Síndrome bulbar en urgencias, debut de miastenia gravis

Síndrome bulbar en urgencias, debut de miastenia gravis

Autora principal: Irene Morales Hernández

Vol. XVIII; nº 5; 266

Bulbar syndrome in the emergency service, debut of myasthenia gravis

Fecha de recepción: 19/01/2023

Fecha de aceptación: 27/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 266

Autores

Irene Morales Hernández^1, Irene Marta Estrada Lázaro^2, Elena Lou Calvo^2, Lucía Álvarez Martínez^3, Marta García Castelblanque¹

Centro de Trabajo actual

• CS Almozara – Hospital Universitario Miguel Servet – Sector II Zaragoza, España
• CS Torrero-La Paz – Hospital Universitario Miguel Servet – Sector II Zaragoza, España
• CS Torreramona – Hospital Universitario Miguel Servet – Sector II Zaragoza, España

Resumen

La miastenia gravis es el trastorno más común entre las enfermedades de la unión neuromuscular. Afecta en España a un total de 15000 personas, diagnosticándose cada año aproximadamente 700 nuevos casos. Se trata de una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad y fatiga fluctuantes en combinación variable de los músculos oculares, funciones bulbares, de las extremidades y de la respiración. Los anticuerpos fundamentalmente implicados son los que actúan contra el receptor de acetilcolina y contra los receptores de tirosin-quinasa específicos del músculo, aunque no están presentes en el suero de todos los pacientes.

Actualmente, parece que el timo juega un papel fundamental en el desarrollo de la patología. El diagnóstico se realiza mediante la combinación de un cuadro clínico compatible, respuesta al tratamiento, pruebas serológicas y estudios electrofisiológicos. El tratamiento incluye agentes anticolinesterasa (piridostigmina), inmunomoduladores agudos (inmunoglobulinas y/o plasmaféresis) y crónicos (glucocorticoides y otros inmunosupresores) e incluso la cirugía (timectomía). Los pacientes con miastenia gravis son pacientes crónicos cuyo pronóstico variara en función de la intensidad de la sintomatología y la respuesta al tratamiento, y que requieren un seguimiento estrecho.

Palabras clave: Síndrome bulbar, Miastenia gravis.

Abstract

Myasthenia gravis is the most common disorder among neuromuscular junction diseases. It affects a total of 15,000 people in Spain, with approximately 700 new cases being diagnosed each year. It is an autoimmune disease characterized by fluctuating weakness and fatigue in variable combination of the ocular muscles, bulbar, extremity and respiration functions. The antibodies fundamentally involved are those that act against the acetylcholine receptor and against muscle-specific tyrosine kinase receptors, although they are not present in the serum of all patients.

Currently, it seems that the thymus plays a fundamental role in the development of the pathology. Diagnosis is made by combining a compatible clinical picture, response to treatment, serological tests, and electrophysiological studies. Treatment includes anticholinesterase agents (pyridostigmine), acute inmunomodulators (immunoglobulins and/or plasmapheresis), chronic inmunomodulators (glucocorticoids and other immunosuppressants) and even surgery (thymectomy). Patients with myasthenia gravis are chronic patients whose prognosis will vary depending on the intensity of the symptoms and the response to treatment, and who require close monitoring.

Keywords: Bulbar syndrome, Myasthenia gravis

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) .

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Caso clínico

Descripción del caso

Varón de 76 años con antecedentes de diabetes mellitus, dislipemia y cardiopatía isquémica que presenta un cuadro de 10 días de evolución de disartria, disfonía y disfagia que han ido empeorando de forma progresiva hasta provocarle imposibilidad para deglutir las pastillas de su medicación habitual, motivo por el cual sus hijos lo llevan a Urgencias.

A la anamnesis el paciente refiere larga evolución de episodios de atragantamiento y mayor dificultad para deglutir alimentos tanto sólidos como líquidos, sintomatología fluctuante, y una debilidad generalizada progresiva por la cual ha ido dejando de hacer sus actividades habituales. No ptosis ni diplopía. No disnea. No otra sintomatología asociada ni síndrome constitucional.

Exploración física

A la exploración, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable (tensión arterial: 147/82 mmHg, frecuencia cardiaca 67 lpm, saturación de oxígeno 96%). Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas, disartria y disfonía nasal, resto de pares craneales conservados, fuerza y sensibilidad completa, marcha y estabilidad conservada, no rigidez de nuca ni signos meníngeos, Auscultación cardíaca: tonos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blanco y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias, peristaltismo presente, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos distales presentes y simétricos.

Exploraciones complementarias

Se solicitan analítica de sangre, de orina, radiografía de tórax y TC cerebral, sin hallazgos patológicos significativos.

Se realiza interconsulta al servicio de otorrinolaringología que completa el estudio con fibrolaringoscopia y fibrolaringoscopia de deglución descartando alteración por su parte.

Se realiza interconsulta al servicio de neurología que confirma disartria y disfonía nasal con fenómeno de fatigabilidad, discreta debilidad proximal, marcha normal, no fasciculaciones; orientando el caso como síndrome bulbar subagudo, sospecha de origen neuromuscular.

Impresión diagnóstica y diagnóstico diferencial

La impresión inicial es de síndrome bulbar, que se define como conjunto de síntomas caracterizados por trastornos que afectan a los nervios motores de la orofaringe, provocando alteraciones de la deglución y fonación.

Evolución

Se inició tratamiento sintomático con anticolinesterásicos (piridostigmina 60 mg cada 4 horas) con buena respuesta y tratamiento inmunomodulador con corticoides (prednisona 30 mg diaria) e inmunoglobulinas intravenosas (2 gr durante 5 días) con buena tolerancia y respuesta funcional. Se completa la analítica sanguínea con anticuerpos contra receptor de acetilcolina y anticuerpos contra el receptor de tirosina y se realiza estudio neurofisiológico compatible con alteración de la placa neuromuscular del tipo post-sináptico. Por tanto, se confirma que el paciente presentaba un síndrome bulbar como debut de una miastenia gravis.

Revisión bibliográfica

La miastenia gravis (MG) es el trastorno más común entre las enfermedades de la unión neuromuscular. Se trata de una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad y fatiga fluctuantes en combinación variable de los músculos oculares, funciones bulbares, de las extremidades y de la respiración.

Epidemiologia

Es una enfermedad poco frecuente que afecta a más de 15.000 personas en toda España, diagnosticándose cada año aproximadamente 700 casos nuevos (cifras de la sociedad española de neurología). La prevalencia de la misma ha ido aumentando debido a las mejoras en su diagnóstico y tratamiento, con aumento de la esperanza de vida de los pacientes que la padecen.

Puede presentarse a cualquier edad, pero tiene dos picos de máxima incidencia: en la tercera década de la vida (predominio mujeres) y en la sexta década de la vida (predominio varones).

Patogenia

Como ya hemos mencionado, se trata de una enfermedad autoinmune mediada por autoanticuerpos que alteran la unión neuromuscular. Se basa fundamentalmente en la producción de autoanticuerpos contra los receptores de acetilcolina (AChR)  situados a nivel postsináptico de la unión neuromuscular. A nivel celular, dichos anticuerpos producen la disfunción de la unión neuromuscular al impedir la unión entre la acetilcolina (ACh) y su receptor (AChR). Los anticuerpos AChR son principalmente inmunoglobulinas G1 (IgG1) y G3 (IgG3). El receptor del músculo esquelético consta de cinco subunidades diferentes que se conjugan para formar un canal iónico transmembrana. Existen por tanto múltiples combinaciones posibles e importante variación interindividual.

Otros anticuerpos implicados son aquellos que atacan directamente a receptores de la superficie del músculo, conocidos como receptores de tirosin-quinasa específicos del músculo (MusK). Los anticuerpos MuSK son principalmente inmunoglobulinas G4 (IgG4).

Otros mecanismos que también parecen tener un rol en la patogenia de la MG son los linfocitos T que pueden unirse al receptor de acetilcolina para estimular las células B y que estas aumenten la producción de anticuerpos.

Actualmente el timo (hiperplasia o timoma) se propone como el origen de los antígenos causantes de la autoinmunidad ya que la mayoría de los pacientes seropositivos presentan alteraciones en dicho órgano.

Manifestaciones clínicas

La manifestación principal de la MG es la debilidad del músculo esquelético que fluctúa a lo largo del día y varía en su intensidad, a menudo con verdadera fatiga muscular, manifestada por un empeoramiento de la fuerza contráctil del músculo.

Existen dos formas clínicas de la MG, la ocular y la generalizada. La miastenia gravis ocular se manifiesta con debilidad que se limita a párpados y músculos extraoculares mientras que en la forma generalizada, la debilidad afecta tanto a los músculos oculares como a las funciones bulbares (masticación, disartria, disfagia…), de los miembros o de los músculos respiratorios.

Los síntomas oculares son los más comunes, incluyen ptosis por debilidad de los músculos elevadores del párpado y diplopía, tanto horizontal como vertical, debido a la debilidad de los músculos extraoculares. Es frecuente que la sintomatología ocular sea asimétrica.

Los síntomas bulbares son la debilidad de la musculatura orofaríngea y/o facial, son comunes en la forma generalizada y asocian mayor riesgo por el compromiso de la vía aérea que pueden provocar. La debilidad de los músculos orofaríngeos produce disartria, disfagia y disfonía, que empeora con el tiempo (habla o masticación prolongada).  Es posible que los pacientes presenten discapacidad para tragar medicamentos o consumir alimentos tanto sólidos como líquidos, siendo el mayor riesgo la aspiración por regurgitación. También suele afectarse la musculatura facial haciendo que los pacientes parezcan sin expresión o incluso que se les modifique su expresión habitual (cambios en la sonrisa por ejemplo).

La sintomatología más grave es secundaria a la debilidad de la musculatura respiratoria pudiendo provocar una insuficiencia respiratoria que precise soporte ventilatorio.

Estos episodios de mayor gravedad y afectación clínica son conocidos como crisis miasténicas y pueden suponer un riesgo vital. Se caracterizan por la debilidad severa y más o menos brusca de la musculatura respiratoria y bulbar y pueden desencadenarse por diversos factores: ambientales, infecciosos o medicamentosos.

En cuanto a la debilidad del resto de musculatura distal, suele empeorar a lo largo del día y tras la realización de ejercicio y puede ser muy distinta entre pacientes.

En general, al inicio de la enfermedad los síntomas suelen ser más episódicos y autolimitados, manteniendo largos periodos asintomáticos entre las “crisis” que pueden prolongarse durante horas, días o incluso semanas. Con el tiempo y avance de la enfermedad los síntomas suelen empeorar y volverse más persistentes en el tiempo o incluso residuales. Por tanto, actualmente existen tres fases reconocidas en la evolución de la MG:

1. Primera fase activa de mayor sintomatología, gravedad y fluctuación de la misma, que generalmente ocurre entre cinco y siete años después del inicio. Es en esta fase que se suelen presentar la mayoría de las crisis miasténicas.
2. Segunda fase de establecimiento de la sintomatología. En este punto el empeoramiento suele ser secundario a desencadenantes reconocibles como infecciones o cambios en la medicación.
3. Tercera fase de remisión clínica, en la cual incluso pueden llegar a estar asintomáticos con tratamiento e incluso sin el mismo. Existe un pequeño porcentaje que no llegan a alcanzar la fase de remisión y se clasifican como pacientes refractarios.

La comorbilidad con otros trastornos autoinmunes se presenta en un 10% de los pacientes, como la enfermedad tiroidea autoinmune, el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide

Diagnóstico

La sospecha clínica se fundamenta en la presentación de debilidad de la musculatura y/o sintomatología ocular (ptosis y/o diplopía). Para la confirmación diagnóstica nos basaremos en la clínica, respuesta al tratamiento, pruebas serológicas y estudios electrofisiológicos.

La demostración de anticuerpos AChR y/o MuSK, está presente en aproximadamente el 90% de los pacientes (AChR en el 85% y MuSK en el 8%). Estos anticuerpos no están presentes en todos los casos y su concentración en plasma no se relaciona con la severidad de la enfermedad, por lo que un resultado negativo no excluye el diagnóstico. Se conoce como doble seronegativa a los casos de MG con resultado negativo para ambos anticuerpos (6-10%).

Las pruebas electrofisiológicas se utilizan por lo general para la confirmación de las formas seronegativas o de presentación atípica. Se pueden realizar:

• Prueba de conducción nerviosa con estimulación nerviosa repetitiva: implica la estimulación repetida de un nervio motor para identificar el deterioro en la transmisión neuromuscular al mostrar una reducción progresiva en la amplitud del potencial de acción muscular compuesto.
• Electromiografía: evalúa la actividad eléctrica del músculo tanto en reposo como con la contracción muscular voluntaria y ayuda a localizar el deterioro de la función motora en el nervio, la unión neuromuscular o el músculo.
• Electromiografía de fibra única: pone de manifiesto un aumento de fluctuación que traduce en una transmisión neuromuscular alterada. Se trata de la prueba diagnóstica más sensible para la MG.

Existen otras pruebas que pueden realizarse como la prueba de Tensilon y la prueba del paquete de hielo, aunque ya no se utilizan rutinariamente.

Además, según la sintomatología que presente el paciente deben realizarse pruebas para excluir otras causas, tales como:

• Resonancia magnética nuclear: permite descartar lesiones estructurales como tumores o accidentes cerebrovasculares.
• Tomografía computarizada o una ecografía de las órbitas: permite descartar lesiones de masa orbitaria y otras oftalmopatías.
• Tomografía computerizada para descartar alteraciones del timo.
• Punción lumbar para el análisis de líquido cefalorraquídeo para descartar inflamación/infección o malignidad.
• Estudio de otras patologías autoinmunes.

Tratamiento

En la actualidad, existen cuatro líneas básicas de tratamiento:

• Tratamientos sintomáticos: agentes anticolinesterasa. Se trata de la primera línea en la miastenia gravis sintomática, siendo el fármaco de elección la piridostigmina. En cuanto a la dosis, se individualiza según el paciente y su respuesta clínica.
• Tratamientos inmunomoduladores crónicos: glucocorticoides y otros fármacos inmunosupresores. Se suelen agregar a la primera línea de tratamiento cuanto ésta no es suficiente para el alivio sintomático total. Los más utilizados son los glucocorticoides, azatioprina, ciclosporina y micofenolato mofetil.
• Tratamientos inmunomoduladores rápidos: plasmaféresis o inmunoglobulinas intravenosas. Se aplican de forma periódica en pacientes con mal control sintomático y de forma urgente en aquellos con crisis miasténicas agudas ya que actúan de forma rápida aunque limitada en el tiempo.
• Tratamiento quirúrgico: timectomía.

Pronóstico y seguimiento

El pronóstico de la MG varía en función de la severidad de los síntomas y la respuesta de los mismos al tratamiento. Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones son por tanto los más sintomáticos (incluyendo las crisis miasténicas) y los refractarios al tratamiento.

Existen algunos factores que se asocian a un peor pronóstico como son la frecuencia de exacerbaciones, sintomatología bulbar severa, crisis miasténicas, presencia de timoma o inicio en mayores de 50 años.

Como ya se ha mencionado previamente, actualmente se está alargando la esperanza y calidad de vida de los pacientes con diagnóstico de miastenia gravis, considerándose pacientes crónicos e inmunodeprimidos que requieren de un seguimiento habitual más estrecho.

A estos pacientes se les debe recomendar la vacunación antigripal anual y la antineumocócica, vigilar y tratar precozmente las infecciones bacterianas, prestar especial atención al uso de medicamentos y fomentar la educación sanitaria y el autocuidado en el manejo de su enfermedad (instrucciones básicas y apoyo en asociaciones de pacientes).

Bibliografía

1. Ayuso T, Jericó I. Urgencias en patología neuromuscular. An Sist Sanit Navar. 2008;31:115–26. Martínez Torre S, Gómez Molinero I, Martínez Girón R. Puesta al día en la miastenia gravis. Semergen. 2018;44(5):351–4.
2. Martínez Torre S, Gómez Molinero I, Martínez Girón R. Puesta al día en la miastenia gravis. Medicina de Familia. SEMERGEN, Volume 44, Issue 5, 2018, Pages 351-354, ISSN 1138-3593.
3. Shawn J Bird MD. Pathogenesis of myasthenia gravis [Internet]. UpToDate. May 09, 2022. [cited 2023Jan17]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-myasthenia-gravis?search=miastenia%20gravis&topicRef=5157&source=see_link
4. Shawn J Bird, MD. Clinical manifestations of myasthenia gravis [Internet]. UpToDate. Nov 07, 2022. [cited 2023Jan17]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-myasthenia-gravis?search=miastenia%20gravis&topicRef=5153&source=see_link
5. Shawn J Bird, MD. Diagnosis of myasthenia gravis [Internet]. UpToDate. Aug 29, 2022. [cited 2023Jan17]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-myasthenia-gravis?search=miastenia%20gravis&topicRef=5170&source=see_link
6. Shawn J Bird, MD. Overview of the treatment of myasthenia gravis [Internet]. UpToDate. Oct 25, 2022. [cited 2023Jan17]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-myasthenia-gravis?search=miastenia%20gravis&topicRef=5170&source=see_link
7. Jameson, et al. Harrison: manual de medicina. 20ª Edición. España: MCGraw Hill; 2020. Sección 14: capítulo 197 (1083-1086).