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Síndrome de arteria mesentérica superior en edad pediátrica: Revisión de Literatura 

Síndrome de arteria mesentérica superior en edad pediátrica: Revisión de Literatura 

Autora principal: Dra. Natalia Soto Gómez

Vol. XVII; nº 10; 401

Pediatric superior mesenteric artery syndrome: Literature Review

Fecha de recepción: 21/04/2022

Fecha de aceptación: 19/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 401

Autoras:

Dra. Natalia Soto Gómez 1; Dra. Lourdes Herrera Garrido2

1 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica, ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6540-8459

2 Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0596-6675 

Resumen:

El síndrome de arteria mesentérica superior es una causa de obstrucción intestinal proximal poco frecuente de origen vascular, en donde se da la disminución del ángulo aorto mesentérico, causando la obstrucción a nivel de duodeno. Clásicamente su presentación clínica es de dolor epigástrico postprandial que alivia en posición genupectoral y en decúbito lateral izquierdo, asocia otros síntomas como saciedad temprana, distensión abdominal, anorexia, reflujo gastroesofágico, náuseas, vómitos biliosos y alteraciones electrolíticas. Su diagnóstico se basa en la clínica del paciente y estudios de ayuda diagnóstica como lo son  gastroduodenal, US doppler y resonancia magnética, siendo la angiotomografía el estudio de elección. Como parte de su manejo se debe, y se recomienda, iniciar con un manejo conservador si el cuadro clínico lo permite, ya que si es una presentación aguda y el paciente se encuentra inestable se debe de llevar a cirugía para aliviar la obstrucción proximal donde la cirugía recomendada es la duodenoyeyunostomía. En el manejo conservador se debe de dar soporte nutricional parenteral y/o enteral si el paciente lo tolera, con la meta de aumentar el aporte calórico y así aumentar la grasa retroperitoneal para re establecer las medidas adecuadas del ángulo aortomesentérico.

Palabras clave

Dolor abdominal,  dolor postprandial, obstrucción intestinal, síndrome de arteria mesentérica superior

Abstract 

The superior mesenteric artery syndrome is a rare cause of proximal intestinal obstruction of vascular origin, where there is a decrease in the mesenteric aortic angle, causing obstruction at the level of the duodenum. Classically, its clinical presentation is postprandial epigastric pain that is relieved in the knee-chest position and in the left lateral decubitus position, associated with other symptoms such as early satiety, abdominal distension, anorexia, gastroesophageal reflux, nausea, bilious vomiting, and electrolyte disturbances. Its diagnosis is based on the patient’s symptoms and diagnostic aid studies such as gastroduodenal, Doppler US and magnetic resonance imaging, with computed tomography angiography being the study of choice. As part of its management, it should and is recommended to start with conservative management if the clinical picture allows it, since if it is an acute presentation and the patient is unstable, surgery should be performed to relieve the proximal obstruction where the Recommended surgery is duodenojejunostomy. In conservative management, parenteral and/or enteral nutritional support should be given if the patient tolerates it, with the goal of increasing caloric intake and thus increasing retroperitoneal fat to re-establish adequate measurements of the aortomesenteric angle.

Keywords

Abdominal pain, intestinal obstruction, superior mesenteric artery syndrome, postprandial pain

Declaración de buenas prácticas clínicas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Metodología

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca del síndrome de arteria mesentérica superior en edad pediátrica, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos (UpToDate, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS, DynaMed), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), así como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), unidad de información científica de la Caja Costarricense del Seguro Social. También se utilizó la base de datos de uso libre, PubMed.

Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2018 a 2022, en inglés y español, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o keywords: Dolor abdominal, dolor postprandial, obstrucción intestinal, Síndrome de arteria mesentérica superior (Abdominal pain, intestinal obstruction, postprandial pain, superior mesenteric artery syndrome).

Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2018, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.

Discusión

Introducción

El síndrome de arteria mesentérica superior (SAMS), también llamado síndrome de Wilkie en honor al autor que lo caracterizó en 1927, es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal, de origen vascular. Su incidencia es de 0.2-1% y si bien puede presentarse a cualquier edad, es más común en la edad pediátrica y adultos jóvenes 1. Es más prevalente en el sexo femenino, particularmente por estar asociado a la anorexia nerviosa 2.  El SAMS produce una compresión duodenal por lo que los pacientes se presentan con síntomas de obstrucción intestinal 3. El diagnóstico se realiza mediante estudios radiológicos y su tratamiento es conservador en la mayoría de las veces.

Patogénesis

El SAMS es un síndrome de compresión vascular. Si se genera una pérdida de peso, disminuye el tejido adiposo, en este caso sobre todo localizado en el duodeno, lo que da lugar a dos cambios importantes causantes del SAMS. Por un lado, la distancia aortomesentérica que suele ser normalmente de 10 a 34 mm pasa a ser de 2-8 mm. El otro factor influyente se debe a que, en el SAMS, la arteria mesentérica superior sale de la aorta en un ángulo más agudo, este suele ser de 28° a 65° y pasa a ser de 22°-25° 4. Estas alteraciones ocasionan compresión de la tercera parte del duodeno por la arteria mesentérica superior 5, con la consecuente obstrucción intestinal.

Factores de riesgo

En la edad pediátrica, el crecimiento puberal constituye uno de los factores de riesgo para el SAMS. Lo anterior por cuanto, los cambios en la composición del cuerpo, como lo son la poca ganancia de peso en comparación con un aumento en la talla, en dicha etapa suponen un estrechamiento del espacio aortomesentérico por pérdida del tejido adiposo mesentérico 6. Así mismo, condiciones como cáncer, quemaduras, malabsorción, infección por VIH, anorexia, que causen un descenso de peso considerable genera una disminución del plano de grasa entre la aorta y la arteria mesentérica superior, con la consecuente compresión duodenal y agravamiento del cuadro 7. Por su parte, ciertas cirugías que reduzcan el ángulo aortomesentérico pueden presentar SAMS como parte de sus complicaciones. Tal es el caso de las cirugías correctivas por deformidades espinales como la escoliosis, común en la población infantil, la reparación de aneurisma aórtico y la proctocolectomía 8. Reportes de casos han evidenciado que existe una asociación entre el síndrome del Cascanueces y el SAMS, siendo ambas patologías vasculares compresivas. Comparten la misma etiología, sin embargo, en el síndrome de Cascanueces la estructura involucrada es la vena renal izquierda. En un estudio retrospectivo llevado a cabo por Waheed et al. del año 2016 al 2021 se evidenció que 2 de 7 SAMS presentaron el síndrome del Cascanueces, es por ello que esta entidad debe ser tomada en cuenta también cuando se evalúa un paciente por SAMS y viceversa 9. Variaciones congénitas como inserción alta o longitud más corta del ligamento de Treitz, origen bajo de la arteria mesentérica superior o rotación anormal de los intestinos suponen factores del desarrollo implicados en el SAMS 10.

Presentación clínica

Los síntomas y la presentación de los mismos en el SAMS, se pueden dividir en agudos, subagudos y crónicos 11, siendo esta la presentación más común.  Los casos agudos y subagudos no se ven con tanta frecuencia y tienden a ser emergencias ya que se presentan de manera fulminante por la isquemia intestinal la cual resulta de la compresión duodenal, desencadenando desbalance electrolítico severo e incluso puede ser mortal si la misma no se trata a tiempo 12.

Los síntomas más comunes son dolor epigástrico postprandial (presente en un 59%13) que alivia en posición genupectoral y en decúbito lateral izquierdo 11, saciedad temprana, distensión abdominal, anorexia, reflujo gastroesofágico, náuseas, vómitos biliosos, alteraciones electrolíticas 11,13. Cuando existe compresión de la vena renal, el paciente puede presentar hipertensión arterial, hematuria o congestión venosa pélvica 11.

Diagnóstico

El diagnóstico de SAMS se basa normalmente en la correlación entre los cambios radiológicos 14, la presencia del signo de doble burbuja lo cual se interpreta como distensión estomacal y del duodeno proximal 12 por la estrechez en el ángulo aorto mesentérico, y la clínica del paciente 14. El examen de elección es la angiotomografía, donde se da la medida del ángulo aortomesentérico el cual se encuentra disminuido, estos parámetros tienen relevancia cuando los síntomas son severos y se debe de establecer un manejo, si el paciente es asintomático la distancia y el ángulo no son parámetros de alta relevancia para establecer el manejo 11. Aunque la angiotomografía abdominal es el examen diagnóstico de elección, existen otros exámenes diagnósticos que nos pueden orientar, en conjunto con la clínica, al diagnóstico de SAMS 15. Algunos ejemplos son la serie gastroduodenal, US doppler y resonancia magnética. En todos estos exámenes diagnósticos lo que se encuentra son datos de obstrucción proximal 13.  El uso de la endoscopia se da únicamente para descartar diagnósticos diferenciales que puedan causar una sintomatología similar 12.

Tratamiento y manejo

En múltiples estudios y reportes de caso, se establece que la mejor manera de iniciar el manejo del SAMS es de manera conservadora, en la mayoría de los casos 15. A su vez si se inicia con un manejo conservador o si se debe de priorizar la cirugía, depende de la etiología que se sospecha, ejemplo si estamos pensando en que la etiología es una pérdida de peso significativa en un tiempo corto, sabemos que el manejo conservador es la mejor opción para aumentar la grasa retroperitoneal a nivel mesentérico, sin embargo el causante fue una cirugía previa el manejo debe de ser quirúrgico desde el inicio 13. El manejo inicial, por ende conservador, tiene como meta el aumento de la grasa retroperitoneal que rodea la arteria mesentérica. Para lograr lo anteriormente comentado el manejo inicial se basa en descompresión gástrica, resucitación con fluidos (por lo vómitos abundantes y baja ingesta de alimentos) y soporte nutricional el mismo con nutrición parenteral hipocalórica y/o dieta oral, si el paciente la tolera 15. Se utiliza de igual manera maniobras posturales como lo es colocar al paciente en decúbito lateral  izquierdo a la hora de alimentar de manera oral al paciente 11 y el uso de agentes procinéticos, cuyo beneficio real sigue en estudio 15. Con el manejo conservador se debe establecer que el paciente no puede perder peso de una manera abrupta ya que los síntomas pueden reaparecer e incluso empeorar. Más del 80% de los casos suelen resolver con tratamiento conservador si el mismo fracasa se debe de realizar un manejo quirúrgico para derivar la obstrucción 11.

En cuanto al manejo quirúrgico se establecen múltiples procedimientos que se pueden realizar, ya sea de manera abierta o laparoscópica, actualmente la más utilizada por su bajo índice de complicaciones. El procedimiento que continúa siendo el de elección estandarizada 15 es la duodenoyeyunostomía laterolateral, siendo exitosa en un 90% de los casos 11.  La misma presenta menos complicaciones, recurrencias y no tiene mortalidad reportada 15. Otras técnicas utilizadas son la gastroduodenoyeyunostomia, no se utiliza actualmente ya que la misma no soluciona la obstrucción y tiene complicaciones importantes, procedimiento de Ladd o cirugía de Strong, las ultimas mencionadas son procedimientos que se han realizado pero que tienen una alta incidencia de complicaciones como isquemia del intestino medio lo cual se debe de re intervenir y realizar una duodenoyeyunostomía15

Conclusión

El SAMS se debe de considerar como diagnóstico diferencial en pacientes con dolor abdominal, ya sea agudo, subagudo o crónico. Siendo el dolor abdominal una causa común de consulta médica en la población pediátrica, es de gran relevancia que el personal médico tenga conocimiento del contexto en el cual se debe de tener una alta sospecha de SAMS tomando en cuenta factores de riesgo, etiología y presentación clínica para lograr dar un manejo adecuado y un diagnóstico adecuado, ya sea de manejo conservador con un aumento de grasa retroperitoneal con nutrición parenteral hipocalórica y/o nutrición enteral y manejo de síntomas o dar un manejo quirúrgico adecuado como sería la realización de una duodenoyeyunostomía. Es de gran importancia dar un manejo adecuado para disminuir complicaciones a futuro en pacientes de la población pediátrica.

Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo

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