo cerebral. Las patologías que lleguen a afectar cualquiera de estos dos factores pueden generar un síncope. (1, 5-6)

El objetivo de esta revisión bibliográfica es brindar una descripción del síncope enfocada al diagnóstico y manejo actual, ya que es un padecimiento que se ve frecuentemente en los departamentos de emergencia de centros médicos. De la misma forma, tener en cuenta el manejo y distinguir a los pacientes que requieren más estudios de los que se pueden egresar sin mayor evaluación es fundamental para disminuir costos innecesarios y mejorar el pronóstico en pacientes con síncopes de alto riesgo.

Metodología

Para la producción de este artículo se realizó una revisión bibliográfica extensa donde se incluyeron las guías más actualizadas de manejo de sociedades de renombre como ESC y AHA/ACC; asimismo como artículos y reportes de casos, comprendiendo un total de 13 referencias bibliográficas. Se utilizaron únicamente bibliografías recientes con menos de ocho años de tiempo de publicación, tanto en idioma inglés como español. La búsqueda de estas se realizó en bases de datos y revistas destacadas por alta calidad y confianza como ScienceDirect, Clinical Key, European Journal of Internal Medicine entre otros. Para la indagación se utilizaron como palabras clave “síncope”, “síncope cardiogénico”, “síncope vasovagal”, “enfermedad de nodo”, “hipotensión ortostática” y “abordaje de síncope”.

Epidemiología

El conocimiento actualizado en manejo y diagnóstico del síncope radica en la elevada frecuencia con la que se abordan estos eventos en los servicios de emergencias o en pacientes hospitalizados.  Se estima que esta condición afecta a 1 de cada 5 personas mayores de 45 años en algún momento de sus vidas. Se encuentra con una frecuencia de 1-2% de las consultas en el área de emergencias y hasta el 50% de los pacientes que consultan por episodio sincopal son admitidos al centro de salud. (7)

La incidencia del síncope aumenta según la edad, pudiendo observarse una distribución bimodal con un primer pico en la adolescencia tardía y un segundo pico posterior a los 60 años. (5) Además, es destacable mencionar que solo una minoría de los pacientes con síncope buscan valoración médica. Se estima que alrededor de 44% de pacientes con episodios de pérdida de la conciencia no se presentan a ningún centro para valoración médica, y este porcentaje disminuye entre más joven sea la población. (6)

Clasificación Etiológica:

El síncope tiene muchos factores etiológicos que se pueden clasificar en tres grupos según el principal mecanismo fisiopatológico que lo genere. La ESC lo clasifica en síncope de reflejo, cardiogénico y ortostático. Dentro de los síncopes de reflejo se pueden encontrar el síncope vasovagal, situacional y síndrome de seno carotídeo. Los síncopes mediados por hipotensión ortostática pueden ser inducidos por drogas, depleción de volumen o falla autonómica. Los síncopes cardiogénicos tienen como principal causa arritmias cardíacas y diferentes enfermedades estructurales como estenosis aórtica, infarto agudo de miocardio, cardiomiopatía hipertrófica y enfermedad pericárdica entre otras. En la tabla n^o 1, adaptada de las guías de diagnóstico y manejo de síncope de la ESC, se pueden ver las diferentes causas que generan los tres tipos de síncope (al final del artículo). (1,6)

Fisiopatología

Cuando diferentes situaciones o patologías llevan a una disminución del flujo sanguíneo cerebral global se genera el síncope. Este descenso es la base fisiopatológica del episodio sincopal. Tanto una presión sanguínea baja como una hipoperfusión global cerebral comprenden las dos vías comunes para que se dé esta disminución de flujo en la circulación cerebral. (1, 6) Dado que la presión sistémica es dependiente de las resistencias vasculares periféricas y del gasto cardiaco, cualquier cambio que disminuya estas dos variables podrá ocasionar un síncope. (1). Únicamente se necesitan de 6 a 10 segundos de cese del flujo sanguíneo cerebral para que se dé una pérdida de la conciencia. (1,6)

Las causas más frecuentes de disminución de resistencias periféricas son la disminución de la respuesta de reflejo causando vasodilatación al no producirse vasoconstricción por el sistema simpático; deterioro de la función del sistema nervioso autónomo (SNA) y disfunción estructural del SNA. (1,6) Estos mecanismos pueden llevar a producir síncope de reflejo o por hipotensión ortostática.

Por otro lado, la disminución de gasto cardiaco se puede ver en casos de bradicardia refleja, alteraciones cardiovasculares como arritmias o patologías estructurales, condiciones que disminuyan el retorno venoso como en casos de depleción de volumen; y por incompetencia estructural cardiaca que genere falla cronotrópica e inotrópica. (1,6)

Características Clínicas

Ante la sospecha de síncope, el primer paso es valorar si realmente ocurrió una pérdida de la conciencia ya que es necesario que se presente para que se defina de esta manera. (6) Si no hay pérdida transitoria de la conciencia, se excluye la probabilidad de que sea síncope y se deben explorar otras probabilidades diagnóstica como caídas, mareo, cataplejía, vértigo, isquemia cerebral transitoria, entre otros. Otra característica clínica importante es que esta pérdida de la conciencia debe ser de rápida instauración y de corta duración. Si el episodio dura más de unos minutos no se considerará un síncope. Aunado a esto, debe existir una recuperación completa y espontánea luego del episodio. (1-2, 6)

Posteriormente, se debe descartar historia de trauma craneoencefálico y crisis (previamente llamada convulsión) ya que estas dos condiciones también pueden cumplir con las tres características antes mencionadas de pérdida transitoria de la conciencia. La pérdida de conciencia en casos de trauma se deberá a concusión cerebral; y en casos de crisis a descarga neuronal desorganizada. Estas condiciones se pueden diferenciar fácilmente utilizando únicamente la historia clínica. (1-2, 6)

Abordaje Diagnóstico

Como los síncopes pueden tener diferentes etiologías, se debe abordar el diagnóstico de manera individualizada para evitar evaluaciones innecesariamente extensas y costosas. El estándar de abordaje inicial debe ser la clínica. Se debe ahondar en la historia clínica del paciente, historia familiar de patologías, examinación física y realizar un electrocardiograma (EKG). Con base a los resultados que estos den, se debe dirigir el resto de esfuerzo diagnóstico. (1-2, 6-8)

Para realizar un abordaje adecuado, tanto las guías de la ACC/AHA como la de la ESC recomiendan estratificar a los pacientes según el riesgo de que exista o no patología seria de fondo. Los factores de alto o bajo riesgo se pueden obtener de la historia clínica, examen físico y del EKG. Algunos factores de riesgo bajo son EKG sin hallazgos patológicos, historia recurrente y de larga data de síncope o que se haya producido posterior a posición de bipedestación prolongada. Por otro lado, factores de alto riesgo son dolor torácico previo al episodio, que se presente durante esfuerzo, enfermedad estructural o coronaria severa, alteraciones en el EKG, y bradicardia persistente. (1-2)

Al clasificar un paciente con únicamente factores de bajo riesgo, se puede egresar de la unidad sin ser necesario ampliación de estudios. Los pacientes con factores de alto riesgo se deben ingresar para completar evaluación. Mientras que los que no presenten factores de bajo ni de alto riesgo deben de ser vigilados en una unidad de observación, o bien completar estudios de manera ambulatoria. (1-2)

Existen varias herramientas diagnósticas que se pueden utilizar para la realización del diagnóstico etiológico del síncope. Una de las más utilizadas es el masaje de seno carotídeo que está indicado en pacientes mayores de 40 años con síncope compatible con mecanismo de reflejo. Este resulta positivo y se considera diagnóstico de síndrome de seno carotídeo si se genera bradicardia y/o hipotensión al masaje que reproduce los síntomas espontáneamente. (1,5,9)

También, se puede realizar valoración de cambios en la presión arterial con variación en la posición con pruebas como la de bipedestación activa, prueba de mesa basculante o Tilt Test, y monitoreo ambulatorio de la presión arterial en 24 horas. (1,5,9)

Se pueden utilizar otros métodos diagnósticos para identificar la causa del síncope cuando no esté clara. Un estudio observacional retrospectivo de manejo de síncopes en departamentos de medicina interna en Israel demostró el porcentaje de pacientes con síncope a los que se sometían a distintos estudios complementarios. La herramienta utilizada con más frecuencia fue el ecocardiograma con un 30%, sin embargo, se ha demostrado que este rara vez contribuye a una identificación causal del síncope. Por lo tanto, solo deberá de utilizarse en pacientes en los cuales se sospeche que exista una cardiopatía estructural por historia clínica, examen físico o EKG.

El segundo examen diagnóstico en frecuencia fue monitoreo electrocardiográfico tipo Holter de 24 horas. Este tiene un porcentaje de rendimiento tan bajo como 1-2%, dado que los síntomas en la mayoría de las personas no recurren o si ocurrió alguna alteración del ritmo esta pudo ser transitoria, variable en el tiempo o no volver a presentarse. (3)

Existen otros estudios que se pueden realizar en el abordaje etiológico de un síncope como electroencefalograma, tomografía axial computarizada, coronariografía, entre otros. Estos únicamente deberían escogerse en caso de sospecha de causa específica y no se deben enviar de rutina en pacientes que se presenten con episodio sincopal. (6)

Manejo

El tratamiento está basado en la estratificación de riesgo y la identificación de mecanismos desencadenantes específicos. La ESC menciona que deben considerarse tres principios generales. Primero, que las recurrencias de síncope generalmente se disminuyen espontáneamente posterior al abordaje médico aún si no se realizó ninguna terapia específica. Se dice que la recurrencia es menos del 50% en pacientes en los siguientes 1 a 2 años posteriores al episodio. Segundo, la eficacia del tratamiento para prevenir la recurrencia está determinada en gran parte por el mecanismo que genera el síncope más que por su etiología. Por último, la terapia para prevenir las recurrencias generalmente difiere del tratamiento para la patología de fondo. (1)

Algunas patologías pueden comprender un reto para el personal de salud al presentarse como un síncope. Por ejemplo, tanto la cardiomiopatía hipertrófica como la estenosis aórtica severa pueden desencadenar este episodio a través de múltiples mecanismos fisiopatológicos. El síncope en estas enfermedades estructurales del corazón puede darse a causa de arritmias cardíacas como bloqueos atrioventriculares, estados de bajo gasto cardíaco como al existir obstrucción de tracto de salida, y reflejos cardiovasculares anormales. Es en estos casos donde radica la importancia de identificación del mecanismo subyacente, dado que de este dependerá el manejo y será crucial para prevenir desenlaces como muerte súbita cardíaca. (10-11)

Como terapia para síncope de reflejo se tiene principalmente el tratamiento no farmacológico basado en educación y modificaciones de estilo de vida, e incluye tranquilizar al paciente sobre la benignidad de su condición. Si el síncope se presenta con características severas se puede dar tratamiento adicional donde existen opciones como el uso de fármacos como fludrocortisona o midodrine, el entrenamiento de balanceo, suspender medicamentos hipotensores o inclusive hasta colocación de marcapaso cardiaco. (1-2, 5,9)

El síncope por hipotensión ortostática también se debe tratar de primera entrada con educación y modificaciones de estilo de vida, promover adecuada hidratación e ingesta de sal, disminuir y suspender fármacos que se sospechen contribuyan a disminución de la presión arterial sistémica. Si los síntomas persisten a pesar de estas medidas, se pueden adoptar terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas por ejemplo el uso de medias compresivas. (1, 5, 9)

Para el síncope cardíaco se debe tratar la patología estructural o el trastorno del ritmo que genere los episodios de pérdida de conciencia. El uso de marcapasos está aprobado en casos de enfermedad del nodo sinusal, bloqueo fascicular o bradicardia persistente entre otros. También en casos de arritmias cardiacas se puede utilizar ablación por catéter, fármacos antiarritmogénicos, y cardiodesfibrilador implantable. (1, 12-13) En casos en donde la causa sea una patología cardiaca estructural se debe dar tratamiento, no solo para prevenir recurrencia de síncope sino también para disminuir el riesgo de mortalidad asociado. (1) Se pueden utilizar técnicas como cirugía cardíaca, angioplastia coronaria, reemplazos valvulares entre otros, dependiendo de cuál sea la enfermedad subyacente.

Conclusiones

El síncope es un diagnóstico frecuente en los servicios de emergencias, al cual se le pueden atribuir múltiples etiologías. El personal de salud debe conocer el manejo expuesto en este artículo y en las guías internacionales estandarizadas para el abordaje de los síncopes, dado que un enfoque inadecuado puede llevar a un pronóstico desfavorable para el paciente. Se debe abordar estos episodios según la estratificación del riesgo de que exista una patología grave de fondo, para así mejorar la calidad de vida de los pacientes, disminuir la recurrencia de los episodios y la mortalidad que podrían tener asociados. El tratamiento del síncope es dependiente de su causa, por lo que esta se debe identificar para dar terapia dirigida en caso de ser necesaria.

Anexos:

Tabla No 1: Clasificación de síncope y sus causas etiológicas (1)

Síncope de reflejo (neuromediado)

Vasovagal: -Emocional (miedo, dolor, instrumentación, impresión) Situacional: -Micción -Estimulación gastrointestinal -Tos -Post-ejercicio Síndrome de seno carotídeo Formas no clásicas

Síncope por hipotensión ortostática

Inducido por drogas: -Vasodilatadores, diuréticos, antidepresivos, fenotiazina Depleción de volumen: -Hemorragia, diarrea, vómitos Falla autonómica primaria (neurogénico): -Falla autonómica pura -Atrofia sistémica múltiple -Enfermedad de Parkinson -Demencia de cuerpos de Lewy Falla autonómica secundaria (neurogénico): -Diabetes mellitus -Amiloidosis -Lesión espinal -Neuropatía autoinmune

Síncope cardíaco

Arritmias cardíacas (causa principal): -Bradicardia: -Síndrome de seno enfermo -Enfermedad de sistema de conducción atrioventricular -Taquicardia: -Supraventriculares -Ventriculares Enfermedad cardiaca estructural: -Estenosis aórtica -Infarto/isquemia aguda de miocardio -Cardiomiopatía hipertrófica -Enfermedad pericárdica -Taponamiento cardiaco -Embolismo pulmonar -Disección aórtica -Hipertensión pulmonar.

Tabla adaptada de Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018;39(8):1883-1948

Bibliografía:

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018;39(8):1883-1948.
2. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, Cohen MI, Forman DE, Goldberger ZD, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Journal of the American College of Cardiology. 2017 Aug 1;70(5):e39-110.
3. Galron E, Kehat O, Weiss-Meilik A, Furlan R, Jacob G. Diagnostic approaches to syncope in Internal Medicine Departments and their effect on mortality. European Journal of Internal Medicine. 2022 Aug 1;102:97-103.
4. Colburn S, Benditt DG. Age at first syncope: a consideration for assessing probable cause?. European heart journal. 2022 Jun 7;43(22):2124-6.
5. Longo S, Legramante JM, Rizza S, Federici M. Vasovagal syncope: An overview of pathophysiological mechanisms. European Journal of Internal Medicine. 2023 Apr 6.
6. Blanc JJ. Syncope: definition, epidemiology, and classification. Cardiology Clinics. 2015 Aug 01 33;3: 341-345.
7. Pérez-Castellano N, Cuervo DC, Pérez-Villacastín J. Syncope and bundle branch block: a single study with several take-home messages. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2023 Mar 23
8. von Alvensleben JC. Syncope and palpitations: a review. Pediatric Clinics. 2020 Oct 1;67(5):801-10.Silva GS, Fonseca P, Cardoso F, Almeida J, Ribeiro S, Oliveira M, et al. Cardioneuroablation for severe neurocardiogenic syncope. Revista Portuguesa de Cardiologia. 2023 Jun 1.
9. Dhakal B, Simkhada N, Pathak BD, Subedi B, Thapa D, Acharya S, et al. Carotid sinus hypersensitivity, as a cause of syncope, in a patient with coronary artery disease: A case report. Annals of Medicine and Surgery. 2022 Jun 1;78:103940.
10. Mascia G, Crotti L, Groppelli A, Canepa M, Merlo AC, Benenati S, et al. Syncope in hypertrophic cardiomyopathy (part I): An updated systematic review and meta-analysis. International journal of cardiology. 2022 Jun 15;357:88-94.
11. Keller LS, Nuche J, Mesnier J, Farjat-Pasos J, Paradis JM, De Larochellière R, et al. Syncope in patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement. Canadian Journal of Cardiology. 2023 Feb 18.
12. Larsen SB, Stephansen C, Mølgaard H. Syncope and Total Atrioventricular Block Associated With Alcohol Consumption in a Healthy Young Man. Case Reports. 2023 Apr 5;11:101771.
13. Belhassen B, Tovia-Brodie O. Red Flags in Syncope: Clues for the Diagnosis of Idiopathic Ventricular Fibrillation. The American Journal of Medicine. 2022 Jul 22.