Síncope. Tratamiento, causas, síntomas, diagnóstico y prevención
Resumen:
El síncope, que se define como la pérdida brusca y temporal de la consciencia no provocada por un traumatismo craneal o una convulsión, puede aparecer por múltiples causas. Los pacientes que presentan un episodio sincopal no deberían precisar una cardioversión química o eléctrica para recuperar la consciencia. El síncope representa aproximadamente entre el 1 y el 6% de los ingresos hospitalarios, y un 3% de las visitas a los servicios de urgencias.
Autores:
- María Dolores Loro Padilla. DUE. Hospital de Jerez (Cádiz).
- Alejandro Núñez Márquez. DUE. Hospital San Juan de Dios (Bormujos).
- Elena Pereira Jiménez. DUE. Interclinik.
Palabras clave: “pérdida transitoria de conciencia”, “hipoperfusión cerebral transitoria”, “síncope”, “hipotensión”, “bradicardia”, “reacción vasovagal”
Desarrollo:
El síncope aparece por lo general como consecuencia de una reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral a las partes del cerebro que controlan la consciencia (tronco cerebral, sistema reticular activador). La perfusión cerebral inadecuada puede aparecer a consecuencia de una actividad convulsiva, de un trastorno metabólico grave, de una alteración psicológica, o de una respuesta fisiológica a una situación estresante.
Una historia detallada aclara a menudo la causa fisiopatológica del síncope. Éste puede aparecer asociado a una enfermedad cardíaca. Los síntomas que preceden al episodio sincopal con frecuencia ayudan a llevar a cabo esta distinción. La mayoría de los síncopes aparecen sin estar asociados a una enfermedad cardíaca.
Síncope de origen no cardíaco
El tipo de síncope más frecuente que no se asocia a una enfermedad cardíaca es el que se denomina habitualmente síncope vasovagal o vasodepresor. El síncope está provocado por una hipotensión, que a su vez es el resultado de una combinación de bradicardia y de una vasodilatación inadecuada del sistema venoso y arterial. La vasodilatación y la bradicardia aparecen a consecuencia de diversas respuestas autónomas a distintos estímulos.
En la persona normal, la posición erecta provoca la acumulación de sangre en las extremidades inferiores, hecho que reduce el retorno venoso. La respuesta compensadora normal al estrés ortostático es la taquicardia refleja, una contracción más intensa de los ventrículos y la vasoconstricción. En los individuos propensos al síncope vasovagal, las contracciones intensas de los ventrículos pueden activar los mecanoceptores cardíacos provocando una vasodilatación. La liberación de catecolaminas asociada a la ansiedad, el miedo y los estados de pánico puede activar terminaciones nerviosas que también activan esta respuesta vasodilatadora.
Síncope de origen cardíaco
Las causas cardíacas del síncope pueden dividirse en las que se asocian a arritmias y las que se asocian a obstrucción del gasto cardíaco. Los pacientes pueden presentar ambas, y la presencia de una puede acentuar la otra. El síncope, especialmente el que aparece durante el esfuerzo, es un síntoma importante de estenosis aórtica, y con frecuencia es su presentación inicial. Los mecanismos no están claros, pero los estudios sugieren que una caída refleja en la resistencia vascular periférica es la causa habitual. El síncope que se asocia al esfuerzo (que ocurre con frecuencia inmediatamente después de realizar éste) se asocia también a la miocardiopatía hipertrófica.
Las arritmias son una causa frecuente de síncope y deberían tenerse en cuenta en todos los pacientes, pero sobre todo cuando existe una enfermedad cardíaca asociada. Las arritmias que provocan síncope con mayor frecuencia son la bradicardia sinusal importante, el bloqueo auriculoventricular de alto grado, la taquicardia supraventricular, la taquicardia ventricular y el síndrome del marcapasos. Aunque las arritmias pueden aparecer en ausencia de enfermedad cardíaca, habitualmente son secundarias a problemas como la cardiopatía isquémica, las miocardiopatías, la enfermedad valvular cardíaca y la enfermedad primaria del sistema de conducción.
Factores desencadenantes
Los factores desencadenantes junto con los síntomas autónomos llevan con frecuencia al diagnóstico.
Las náuseas, la diaforesis, la palidez y la sensación de desvanecimiento son más típicas de las causas reflejas y vasculares.
La micción, la tos, la defecación y el síncope relacionado con el cambio de posición se diagnostican clínicamente cuando los pacientes presentan un síncope después de estas actividades específicas.
Los síntomas neurológicos simultáneos de isquemia del tronco cerebral con síncope sugieren un AIT, la insuficiencia de la arteria basilar, la migraña o el síndrome del robo de la subclavia.
Una historia farmacológica puede descubrir un síncope inducido por fármacos. Los fármacos que provocan síncope con mayor frecuencia incluyen los nitratos, los vasodilatadores y los betabloqueantes.
El síncope durante el ejercicio de brazos sugiere un síndrome del robo de la subclavia.
Los trastornos de ansiedad generalizada, de pánico y de somatización, así como la depresión mayor pueden presentarse asociados a síncopes recurrentes como uno de sus síntomas.
El síncope de esfuerzo sugiere la existencia de una obstrucción hemodinámicamente significativa del tracto de salida.
El dolor torácico durante el ejercicio es otra importante pista de una enfermedad cardíaca de tipo orgánico subyacente.
El síncope que aparece cuando el paciente se halla en decúbito supino, si tiene una causa cardiovascular, es probable que sea consecuencia de una fibrilación ventricular o asistolia, o de una taquicardia ventricular rápida.
Evaluación diagnóstica
Una historia clínica y una exploración física completas, junto a un electrocardiograma (ECG) son las formas más efectivas para determinar la causa de un episodio sincopal. La determinación de si el evento sincopal se asocia a enfermedad cardíaca, a los cambios de posición, o al uso de fármacos permite al médico tratar de forma efectiva a estos pacientes.
Exploración física
Se debe hacer un énfasis especial sobre el sistema cardiovascular. Los aspectos importantes de la exploración física incluyen una determinación precisa de la presión sanguínea y del pulso en las posiciones supina, sentada y en bipedestación. Con frecuencia resulta útil monitorizar la presión arterial mientras el paciente se mantiene de pie durante varios minutos. Una caída de 20 mmHg o más en la presión arterial sistólica (PAS) puede ser significativa (hipotensión ortostática) si se asocia a síntomas clínicos.
Se ha descrito que entre un 5 y un 55% de los pacientes con causas de síncope distintas de la hipotensión ortostática como causa única presentan una hipotensión ortostática; en un 24% de los ancianos se ha descrito la existencia de hipotensión postural. Dado que la hipotensión asintomática es frecuente, se considera útil para el diagnóstico la aparición de síntomas de hipotensión grave durante la exploración física. La disección aórtica y el síndrome del robo de la subclavia se asocian a diferencias en la intensidad del pulso y de la presión arterial (> 20 mmHg) en los dos brazos.
Electrocardiografía
En un 2 al 11% de los pacientes que presentan un síncope se asigna a éste una causa mediante el ECG inicial o mediante una tira de ritmo en el momento de su presentación o por la aparición de síntomas recurrentes mientras el paciente se somete a monitorización. Resulta improbable que el uso de una monitorización prolongada del ECG (> 24 h) aumente la observación de arritmias asintomáticas.
Prueba de la mesa basculante
La práctica de la prueba de bipedestación mediante mesa basculante puede ser útil en pacientes sin enfermedad cardíaca, en los que la historia, la exploración física y el ECG inicial no demuestran la causa del síncope. Existen dos tipos de prueba: la de mesa basculante activa y pasiva. El ECG se monitoriza de forma continua. Después de efectuar determinaciones de la presión arterial y la frecuencia cardíaca basales en posición supina, los pacientes se colocan de forma brusca en una posición de bipedestación (se han empleado ángulos de 40 y 90°). No se ha determinado cuál es la duración óptima del cambio de posición (30, 60 min es lo más frecuente). El objetivo de una prueba positiva con la mesa basculante es la aparición de síncope o de presíncope asociados a hipotensión, bradicardia o a ambos.
Tratamiento
Las características clínicas de la historia son cruciales para determinar cómo se debe tratar a los pacientes que presentan síncope. Los pacientes jóvenes con síntomas premonitorios como náuseas, diaforesis, alteraciones visuales y bradicardia presentan con mucha probabilidad una reacción vasovagal. El tratamiento más sencillo incluye evitar la situación estresante que precipita el cuadro. Para los episodios sincopales recurrentes puede estar indicado el empleo de betabloqueantes o de disopiramida. Otras opciones son el uso de parches transdérmicos de escopolamina, bromuro de propantelina, teofilina y la colocación de un marcapasos AV.
Los pacientes ancianos que presentan un síncope coincidiendo con los cambios de posición y que presentan hipotensión ortostática deben recibir la recomendación de utilizar medias de compresión (hasta el nivel del muslo), de elevar la cabecera de la cama por la noche, de levantarse despacio de la cama o de una silla, evitar los períodos prolongados de bipedestación y de mantener un balance electrolítico adecuado. Deberían evitar el uso de fármacos que pueden provocar síncopes.
Un paciente anciano que presenta un episodio sincopal en ausencia de síntomas premonitorios o de alteración neurológica tiene con mucha probabilidad una enfermedad cardíaca asociada. Estos pacientes deberían ser sometidos a monitorización del ECG, se les deberían administrar fármacos antiarrítmicos según fuera necesario, y habría que plantearse la posibilidad de implantar un marcapasos o un desfibrilador. Puede estar indicada la práctica de un estudio electrofisiológico.
El síncope de esfuerzo o el que aparece durante o poco después de la práctica de ejercicio tiene una alta probabilidad de estar relacionado con una enfermedad cardíaca. Se encuentra indicada la práctica de un ecocardiograma, y puede ser necesaria la realización de un cateterismo cardíaco.
Un episodio sincopal asociado a déficit focales, sin síntomas premonitorios y con presencia de ruidos carotídeos se asocia con mayor probabilidad a una enfermedad vascular cerebral. Se debería practicar una ecografía carotídea y puede estar indicada la práctica de una angiografía cerebral. El cirujano vascular puede determinar si está indicada la cirugía. Se debería plantear el uso de fármacos antiagregantes y anticoagulantes.
Las diversas causas de un síncope asociado a determinadas situaciones (p. ej., micción, defecación, tos, síncope del seno carotídeo) pueden tratarse mediante la información del paciente para que evite las maniobras de Valsalva prolongadas, para que abandone el tabaco, y para que evite el uso de cuellos apretados o el efectuar movimientos bruscos del cuello que pueden comprimir el seno carotídeo.
Conclusiones:
Los pacientes que presentan un síncope asociado a una enfermedad cardíaca presentan una mortalidad al año que oscila entre el 19 y el 33%, y en los pacientes con síncopes no asociados a enfermedad cardíaca la mortalidad oscila entre el 0 y el 12%. En pacientes con síncope de causa no determinada, la mortalidad al año es de aproximadamente el 6%.7 Después de obtener una historia clínica completa y una exploración física cuidadosa, el médico de familia debería ser capaz de determinar la causa del episodio sincopal en más del 50% de los casos.
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