Síndrome compartimental por mordedura de serpiente: actualización de diagnóstico y manejo quirúrgico
Autora principal: Dra. Carrie Calderón González
Vol. XVIII; nº 14; 727
Snake bite compartment syndrome: diagnostic and management update
Fecha de recepción: 06/06/2023
Fecha de aceptación: 17/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 727
Autores:
Dra. Carrie Calderón González.
Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas, Costa Rica.
Dr. Marlon Enrique Hernández Espinoza.
Caja Costarricense del Seguro Social, Puntarenas, Costa Rica.
Dra. Karol Melissa Delgado Salazar
Caja Costarricense del Seguro Social, Heredia, Costa Rica.
Dr. William Alonso Gutiérrez Sandí
Caja Costarricense del Seguro Social, Guanacaste, Costa Rica.
Resumen
El accidente ofídico es característico de zonas tropicales y principalmente trabajadores agrícolas, siendo la mordedura por la familia Viperidae (Bothrops asper conocida como terciopelo) la más frecuente de accidentes ofídicos en un 60% en los países de Centroamérica, por ejemplo, Costa Rica en el 2014 se presentaron 815 casos nacionales divididos en un 65% hombres y 34% mujeres. El veneno la familia Viperidae produce múltiples complicaciones por la acción de metaloproteinasas produciendo como manifestación clínica hemorragia, edema y rabdomiólisis, para un adecuado diagnóstico además de una correcta elección de manejo quirúrgico a la hora de decidir realizar fasciotomía en pacientes que desarrollan coagulopatías por envenenamiento además de síndrome compartimental como complicación, la utilización oportuna y adecuada de suero antiofídico de acuerdo a la clínica, laboratorios y para individualizar cada caso.
Palabras clave: síndrome compartimental, fasciotomía, accidente ofídico, suero polivalente.
Abstract
The ophidic accident is characteristic of tropical areas and mainly agricultural workers, being the bite by the Viperidae family (Bothrops asper known as velvet) the most frequent ophidic accidents in 60% in the countries of Central America, for example Costa Rica in 2014 there were 815 national cases divided into 65% men and 34% women. The venom of the Viperidae family produces multiple complications due to the action of metalloproteinases producing as a clinical manifestation hemorrhage, edema and rhabdomyolysis, for an adequate diagnosis in addition to a correct choice of surgical management when deciding to perform fasciotomy in patients who develop coagulopathies due to poisoning in addition to compartment syndrome as a complication, the timely and appropriate use of antivenom serum according to the clinic, laboratories and to individualize each case.
Keywords: compartment syndrome, fasciotomy, ophidic accident, polyvalent serum.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Se define síndrome compartimental al aumento de la presión dentro de un compartimento muscular por salida de líquido al intersticio, esto ocasiona compromiso de la perfusión de tejidos produciendo muerte tanto nervioso como muscular de manera irreversible sino se trata de manera oportuna por lo que esta patología se considera una emergencia quirúrgica. (1)
Por lo tanto, en esta revisión bibliográfica la principal etiología en la que nos enfocaremos es accidente ofídico su epidemiologia, fisiopatología y tratamiento adecuado tanto médico como quirúrgico. (1)
El accidente ofídico es un problema de salud pública a nivel mundial, con alrededor de 2.682.500 en el mundo anualmente, 124.345 de muertes. En Centroamérica el promedio por año de envenenamiento por mordedura de serpientes en los diferentes países como Costa Rica es cercano a 500 entre 11 y 15 casos por habitantes, en Panamá aumenta a los 2000, Nicaragua 700, en Honduras y Guatemala entre 500 y 600 En promedio entre estos oscila en 4500 y 5000 anualmente. (2)
La reducción de la mortalidad en Costa Rica es debido al abasto de suero ofídico con tasas anuales de 0.15 por 100.000 habitantes, tasa de letalidad menor al 1%, equivalente total de 3 a 6 defunciones por año. Además, cabe mencionar el sitio anatómico que mayor afectación presenta son los pies en un 50% y las extremidades superiores en un 30%, sin dejar de mencionar que casi siempre se presentan en trabajadores agrícolas o en zonas próximas a áreas de cultivo siendo la mordedura por la familia Viperidae (Bothrops asper conocida como terciopelo) la más frecuente de accidentes ofídicos en un 60% en los países de Centroamérica por la adaptabilidad al bosque y volumen de inyección de veneno, posteriormente se encuentran otras especies como tamagá, cascabel, lora y la coral son escasos en 1% con respecto al total de mordeduras. (2)
Según la Unidad de Vigilancia del Ministerio de Salud de Costa Rica en el 2014 se presentaron 815 casos nacionales divididos en un 65% hombres y 34% mujeres esto distribuido en provincias la capital de San José donde se obtuvo 221 accidentes, seguida de Limón con 208. En 1970 se creó el Instituto Clodomiro Picado donde su principal enfoque era el tratamiento del accidente ofídico con la realización del suero la cual mejoró el curso de la patología a nivel nacional y de Centroamérica ya que este se exporta. Bothrops asper se ubica principalmente en zonas húmedas, siendo la principal responsable de la mayoría de los accidentes y de las muertes. (3)
Síndrome compartimental por accidente ofídico debido a que la mayoría de las mordeduras de serpientes son superficiales a la fascia, haciendo que esto sea una presentación muy poco frecuente con una incidencia en la literatura de 0.20 a 1.36 %, y su ágil tratamiento lleva a un descenso en la morbilidad asociada a la mordedura de serpiente por lo que nos enfocaremos en su adecuado manejo tanto médico como quirúrgico. (4)
Método
Para la realización de este artículo se llevó a cabo una revisión bibliográfica una búsqueda avanzada en las fuentes de datos digitales MEDLINE, Cochrane Library, Uptodate y Pubmed con los siguientes temas “Accidente ofídico”, “Síndrome compartimental”, “Técnicas quirúrgicas de Fasciotomía”.
Se utilizaron como criterios para la selección de artículos, los publicados entre los años 2019 y 2023, idioma inglés y español, donde se tomaron en cuenta 12 fuentes bibliográficas, seleccionando 15 artículos los cuales se procedió a recopilar, revisar u organizar bibliográfica mente para su desarrollo.
Fisiopatología
Los venenos de corales (familia Elapidae), están compuestos principalmente de neurotoxinas de acción post-sináptica y fosfolipasas A2, con presencia de otros componentes en menor porcentaje, teniendo actividades tóxicas causando clínica de envenenamiento. (5)
Familia Viperidae, los principales componentes del veneno son metaloproteinasas, fosfolipasas A2 y serina proteinasas, aunque contienen, en menor cantidad, proteínas tipo lectinas tipo C, disintegrinas, L-aminoácido oxidasas, proteínas ricas en cisteínas (CRISPs) y otras. Debido a estas características del veneno de estas serpientes es que se desarrollará la presentación clínica del síndrome compartimental debido a que la vía común es la falta o disminución de oxígeno celular, el incremento del volumen de fluido dentro del compartimento muscular se traduce en aumento de la presión interna ya que no existe distensibilidad entre la fascia y el músculo. (5)
Los efectos locales son observados rápidamente en minutos. Estos se caracterizan por dolor intenso, edema y hemorragia, los cuales se pueden acompañar de necrosis de tejido muscular y de formación de flictenas. (6)
Hemorragia local es producida por las metaloproteinasas dependientes de zinc, actúan degradando los componentes de la lámina basal de los capilares y vénulas, produciendo el colapso y extravasación ocasionando sangrado a nivel sistémico y local ocasionando en este último alteraciones en la vasculatura propiciando necrosis tisular originando isquemia. (6)
Edema es el resultado más común de la familia Viperidae. Esto es ocasionado por múltiples mediadores inflamatorios entre ellos la histamina y citoquinas afectan el endotelio, provocando la salida de plasma de los vasos sanguíneos. La integridad de los vasos linfáticos y su adecuado funcionamiento interfieren en la reabsorción de fluidos extravasados en el espacio intersticial, esto aumenta el volumen en un compartimento muscular específico por ende aumenta la presión de este, lo cual puede llevar a un síndrome compartimental si se detecta presión mayor a 30 mm Hg. (6)
Rabdomiólisis por la acción de la fosfolipasa A2 su principal efecto sobre el músculo esquelético, provocan disrupción de la membrana plasmática, alterando el flujo de canales de calcio y degradación celular. La hialuronasa y otras enzimas proteolíticas son responsables del edema local, vesicular y necrosis. (6)
Clínica
Las mordeduras por ofidios presentan amplio espectro de manifestaciones clínicas se encuentran desde localizadas como síndrome compartimental hasta sistémicas, asintomáticas o de las disponen un riesgo para la vida. Los signos y síntomas del síndrome compartimental observados son: dolor, parestesias, palidez, parálisis, poiquilotermia y pérdida del pulso. Sin embargo, la manera objetiva para realizar el adecuado diagnóstico es medir la presión intracompartimental elevación de las presiones compartimentales moderadas (30 – 40 mm Hg), se ha propuesto en adultos que el límite superior para mordeduras de serpientes sea de 45 mm Hg. (7)
La clasificación se presenta como agudo la clínica se presenta de manera súbita con inicio de un dolor desproporcional que empeora con la movilización esta requiere de fasciotomía urgente en el compartimento afectado para descompresionar y esta se deja abierta cubriéndose con apósito estéril, tras tres o cinco días se puede suturar y en el crónico se da en deportistas al realizar actividad física constante, con aparición de
dolor, calambres, debilidad, parestesias inicia a los pocos minutos de iniciar el esfuerzo y puede persistir varias horas, sin embargo en esta no es necesaria la cirugía ya que se debe modificar la actividad física para evitar la reproducción de síntomas. (7)
Cuando inicia el aumento de presión dentro de un compartimento afectado se mantienen conservados el llenado capilar y la palpación de pulsos, solamente cuando este por arriba de la presión arterial sistólica dejan de ser percibidos los pulsos distales de la extremidad afectada. (8)
Diagnóstico
El diagnóstico de síndrome compartimental por mordeduras de serpiente en las extremidades debe cumplir los siguientes criterios:
- Anormalidades hemostásicas corregidas.
- Evidencia clínica de síndrome intracompartimental.
- El aumento de la presión en el sitio afectado en adultos sea mayor a 45 mm. (9)
Biomarcadores: creatin kinasa, mioglobinuria, leucocitosis, lactato y pruebas de función renal. Estos parámetros se van a encontrar aumentados, a esto incluir tiempos de coagulación. (9)
Es importante destacar, que la ausencia de estudios o la imposibilidad de realizarlos, no debe retrasar el diagnóstico del síndrome compartimental. (9)
Ultrasonido Doppler: se puede observar si hay presencia de pulsos, sin embargo, la ausencia de estos se ven afectados en etapas tardías, sirve como complemento para descartar otras patologías de tipo vascular. (10)
La resonancia magnética como estudio complementario para identificar cual grupo muscular se encuentra afectado y determinar la existencia de síndrome compartimental de forma temprana. (10)
Medición de la presión intra compartimental: como mencionamos previamente se ha propuesto en adultos que el límite superior para mordeduras de serpientes sea de 45 mm Hg, formada con la intensión de efectuarla en pacientes a los que por alteraciones el estado de conciencia la valoración mediante historia clínica y examen físico sea limitada. En el mercado se encuentran variedad de dispositivos creados para esta medición, si no se tienen disponibles, se puede utilizar el que se usa para medir la presión venosa central. (10)
Tratamiento
Como tratamiento inicial en las mordeduras de serpientes se debe identificar si el envenenamiento es leve la dosis inicial es de 5 frascos, y en moderados y severos es de 10 frascos. La dosis se debe administrar en 500 ml de solución salina a goteo lento. (11)
La fasciotomía es el último tratamiento en aquellos pacientes donde no existe reducción de la presión intracompartimental, a pesar del uso de suero antiofídico. El retraso de la administración del suero y la localización anatómica de la lesión son factores externos que incrementan el riesgo de una evolución tórpida y producirán la necesidad de una intervención quirúrgica. La no corrección del estado anti hemostásico tiende a desenlaces fatales si se llegará a requerir la fasciotomía, y si esta no cuenta con una indicación se ve prolongada la estancia hospitalaria y favorece la morbilidad a largo plazo. (11)
Se ha planteado la terapia con múltiples incisiones pequeñas de 1.5 a 2 cm en el tejido celular subcutáneo, donde la primera incisión se efectúa en la región proximal de la piel y produce una disminución de la tensión superficial, optimizando el dolor y el drenaje del fluido generador de edema y la terapia de presión negativa representan un manejo menos invasivo del síndrome compartimental negativa ayuda a la angiogénesis, la neurogénesis y la crecimiento celular en conjunto, se produce un incremento de la eliminación del fluido, bloqueando la absorción del veneno de la serpiente, disminuyendo la inflamación del tejido y de la articulación a las 72 horas de instaurado el tratamiento.
Además, la terapia de presión negativa por sí sola, permitiendo la perfusión vascular, con atrapamiento de la toxina y disminución de la necrosis posterior a la mordedura, es una manera segura durante la atención de una mordedura de serpiente y en caso de efectuarse la fasciotomía ayuda en la cicatrización. (12)
De acuerdo con cada compartimento las incisiones varían según el compartimento afectado:
Brazo: la liberación de la presión del compartimento anterior se realiza mediante un corte en la región anterior interna y el posterior con una longitudinal posterior. (13)
Antebrazo: posee una zona anterior, posterior y lateral que están conectados entre sí por una fascia única muscular siendo necesaria una única incisión curvilínea en toda la cara volar del antebrazo llegando a el túnel del carpo.(13)
Mano: los sectores interóseos pueden liberarse por la realización de dos incisiones dorsales en los ejes longitudinales del segundo y cuarto metacarpianos y en la región palmar es necesario efectuar dos incisiones en las eminencias tenar e hipotenar para su descompresión. (13)
Pierna: el compartimento anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo se descomprimen mediante dos técnicas: en la región anterior externa se traza una incisión vertical desde el tubérculo de Gerdy hasta el ángulo tibioperoneo inferior para el territorio anterior y lateral. En el posterior superficial y profundo se traza una incisión de manera vertical, 2 cm posterior al borde tibial posterior. (13)
Pie: corte longitudinal sobre el dorso del pie para liberar los compartimentos interóseos: una centrada sobre la diáfisis del cuarto metacarpiano y otra entre el primer y segundo metacarpianos y para el resto de los compartimentos una incisión en “L” en zona medial del pie. (13)
La rehabilitación temprana, con movilización activa y pasiva de la extremidad, es altamente recomendada y debe iniciarse en cuanto sea posible. (14)
Complicaciones
La fasciotomía incluye desde complicaciones sensitivos, cicatrices tipo queloide, úlceras, y lesión muscular como nerviosa de manera irreversible. Las relacionadas directamente con la evolución del síndrome compartimental abarcan: (15)
- El Síndrome de Volkmann es la más frecuente originado por retracción fibrosa de la necrosis muscular por isquemia y compresión mecánica dadas del síndrome compartimental agudo.
- Amputación del miembro.
- Rabdomiólisis.
- Trastornos hidroelectrolíticos.
- Arritmias.
- Falla Renal.
- Muerte por falla multiorgánica.
Conclusiones
El síndrome compartimental por mordedura de serpiente se presenta en trabajadores agrícolas siendo los hombres los más afectados, desde la creación de Clodomiro Picado por la creación del suero antiofídico se ha observado una disminución de la mortalidad por esta patología.
Sin embargo, el componente del veneno produce alteraciones importantes en hemostasia sanguínea acarreando riesgo por la presencia de coagulopatía de fondo producida por el veneno inoculado y es importante tomar en cuenta el tipo de serpiente además de la localización de la mordedura a la hora de valorar la realización de fasciotomía.
El aumento de la presión compartimental por mordedura de serpiente es de 45 mmHg, tomando en cuenta principalmente la clínica para la sospecha de esta patología la presencia de dolor, parestesias, palidez, parálisis, poiquilotermia y pérdida del pulso además de apoyarse en exámenes de laboratorio y gabinete para guiar el manejo y el adecuado tratamiento.
La adecuada administración del suero antiofídico en caso de presentación leve la dosis inicial es de 5 frascos, y en moderados y severos es de 10 frascos en 500 ml de solución salina a goteo lento.
La técnica de fasciotomía se decide de acuerdo con el compartimento comprometido de la extremidad afectada y además antes de realizar este procedimiento es importante también tomar en cuenta las complicaciones que conlleva, como perdida de la sensibilidad, daño muscular irreversible.
Referencias
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