Síndrome confusional agudo en cuidados intensivos
Autora principal: Paula Ocabo Buil
Vol. XVIII; nº 15; 813
Acute confusional state in Intensive Care
Fecha de recepción: 20/06/2023
Fecha de aceptación: 31/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 813
Autores:
- Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.
- Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España.
- Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
- Teresa Lanzuela Benedicto. Facultativa Especialista de Área en Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova. España
- Marta Miranda Hernández. Facultativa Especialista de Área en Neumología. Lugar de trabajo: Hospital de Barbastro. Huesca. España.
- Almudena Matute Guerrero. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
RESUMEN
El síndrome confusional agudo es un grave trastorno caracterizado por fluctuaciones en el estado mental como inatención, pensamiento desorganizado, alucinaciones, desorientación y un nivel de consciencia alterado.
Su forma de aparición es aguda y su causa orgánica. Se presenta con frecuencia en las Unidades de Cuidados Intensivos, ocasionando dificultades para avanzar con estos pacientes.
El presente documento pretende ser una guía terapéutica para la evaluación, monitorización y tratamiento del síndrome confusional agudo.
SUMMARY
Acute confusional syndrome is a severe disorder characterized by mental status fluctuations such as inattention, disorganized thinking, hallucinations, disorientation, and an altered level of consciousness.
Its form of appearance is acute and its organic cause. It frequently occurs in Intensive Care Units, causing difficulties in moving forward with these patients.
This document is intended to be a therapeutic guide for the evaluation, monitoring and treatment of acute confusional syndrome.
INTRODUCCIÓN
El síndrome confusional agudo o delirium es un trastorno grave que se caracteriza por fluctuaciones en el estado mental como inatención, pensamiento desorganizado, alucinaciones, desorientación y un nivel alterado de consciencia de curso fluctuante.
La forma de aparición es de carácter agudo y de origen orgánico. Se produce como consecuencia de una enfermedad médica grave o como consecuencia de abstinencia a determinadas sustancias (valoradas en otro apartado), pudiendo tener su aparición en cualquier entorno y momento del ingreso hospitalario.
En lo referente a UCI, es un trastorno frecuente que puede llegar a desarrollarse en las primeras 24 – 72h de ingreso, estando presente en hasta un 80 % de los pacientes. Destaca por ser un cuadro infravalorado y es probablemente la manifestación más frecuente de disfunción aguda del Sistema nervioso central.
Las características clínicas del delirium incluyen una fase prodrómica, marcada por inquietud, ansiedad, irritabilidad y alteraciones en el sueño que normalmente se desarrolla en un período de horas o días. Existen 5 fenotipos en el delirium:
- Subsindrómico (habitualmente infradiagnosticado por presentar escasos
criterios diagnósticos)
- Hipoactivo y/o catatónico
- Hiperactivo y/o delirium excitado
- Mixto (presenta características alternadas entre los dos anteriores
fenotipos)
- Delirium persistente
Existen factores predisponentes pre-hospitalarios para su desarrollo que se deben tener en cuenta a la hora de su prevención:
- Factores de riesgo pre-hospitalarios:
Deterioro cognitivo
Enfermedad crónica (incluida HTA)
Edad > 65 años
Depresión
Tabaquismo
Alcoholismo
Abuso de drogas
Episodios de síndromes de deprivación de benzodiacepinas y
opiáceos previos registrados
Gravedad o progresión de la enfermedad subyacente
DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN
La herramienta más utilizada para monitorizar el Síndrome confusional agudo es la “Escala Confusion Assessment Method” adapta a la UCI. La monitorización y detección precoz del delirium conducen a una rápida identificación y corrección de la etiología, pudiendo instaurar de manera precoz el tratamiento reduciendo así las complicaciones.
Para la monitorización y diagnóstico de síndrome confusional agudo se empleará la escala CAM-ICU, versión de la escala Confusión Assessment Method (CAM) adaptada para el enfermo crítico, siempre y cuando el paciente se encuentre despierto o en un nivel de sedación superficial (Valorado con la escala RASS).
Se trata de una herramienta con una elevada sensibilidad y fiabilidad, rápida y fácilmente aplicable a pie de cama por médicos y enfermeras. Se puede emplear en pacientes con comunicación verbal / no verbal (por situación basal) y está validada en pacientes graves que no pueden verbalizar por diferentes circunstancias (traqueostomía, cirugía cabeza-cuello…).
Se valoran 4 ítems:
– Comienzo agudo o curso fluctuante de cambios en el estado mental sobre el estado basal previo
– Falta de atención
– Pensamiento desorganizado
– Alteración del nivel de conciencia.
La escala CAM-ICU considera que un paciente tiene Síndrome confusional agudo cuando presenta cambios en su estado mental con respecto a su estado basal o un curso fluctuante del estado mental, que se acompaña de inatención, pensamientos desorganizados y/o alteración del nivel de conciencia.
Tal y como se ha mencionado previamente, se empleara la escala RASS para valorar nivel de conciencia y a su vez cambios agudos de la misma.
Indicaciones de monitorización de CAM-ICU:
❖ Pacientes que hayan recibido sedación en perfusión continua más de 24 horas y que se realice suspensión de la misma. Hasta un periodo de observación máximo de 72h en el que el paciente se mantenga consciente, orientado, tranquilo y colaborador.
❖ Pacientes con alteraciones vigilia / sueño.
❖ Paciente con RASS de -2 a +4 (Sedación superficial – agitación).
* Pacientes con RASS menor o igual a -3 (Sedación profunda), no puede ser valorado el CAM-ICU. Se debe reevaluar al paciente periódicamente hasta que alcance RASS entre -2 y +4.
Pauta y registro de monitorización de CAM-ICU:
El registro de la escala CAM-ICU se debería realizar en todos los pacientes ingresados cada 24 horas, pudiéndose individualizar.
Pacientes que tengan factores de riesgo intra-hospitalarios (especificados a continuación), presenten cuadro de Síndrome confusional agudo activo o en las indicaciones previamente expuestas, se hará una valoración por turno.
Cada vez que se decida o se realice la prueba, deberá ser registrado el resultado en el sistema informático indicando si existe positividad o no al mismo.
(ASE: Attention Screening Examination)
*Escala auditiva ASE: C-A-S-A-B-L-A-N-C-A (El paciente debe apretar la mano al escucha la letra “A” con un máximo de 2 errores; si este aprieta la mano al escuchar cualquier otra letra o si existiesen dudas en la realización de la prueba, se debería continuar con el ASE visual).
*Escala visual ASE: Se mostrarán al paciente 5 dibujos, a intervalos de 3 segundos y se pide que se recuerden. A continuación, se le presentan 10 dibujos, incluyendo los 5 mostrados anteriormente, solicitando que responda o asienta si ha visto los que estamos señalando. Si realiza + 2 errores se continua con la siguiente escala (punto 3), en caso correcto el paciente NO presenta delirium.
Pacientes con riesgo de Síndrome confusional agudo:
Patologías hospitalarias con riesgo desencadenante
- Pacientes con fármacos sedantes durante más de 7 días
- Pacientes con fármacos sedantes en perfusión continua más de 24 horas
- Pacientes con los factores predisponentes previamente expuestos en el apartado 3.1
- Interacciones farmacológicas o efectos secundarios
- Asincronías paciente-ventilador
- Hipoxemia
- Acidosis
- Sepsis y/o shock séptico
- Inestabilidad hemodinámica
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Inmovilización prolongada
- Deshidratación
- Hipertermia.
- Convulsiones o cuadro de Status Epiléptico
- Trauma craneal y patologías derivadas de la misma (lesiones ocupantes de espacio en la que se incluyen hemorragias intraparenquimatosas y subaracnoideas)
- Sospecha de deprivación y uso de medicaciones analgésicas y sedantes como Midazolam, Propofol, Ketamina, Cloruro mórfico y Fentanilo (Se describe en otro apartado).
Fármacos con riesgo desencadenante:
- Opiáceos
- Ranitidina
- Benzodiacepinas
- Carbamacepinas
- Amitriptilina
- Furosemida
- Antidepresivos tricíclicos
- Paroxetina
- Esteroides
- Catecolaminas
- Barbitúricos
- Fenitoína
- Beta Bloqueantes
- AINES
- Amiodarona
- Clorpromacina
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO EN UCI
Prevención
El síndrome confusional agudo es una complicación evitable de la enfermedad aguda. La puesta en marcha de algunas medidas específicas sobre determinados factores de riesgo puede reducir la incidencia del síndrome confusional agudo. Por este motivo en aquellos pacientes que tengan riesgo de desarrollar síndrome confusional agudo además de monitorizar la escala CAM-ICU para establecer un diagnóstico precoz, se aplicará el siguiente paquete de medidas preventivas ambientales y de reorientación.
Medidas no farmacológicas preventivas:
– Reorientación continua del paciente
– Flexibilización de horarios de visitas (UCI sin paredes)
– Elementos para orientación temporo-espacial (Reloj, calendario…)
– Movilización precoz (Sillón)
– Movilización con ayuda a zonas externas hospitalarias.
– Favorecer ciclos vigilia-sueño y el sueño por medios NO farmacológicos
– Minimizar el ruido y estimulación nocturna
– Corrección de déficit sensoriales (uso de gafas y audífonos)
– Limitación de dispositivos que reducen la movilidad (Contenciones mecánicas)
– Tratamiento adecuado del dolor
– Mantener nutrición adecuada
Tratamiento agudo:
El tratamiento del síndrome confusional agudo debería incluir medidas farmacológicas y no farmacológicas.
Entre las medidas no farmacológicas se debe identificar y corregir causas potenciales y en establecer unas medidas preventivas (descritas anteriormente).
En numerosas ocasiones la etiología más frecuente es multifactorial, por lo que se debe valorar si la enfermedad de base, los antecedentes personales o los fármacos utilizados pueden ser causa desencadenante.
Del mismo modo se deben descartar alteraciones metabólicas/ hidroelectrolíticas (hipoglucemia, híper o hiponatremia, hipercalcemia, hipoxemia, hipercapnia, uremia y/o insuficiencia hepática), sepsis o hipoperfusión tisular y abstinencia a alcohol o sedantes. La sujeción mecánica debe considerarse como última opción, cuando otros medios han fallado y solo para evitar riesgo de lesión del paciente o el personal sanitario.
Una vez corregidos estos problemas y tras la puesta en marcha de medidas no farmacológicas, se valorará el inicio de tratamiento farmacológico.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antipsicóticos Típicos
– Haloperidol: 5 – 10mg c/4-6h (IV – IM – Gotas VO); El más usado. En casos de síndrome confusional hiperactivo grave, sino se consigue control de síntomas puede valorarse repetir dosis cada 20-30 minutos hasta control de síntomas. Se deberá valorar el uso de otras medidas farmacológicas adicionales en dicha situación clínica.
Antipsicóticos Atípicos
– Quetiapina: 25 – 100mg c/12 VO (Max. 800mg/día) (El más usado)
– Olanzapina: 5 – 10mg/día VO/IV (Necesita ajuste en IR y IH)
Agonistas α-2 adrenérgicos:
(*Valorar Hipotensión y bradicardia)
– Dexmedetomidina: 0.2 – 1.4 mcg/kg/h IV (Dosis inicio 0.7 mcg/kg/h)
– Clonidina: 0.15mg c/12h (Max. 2.4 mg/día)
Otras medidas farmacológicas (Adyuvantes):
– Clorazepato dipotásico: 20 – 200mg/día
– Ácido Valproico: Carga de 30mg/kg. Seguido de 20mg/kg día. Se describe una mejoría clínica a 2-5 día en pacientes con delirium refractario permanente.
– Propofol: Bolo IV de 0,5 a 1 mg/Kg e inicio de perfusión 1 a 2 mg/Kg/h
(Valorar según estabilidad hemodinámica)
Benzodiacepinas (Uso limitado o como último recurso):
La administración debe limitarse a tratamiento del síndrome confusional agudo secundario a abstinencia alcohólica o sedantes y/o control rápido del paciente cuando la agitación es grave con potencial lesión para el paciente o para personal sanitario.
– Midazolam: Bolo 2-5 mg IV. Puede continuarse con infusión a 2-5 mg/h. En casos graves comenzar con 5-10 mg/IV y continuar con una infusión de 5- 10 mg/h.
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- Beatriz Hurtado Oliver, Carola Giménez-Esparza Vich, Sara Alcántara Carmona et al. En representación del Grupo de Trabajo de Sedación, Analgesia y Delirium de la SEMICYUC. Algoritmos de actuación en analgo-sedacion y delirium. ISBN 978-84-126056-9-3. Año 2022.
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