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Síndrome cardio-reno-pulmonar

Síndrome cardio-reno-pulmonar

Autor principal: Alejandro Venegas Robles

Vol. XIX; nº 20; 903

Cardio-reno-pulmonary syndrome

Fecha de recepción: 08/09/2024

Fecha de aceptación: 15/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 903

Autores:

Alejandro Venegas Robles1

Andrea María Palacios García1

Clara Lanau Campo1

Elena Oliver García1

Jimena Aramburu Llorente1

Mireia Pujol Saumell1

Nuria Sánchez López1

  1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: La insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad renal crónica (ERC) frecuentemente coexisten, generando una compleja interacción fisiopatológica que ha dado lugar a la propuesta del síndrome cardio-reno-pulmonar. Este síndrome refleja la interrelación entre estos órganos a través de mecanismos como la inflamación, la hipoxia y la activación neurohormonal, que exacerban el deterioro de cada uno. Además, se han identificado factores de riesgo compartidos como la congestión venosa, que puede contribuir a la progresión de las tres patologías. A pesar de su relevancia, la caracterización de este síndrome aún es limitada y se requiere mayor investigación. Herramientas como la ecografía y biomarcadores en desarrollo podrían ser claves para su diagnóstico y manejo, aunque su uso clínico aún es incipiente.

Abstract: Heart failure (HF), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and chronic kidney disease (CKD) frequently coexist, generating a complex pathophysiological interaction that has given rise to the proposal of cardio-reno-pulmonary syndrome. This syndrome reflects the interrelation between these organs through mechanisms such as inflammation, hypoxia and neurohormonal activation, which exacerbate the deterioration of each one. In addition, shared risk factors such as venous congestion have been identified, which may contribute to the progression of the three pathologies. Despite its relevance, the characterization of this syndrome is still limited and further research is required. Tools such as ultrasound and biomarkers in development could be key to its diagnosis and management, although its clinical use is still incipient.

Palabras clave: insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal, síndrome cardio-renal, síndrome cardio-reno-pulmonar.

Keywords: heart failure, COPD, renal failure, cardio-renal syndrome, cardio-reno-pulmonary syndrome.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

Con frecuencia, la IC (insuficiencia cardíaca) se presenta asociada a diversas comorbilidades1, de manera similar a como ocurre en la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Además, frecuentemente se presentan de manera conjunta: entre el 17 y el 24% de los pacientes con IC presenta EPOC (siendo más frecuente en pacientes con FEVIp (Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo preservada)1,2, mientras que un 18.9% de los pacientes con EPOC presentan IC.1,3

Por otro lado la ERC (enfermedad renal crónica) es también una comorbilidad muy frecuente en pacientes con IC.1 Hasta un 50% de los pacientes con IC presentan un FG (filtrado glomerular) <60ml/min/1.73m2, siendo la ERC uno de los factores de riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares más importantes en pacientes con IC.4 Se ha observado que alrededor del 15% de los pacientes que presentan IC y EPOC presentan algún grado de ERC.2 A la inversa, hasta el 51% de los pacientes con ERC padecen de EPOC.2

Algunos autores directamente solicitan el uso de un nuevo término, el síndrome cardio-reno-pulmonar.5 Esta triple interacción vendría dada por la alteración del intercambio gaseoso (a la que se puede llegar por distintas vías, edema intersticial, alteración del parénquima pulmonar, disminución de superficie de intercambio, etc), que da lugar a hipoxia, y con ello, liberación de citoquinas y especies reactivas del oxigeno y nitrógeno, lo cual puede desembocar en daño cardíaco y renal.5

Por tanto, el síndrome cardio-reno-pulmonar sería una entidad que aúna los diversos mecanismos fisiopatológicos que comparten y exacerban tanto a la IC, a la EPOC como a la enfermedad renal (tanto crónica como aguda), fruto de la estrecha interrelación que presentan estos órganos.

A pesar de su potencial importancia, muchos de sus aspectos aún se desconocen, existiendo escasa evidencia por el momento. En este artículo nos centraremos en mostrar las relaciones fisiopatológicas que presentan los tres órganos y en las posibilidades que tenemos para su evaluación.

Relación entre la patología cardiovascular y la respiratoria.

La presencia y empeoramiento de las enfermedades cardiovasculares son un factor de riesgo conocido para patologías respiratorias como el síndrome de agudización de EPOC, al igual que esta puede ser el desencadenante de un evento cardiovascular3, demostrando la estrecha interrelación presente entre ambos sistemas, la cual se debe a diversos motivos. Por ejemplo, la exacerbación aguda de EPOC puede aumentar la presión arterial pulmonar3 dando lugar a IC por sobrecarga del VD (ventrículo derecho). Esta interconexión no es únicamente mecánica, ya que se sabe que múltiples citoquinas como el TNF-α juegan un papel fundamental.6 En el estudio DELIVER ya se observó que los pacientes con IC y EPOC presentan mayor frecuencia de eventos relacionados con la IC y mayor mortalidad cardiovascular.7

Relación entre la patología cardíaca y la renal

Con el aumento del interés por el síndrome cardiorrenal, este aspecto ha sido más estudiado. En un estudio realizado a 47.716 pacientes en Suecia entre los años 2000 y 2013 se observó que los pacientes con IC de más de 6 meses de evolución tendían a presentar niveles más bajos de FG, que a mayor sintomatología, peor FG y que aquellos con insuficiencia renal más grave presentaban mayor mortalidad, confirmando así otros múltiples estudios que observaron la asociación entre la ERC con IC y la mortalidad.8

El síndrome cardio-renal surge de la interacción entre estos órganos. Inicialmente se planteó que el deterioro de la función renal en el contexto de la IC se debía principalmente a bajo gasto cardíaco, con el subsiguiente bajo relleno arterial e isquemia relativa renal. No obstante, se ha comprobado ser suficiente para explicar dicho cuadro, pudiendo ser un detonante pero no la causa fundamental.4,5,9 Aquí entrarían en juego diversos factores. Por un lado, la liberación de citoquinas, el estado proinflamatorio, la activación neurohormonal y también la congestión venosa. En cuanto a ésta última, el aumento de la PVC (Presión Venosa Central) da lugar a ascitis, elevación de la presión presión intraabdominal9 y aumento de la presión venosa renal, lo cual podría posteriormente aumentar la presión hidrostática intersticial renal, colapsando al menos parcialmente de los vasos y túbulos9,10,11 (hay que recordar que el riñón es un órgano encapsulado con escasa capacidad para su dilatación9). Por otro lado, la congestión produce activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, con un impacto negativo en la IC.4,9

El pulmón y el riñón

El pulmón y el riñón se encuentran relacionados por múltiples medios, más allá del equilibrio ácido-base, ampliamente conocido. Los individuos con HTp (Hipertensión Pulmonar) tienen peor pronóstico, que puede dar lugar a PVC (Presión Venosa Central) elevada, la cual se asocia a deterioro de la función renal.9,10,11 De aquí que sea clave desarrollar métodos validados que nos permitan identificar aquellos pacientes que desarrollarán deterioro del FG, permitiendo así actuar más precozmente. Esto se produce por distintos motivos: liberación de citoquinas, el metabolismo del fosfato a través de mediadores comunes como el FGF23, la alteración del equilibrio ácido base, el estrés oxidativo y la dinámica de fluidos.12,13 La HTp puede dar lugar a fallo del VD, con disminución del FG y aumento de la activación neurohormonal, favoreciendo también la aparición de síndrome cardio-renal, lo cual ensombrece el pronóstico.12 Además la hipoxia e hipercapnia en determinadas situaciones pueden dar lugar a vasoconstricción por aumento del tono simpático, comprometiendo el flujo renal13, empeorando este cuadro.

Ampliando la relación cardio-reno-pulmonar

La IC crónica da lugar a remodelado pulmonar con aumento de fibroblastos y de matriz extracelular (evento que también ocurre ante una uremia elevada mantenida, como la que se da en la ERC), provocando ya HTp mantenida aunque se pudiese corregir potencialmente el fallo ventricular izquierdo. La hipoxia crónica y la inflamación también dan lugar a remodelado en patologías respiratorias, con HTp precapilar.5

En este sentido, se ha descrito HTp en más del 60% de los pacientes con IC y FEVIr, y en más del 80% de los pacientes con FEVIp.5,11

La congestión venosa también da lugar a estrés parietal del endotelio, con su subsiguiente activación y liberación de citoquinas.5,11

El riñón es la clave de este círculo neurohormonal y la uremia también juega un papel, ya que acelera la aterosclerosis, la HTA, la dislipemia, altera el metabolismo fosfo/cálcico, dando lugar a determinados cuadros que han venido a denominarse pulmón urémico y miocardiopatía urémica.5

Evaluación clínica

En la actualidad existen múltiples biomarcadores en desarrollo que se están estudiando en el contexto de la IC o de la ERC, que podrían ser aplicados al síndrome cardio-reno-pulmonar. Es clave el desarrollo de ellos ya que muchos de los más clásicos, presentan múltiples limitaciones como la creatinina, ampliamente utilizada en la práctica clínica diaria para estimar el FG, presenta como limitación que estos pacientes con frecuencia presentan mayor o menor grado de desnutrición, con la subsiguiente sarcopenia, lo cual puede dar lugar a valores falsamente normales14, siendo en este sentido más útil la cistatina.

Paralelamente, se están estudiando otros muchos biomarcadores, destacando por el momento el ST2 soluble (supresor de tumoregenicidad 2 soluble) asociado a fibrosis miocárdica, la galectina 3, asociada a fibrosis renal y pulmonar y otras como el NGAL (lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos) o KIM-1 (molécula de daño renal 1) que aumentan con la aparición de daño renal.5 La desventaja es que su aplicación a nivel hospitalario por el momento está limitada debido a la falta de disponibilidad.

Si se pretende realizar una evaluación únicamente clínica, se sabe que los signos y síntomas de la IC son insuficientes para valorar en profundidad el estado hemodinámico de un paciente, ya que al ser manifestaciones tardías, no permitirían conocer el grado de congestión residual residual.10 En este sentido ya se ha observado que el estudio de las líneas B pulmonares puede ser más sensible y específico que el examen físico combinado con la Rx de tórax.10

Siguiendo este razonamiento, parece útil valorar la congestión venosa por ecografía, pues ha sido asociada a un aumento de la morbi-mortalidad en la IC.15 No obstante, todavía hay limitaciones. Evaluar únicamente el diámetro de la VCI (vena cava inferior) tampoco sería suficiente para este propósito, ya que la correlación entre dicho diámetro y la presión auricular derecha es únicamente modesta.10

Sin embargo, se puede complementar dicho estudio, con la evaluación de otras estructuras. Se ha demostrado que la alteración del flujo venoso renal (indicativo de congestión venosa renal) se asocia a una reducción del FG hasta en pacientes que no presentan evidencias de HTp o disfunción del VD, sugiriendo que puede haber congestión aunque no haya fallo derecho clínicamente detectable.9 Esto demuestra la necesidad de más estudios, entrando en juego el protocolo VExUS (sistema de clasificación de la congestión venosa por ultrasonografía). Dicho protocolo consiste en la evaluación ecográfica del diámetro de la VCI, su porcentaje de colapsabilidad con la inspiración y el patrón de flujo mediante Doppler contínuo de las venas supra-hepáticas, la vena porta y las venas renales interlobulares.

El estudio original del protocolo VExUS halló asociación entre su grado 3 y un aumento del AKI (Acute Kidney Injury), comprobándose también en otros estudios que los grados 2 y 3 se asociaban a mayor mortalidad.15 Otro estudio sí que asoció una correlación fuerte entre la presión auricular derecha y la puntuación en el VExUS.4,14

El protocolo VExUS podría permitir identificar al subgrupo de pacientes con afectación cardíaca y renal, fenotipar mejor la patología renal subyacente y diseñar un tratamiento más adaptado al paciente.9 Con todo, falta evidencia en el uso de la ecografía para guiar el tratamiento de la IC, y más aún en cuanto a la congestión venosa9, especialmente en el síndrome cardio-reno-pulmonar, el cual precisa aún de múltiples estudios para su correcta caracterización.

En conclusión, la IC, la EPOC y la enfermedad renal son tres patologías que con mucha frecuencia se presentan en conjunto, compartiendo mecanismos fisiopatológicos comunes, lo cual da lugar a una estrecha interrelación, manifestada en el síndrome cardio-reno-pulmonar. Tienen un impacto significativo a nivel pronóstico, a pesar de lo cual, aún se precisan de múltiples estudios para su correcta caracterización. Existen múltiples biomarcadores en desarrollo. También se disponen de herramientas útiles a pie de cama como la ecografía que pueden ayudar a su detección y manejo.

Bibliografía

  1. Streng KW, Nauta JF, Hillege HL, Anker SD, Cleland JG, Dickstein K, et al. Non-cardiac comorbidities in heart failure with reduced, mid-range and preserved ejection fraction. Int J Cardiol. 2018;271:132-139.
  1. Yang M, Kondo T, Adamson C, Butt JH, Abraham WT, Desai AS, et al. Impact of comorbidities on health status measured using the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire in patients with heart failure with reduced and preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2023;25(9):1606-1618.
  1. Chen H, Luo X, Du Y, He C, Lu Y, Shi Z, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease in adults aged 40 years and above: data from NHANES 2013–2018. BMC Pulm Med. 2023;23(1):318.
  1. McCallum W, Testani JM. Updates in Cardiorenal Syndrome. Med Clin North Am. 2023;107(4):763-780.
  1. Husain-Syed F, McCullough PA, Birk HW, Renker M, Brocca A, Seeger W, et al. Cardio-pulmonary-renal interactions: a multidisciplinary approach. J Am Coll Cardiol. 2015;65(23):2433-48.
  1. Hawkins NM, Virani S, Ceconi C. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: the challenges facing physicians and health services. Eur Heart J. 2013;34(36):2795-2803.
  1. Butt JH, Docherty KF, Jhund PS, de Boer RA, Böhm M, Desai AS, et al. Heart failure, chronic obstructive pulmonary disease and efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: Insights from DELIVER. Eur J Heart Fail. 2023;25(9):1762-1773. doi:10.1002/ejhf.3267【13†European J of Heart Fail – 2023 – Butt – Heart failure chronic obstructive pulmonary disease and efficacy and safety of.pdf】.
  1. Löfman I, Szummer K, Hagerman I, Dahlström U, Lund LH, Jernberg T. Prevalence and prognostic impact of kidney disease on heart failure patients. Open Heart. 2016;3:e000324.
  1. Husain-Syed F, Gröne HJ, Assmus B, Bauer P, Gall H, Seeger W, et al. Congestive nephropathy: a neglected entity? Proposal for diagnostic criteria and future perspectives. ESC Heart Failure. 2021;8(1):183-203.
  1. Pellicori P, Platz E, Dauw J, ter Maaten JM, Martens P, Pivetta E, et al. Ultrasound imaging of congestion in heart failure: examinations beyond the heart. Eur J Heart Fail. 2021;23(5):703-712.
  1. Ajibowo AA, Okobi OE, Enmore E, Soladoye E, Sike C, Ofoma VO, Balare ID, Kolawole OA, Afolayan AO, Okobi E, Chukwu IC. Cardiorenal Syndrome: A Literature Review. Cureus. 2023;15(7).
  1. Bollenbecker S, Czaya B, Gutiérrez OM, Krick S. Lung-kidney interactions and their role in chronic kidney disease-associated pulmonary diseases. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2022;322(5).
  1. Wang Z, Sun Y. Unraveling the causality between chronic obstructive pulmonary disease and its common comorbidities using bidirectional Mendelian randomization. Eur J Med Res. 2024;29:143.
  2. Gembillo G, Calimeri S, Tranchida V, Silipigni S, Vella D, Ferrara D, et al. Lung Dysfunction and Chronic Kidney Disease: A Complex Network of Multiple Interactions. J Pers Med. 2023;13(2):286.
  3. Koratala A, Romero-González G, Soliman-Aboumarie H, Kazory A. Unlocking the Potential of VExUS in Assessing Venous Congestion: The Art of Doing It Right. Cardiorenal Med. 2024;14(1):350-374.