Síndrome de Cushing en pediatría: lo más frecuente siempre es lo más frecuente
Autora principal: Beatriz Romera Santa Bárbara
Vol. XV; nº 14; 726
Cushing’s syndrome in pediatrics: the most frequent is always the most frequent
Fecha de recepción: 16/06/2020
Fecha de aceptación: 15/07/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 14; 726
Autores:
-Beatriz Romera Santa Bárbara.
Facultativo Especialista de área de pediatría en Hospital Ernest Lluch. (Calatayud, Zaragoza, España).
-Carlos Jiménez Lucas
Resumen:
El síndrome de Cushing es una patología endocrinológica rara en pediatría, producida por un aumento en la producción de cortisol, que a su vez puede ser de causa hipofisaria o de causa suprarrenal. Pero la causa más frecuente en pediatría es iatrogénica por administración de una dosis excesiva de corticoides, que puede darse por vía oral o por otras vías (tópica, inhalatoria, ocular…) de forma prolongada.
Este es el caso de nuestra paciente de 4 años en tratamiento con corticoide inhalado por Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. La clínica mejoró al ceder la administración de los mismos.
Aun así, es necesario completar estudio para descartar posibles causas orgánicas de dicha patología.
Palabras clave: síndrome de Cushing, corticoides, iatrogenia.
Abstract
Cushing’s syndrome is a rare endocrinological pathology in pediatrics, produced by an increase in the production of cortisol, which in turn can be of a pituitary or adrenal cause. But the most frequent cause in pediatrics is iatrogenic by administration of an excessive dose of corticosteroids, which can be given orally or by other routes (topical, inhalation, ocular …) for a long time.
This is the case of our 4-year-old patient on corticosteroid inhaled treatment, for Obstructive Sleep Apnea Syndrome. The clinic improved upon giving up their administration.
Even so, it is necessary to complete a study to rule out possible organic causes of this pathology.
Keywords: Cushing’s syndrome, corticosteroids, iatrogenesis
Caso clínico
Niña de 4 años en seguimiento por obesidad desde 1 año, con buena respuesta a tratamiento dietético. En seguimiento también por otorrinolaringología por hipertrofia adenoidea, y diagnosticada de SAOS pendiente de intervención. Valorada en dicha consulta pautan tratamiento con dexametasona/tobramicina gotas tópicas nasales 3 veces al día en los últimos 3 meses.
La madre comenta que desde hace 2 meses ha aumentado mucho de peso a pesar de realizar una dieta equilibrada, y que presenta facies redondeada y estrías rojo vinosas en abdomen y en piernas. Remitida por su pediatra a urgencias para descartar síndrome de Cushing.
A la exploración en urgencias llama la atención la obesidad troncular, facies redondeada, joroba cervical y estrías rojo vinosas en piernas y abdomen. El peso se encuentra +6.21 sds, y el IMC en +9.54 sds para su edad y sexo. Estadio puberal tanner I. Se extraen analíticas obteniéndose ACTH en el límite alto de la normalidad ACTH: 64,11pg/ml. (7,2-63.3), IGF-1 174 ng/ml (normal), Pétido C 3,83 ng/ml (normal) Dehidroepiandrosterona-S 3,45 mcg/dl (normal). Cortisol tarde 3.69 mcg/dl (normal) cortisol en orina de 24h < 8 microgr/L (normal).
Rehistoriando a la madre de la paciente, se calcula la dosis de dexametasona tópica que se le ha administrado y equivale a 0.05 mgr/kg/día de dexametasona ó 0.3 mgr/kg/día de prednisona durante 2 meses. Además la semana previa había tomado prednisona a 1 mgr/kg/día durante 5 días por un cuadro de bronquitis, momento en el cual refiere la madre que había empeorado todavía más la clínica.
También se realizó una ecografía abdominal, observándose glándulas suprarrenales de aspecto normal.
Tras los estudios ecográficos y analíticos y con la historia completa, se llega a la conclusión de que la causa del síndrome de Cushing es iatrogénica por el tratamiento corticoideo tópico nasal.
Mejoría clara de la clínica tras la retirada de dicho tratamiento.
Discusión
El síndrome de Cushing es una patología endocrinológica debida a niveles de cortisol anormalmente altos en sangre. Es poco frecuente en niños y adolescentes. Sólo el 10% de los casos son diagnosticados en estas edades.
La causa más frecuente se debe a iatrogenia, por administración exógena de corticoides.
En cuanto al síndrome de Cushing endógeno, la causa más frecuente en mayores de 7años es la enfermedad de Cushing dependiente de ACTH (85%); el corticotropinoma es el segundo adenoma hipofisario más frecuente en niños. En el 90% de los casos se trata de microadenomas. Un 20% de los casos de enfermedad de Cushing dependiente de ACTH se producen por secreción de ACTH ectópica.
Respecto a aquellos casos ACTH-independientes, habría que estudiar la presencia de lesión adrenal unilateral (adenoma/carcinoma) o bilateral (hiperplasia adrenal macro o micronodular), especialmente en menores de 5 años.
El uso de corticoides a dosis altas (> 20 mg/m2/día de prednisona) y de forma mantenida debido a determinadas patologías, conlleva la aparición clínica de un hipercortisolismo. Puede aparecer aunque la administración sea inhalatoria, ocular, cutánea, oral… y existe cierta predisposición individual a desarrollarlo.
El cuadro clínico típico se caracteriza por obesidad troncular, facies de luna llena, mejillas rubicundas, boca de carpa y cuello de búfalo. Pueden aparecer estrías rojo vinosas de localización fundamentalmente abdominal, aunque también pueden aparecer en flancos, cintura, nalgas, mamas y brazos, y que se producen por la pérdida de
tejido celular subcutáneo. El exceso de glucocorticoides provoca atrofia cutánea,
dándole a la piel un aspecto de papel de fumar lo que conduce a equimosis y
hematomas en las zonas de apoyo como codos, con pequeños traumatismos; en
la cara aparece el eritema facial y pueden aparecer lesiones papulares También produce retraso de crecimiento y puberal, y osteopenia que puede favorecer la aparición de fracturas.
Otros efectos del exceso de corticoides son el hirsurtismo, la hipertensión y la hiperpigmentación cutánea en determinadas regiones.
Para la orientación diagnostica debe preguntarse sobre ingesta de medicación, pero también debe estudiarse el eje hipotálamo-hipofisario de CRH-ACTH-cortisol.
En los casos de Síndrome de Cushing aparece una secreción excesiva de cortisol y una alteración del mecanismo de retrocontrol que regula el eje hipotálamo- hipofisario.
El cortisol libre urinario (CLU) (varias determinaciones, de 3 a 4), se considera el test
diagnóstico de hiperfunción adrenal más sensible y específico, establece una clara diferencia entre la obesidad y el Síndrome de Cushing. En niños, valores en el límite alto de la normalidad serían 70-80 μg/m2/dia. Un cortisol libre urinario > 250μg -300μg / 24 h en ausencia de estrés es, en la práctica, diagnóstico de Sindrome de Cushing.
Los valores de cortisol plasmático normales por la mañana varían entre 5- 25 μg/dl
y descienden a menos del 50% por la noche (sobre las 23-24 horas). La pérdida de la variación diurna también suele ocurrir en el síndrome de Cushing, aunque no es válido en niños de menos de 3 años.
Una vez confirmado el síndrome de Cushing es necesario hacer el diagnóstico
etiológico diferenciando la hiperfunción adrenal independiente de la ACTH, y la dependiente de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing) o ectópica.
Valores basales de ACTH <5pg/ml son diagnósticos de Síndrome de Cushing independiente de ACTH.
En cuanto a las técnicas de imagen, las más utilizadas serían:
- TC adrenal: Es el primer estudio a realizar una vez establecido el diagnóstico de Sd. de Cushing. Una masa unilateral sugiere tumor adrenal. En caso de que las glándulas estén hiperplásicas hay que pensar en una hiperplasia macronodular, con un nódulo hiperfuncionante.
En el Síndrome de Cushing dependiente de ACTH se ven las suprarrenales normales ó hiperplasicas.
- RNM hipofisaria: Es la técnica de elección cuando los estudios bioquímicos sugieren enfermedad de Cushing hipofisario. Detecta adenoma en un 60% de casos.
El tratamiento va a variar en función de la etiología. En el caso de causa iatrogénica, la clínica suele ceder cuando se interrumpe el tratamiento corticoideo excesivo.
El descenso de la suplementación debe realizarse en forma progresiva y gradual para permitir la reactivación del eje y la correcta funcionalidad de la glándula suprarrenal.
En el caso del síndrome de Cushing tanto de origen hipofisario como de origen suprarrenal, el tratamiento de elección, continúa siendo el quirúrgico, a pesar de los avances en otras áreas con la radioterapia ó el tratamiento farmacológico.
Conclusiones
Aunque el síndrome de Cushing es una patología rara en pediatría, si la clínica es sugestiva debemos pensar en él, y descartar siempre la causa más frecuente que es iatrogénica por ingesta de corticoides, que no siempre serán administrados por vía oral. No obstante, se debe completar el estudio para descartar patología orgánica.
Bibliografía
- Argente J, Soriano L. Manual de endocrinología pediátrica. 2ª edición. Ergon. 2014.
- Sindrome de Cushing. Capítulo 18. Sociedad española de enodcrinologia pediátrica.
- Ashish T, Manjusha G, Pankaj P, Poorva G. Topical-steroid-induced iatrogenic Cushing syndrome in the pediatric age group: A rare case report. Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17(Suppl1): S257-8.
- Dhar S, Seth J, Parikh D. Systemic Side- Effects of Topical Corticosteroids. Indian J Dermatol. 2014;59(5):460-4
- Messazos B, Zacharin M. Lessons from iatrogenic Cushing syndrome in children. J Paediatr Child Health. 2016;52: 1106-10.