Síndrome de Desmielinización Osmótica: Una Revisión Bibliográfica

Síndrome de Desmielinización Osmótica: Una Revisión Bibliográfica

Autor principal: Dr. José Roberto Sittenfeld Molina

Vol. XVII; nº 11; 431

Osmotic Demyelination Syndrome: A Literature Review

Fecha de recepción: 17/05/2022

Fecha de aceptación: 09/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 431

Autores: Dr. José Roberto Sittenfeld Molina¹, Dr. Luis Adrián Goyenaga Elizondo², Dr. Juan Carlos Solano Muñoz³, Dra. Daniela Zamora Chaves⁴, Dra. Joyce María Valverde González⁵, Dr. Daniel Eduardo Umaña Chan⁶.

¹Médico General y Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-8882-9344

² Médico General y Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

³ Médico General y Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

⁴ Médico General y Cirujano, Investigadora independiente, San José, Costa Rica.

⁵ Médico General y Cirujano, Investigadora independiente, San José, Costa Rica.

⁶Médico General y Cirujano, Investigador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

El síndrome de desmielinización osmótica es una enfermedad rara desmielinizante no inflamatoria, que dependiendo de la localización de las lesiones se divide en mielinolisis central pontina y mielinolisis extrapontina así como su variante mixta. Generalmente es una complicación de la rápida corrección del sodio en pacientes con una hiponatremia crónica, la cual aumenta su incidencia en pacientes con factores de riesgo como alcoholismo, desnutrición, post trasplante hepático e hipokalemia. Su fisiopatología aunque aún desconocida en su totalidad, se explica por la incapacidad del cerebro a la síntesis de osmolitos orgánicos posterior a la depleción de los mismos, secundario a los mecanismos cerebrales de adaptación a la hiponatremia. Por lo que rápidos ascensos en la concentración de sodio generan un gradiente osmótico hacia el espacio extracelular, que resulta en deshidratación y daño de las células gliales. Las manifestaciones clínicas son variadas, típicamente inician con encefalopatía, tetraparesia y síntomas pseudobulbares, pero si hay compromiso de estructuras extrapontinas pueden desarrollar síntomas extrapiramidales y neuropsiquiátricos. Se debe sospechar en todo paciente con inicio súbito de síntomas neurológicos con historia reciente de corrección de sodio, y se confirma mediante resonancia magnética. El manejo consiste en evitar la aparición del síndrome, que se puede lograr corrigiendo el sodio lentamente a una tasa no más de 8 a 12 mEq/L/día. En caso de que se instaure la desmielinización osmótica, el tratamiento se basa en medidas de soporte. Este artículo consiste en una revisión bibliográfica, sobre las generalidades del síndrome de desmielinización osmótica, enfocándose en su prevención.

Palabras clave: hiponatremia, osmolitos, desmielinización osmótica, mielinolisis central pontina, mielinolisis extrapontina.

Abstract

The osmotic demyelination syndrome is a rare non-inflammatory demyelinating disease, which, depending on the location of the lesions, is divided into central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis, as well as its mixed variant. It is generally a complication of rapid sodium correction in patients with chronic hyponatremia, which increases its incidence in patients with risk factors such as alcoholism, malnutrition, post-liver transplantation and hypokalemia. Its pathophysiology, although it is still completely unknown, is explained by the brain’s inability to synthesize organic osmolytes after their depletion, secondary to brain mechanisms of adaptation to hyponatremia. Therefore, rapid increases in sodium concentration generate an osmotic gradient towards the extracellular space, which results in dehydration and damage to glial cells. The clinical manifestations are varied, they usually begin with encephalopathy, tetraparesis and pseudobulbar symptoms, but if there is involvement of extrapontine structures they can develop extrapyramidal and neuropsychiatric symptoms. It should be suspected in all patients with sudden onset of neurological symptoms with a recent history of sodium correction, and confirmed by magnetic resonance imaging. Management consists of avoiding the onset of the syndrome, which can be achieved by slowly correcting sodium at a rate of no more than 8 to 12 mEq/L/day. In the event that osmotic demyelination is established, treatment is based on supportive measures. This article consists of a bibliographic review on the generalities of the osmotic demyelination syndrome, focusing on its prevention.

Keywords: hyponatremia, osmolytes, osmotic demyelination, central pontine myelinolisis, extrapontine myelinolisis.

Declaración de buena prácticas

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El síndrome de desmielinización osmótica (SDO) es una enfermedad desmielinizante no inflamatoria, que según la localización de la lesión se subdivide en mielinolisis central pontina (MCP) cuando involucra la base pontina y en mielinolisis extrapontina (MEP) cuando afecta estructuras extrapontinas⁽¹⁾. Es un proceso agudo que usualmente se evidencia días posteriores a un incremento rápido de la osmolaridad sérica⁽²⁾_.Principalmente asociada a la corrección rápida de la hiponatremia por la incapacidad de respuesta de las células cerebrales a cambios rápidos en la osmolaridad, generando deshidratación y daño axonal subsecuente con compromiso de los oligodendrocitos y astrocitos⁽³⁾.

Fue descrito por primera vez en 1959 y denominado por Adams y Victor como mielinolisis central pontina, evidenciaron hallazgos clínicos como cuadripléjia y parálisis pseudobulbar, más un patrón desmielinizante simétrico localizado en la base del puente en las autopsias de pacientes con antecedentes de alcoholismo^(3,4). Inicialmente este síndrome se relacionaba a pacientes con abuso del alcohol y desnutrición, pero en los años 70s se empieza a asociar a la corrección rápida del sodio, y desde tal descubrimiento se ha relacionado a casos de quemaduras severas, trasplantes hepáticos, anorexia nerviosa, hiperémesis gravídica y estados hiperglicémicos^(5).

Las manifestaciones clínicas tienden a ser variables y dependientes de la región afectada⁽¹⁾. Con compromiso de estructuras que van desde la base del puente, hasta estructuras extrapontinas como el cerebelo, cuerpo geniculado lateral, tálamo, ganglios basales, cápsula externa y extrema, hipocampo, sustancia blanca subcortical y zonas del mesencéfalo. También esporádicamente se han descrito lesiones en medula espinal, cuerpos mamilares, columnas del fórnix, amígdala, comisura anterior, tractos ópticos y núcleo subtalámico^(6,7). Estas zonas son más propensas desde un punto de vista estructural, al estrés osmótico y desmielinización por contener un importante traslape de sustancia blanca y gris, haciendo que los astrocitos y oligodendrocitos presentes en la sustancia blanca estén próximos a la sustancia gris rica en capilares⁽⁶⁾.

Epidemiología

Usualmente el SDO se manifiesta en edades entre los 30 y 50 años, y en niños es aún más inusual que en adultos. La prevalencia de este síndrome es rara, se reporta entre un 0.4% a 0.56% en los pacientes admitidos al servicio de neurología y un 0.06% de todas las admisiones hospitalarias^(2,8). En el 2015 se realizó un estudio retrospectivo que mostró una incidencia del 2.5% en pacientes ingresados a las unidades de cuidados intensivos^(5.8). La verdadera incidencia no está bien establecida debido al subdiagnóstico de esta patología⁽⁵⁾. Y desde la introducción de la resonancia magnética ha habido un incremento en la incidencia del 0.3% al 1.1%, que incluye y demuestra la presencia de zonas de desmielinización del SDO en pacientes asintomáticos. Además, en pacientes con factores de riesgo la incidencia incrementa a un 9.5% y en pacientes sometidos a trasplantes hepáticos se muestra una incidencia con rangos del 9.8% al 29%⁽⁸⁾.

En estudios más recientes se ha demostrado que la variante más frecuente del SDO es la mielinolisis central pontina en un 40% a 56% de los casos, por otro lado la mielinolisis extrapontina aislada se presenta en un 13% a 35%, y el patrón mixto que abarca tanto estructuras pontinas como extrapontinas en un 23% a 31% de los casos⁽⁸⁾.

Mecanismos de adaptación cerebral a la hiponatremia

Las neuronas son particularmente sensibles a cambios de volumen, y alteraciones bruscas comprometen la excitabilidad, el metabolismo e inducen apoptosis de las células nerviosas⁽⁶⁾. El cerebro ha desarrollado diferentes mecanismos de defensa, llamados “disminución de volumen regulatorio”, estas adaptaciones tienen como función resistir los efectos extracelulares de la hipotonicidad en el volumen celular, que es afectado por el arrastre del agua que generan las fuerzas osmóticas. Por lo que es importante reconocer a los osmolitos, que participan en el movimiento neto del agua a través de la membrana semipermeable, estos se dividen en inorgánicos (Na⁺, K⁺ y Cl^–) y en orgánicos (mioinositol, betaina, glutamina, taurina, acido g-aminobutírico, creatina, glicina, aspartato y glutamato), que cumplen un rol vital en las funciones celulares como la neurotransmisión y el plegamiento proteico^(6,9).

La hipotonicidad originada por la hiponatremia causa que el agua extracelular cruce la barrera hematoencefálica y fluya hacia las células, debido a un mayor contenido de solutos intracelulares, generando edema principalmente en los astrocitos^(3,10). El cerebro si no tuviera mecanismos de adaptación a cambios de osmolaridad, hasta una hiponatremia leve podría causar un edema cerebral potencialmente mortal, por estar dentro de una cavidad cerrada como el cráneo^(10,11,12).

Por lo tanto el primer mecanismo de defensa se genera en las primeras horas, secundario al aumento de la presión intracraneana, esto ocasiona un aumento de la presión hidrostática, que genera el movimiento del agua del parénquima cerebral hacia el líquido cefalorraquídeo y posteriormente a la circulación sistémica^(9,10).

Los Astrocitos están en estrecho contacto con los capilares cerebrales y expresan en sus pies terminales aquaporinas tipo 1 y 4 ( AQP1 y 4) que regulan la entrada y salida de agua y solutos, protegiendo a las neuronas del edema^(6,10). Para actuar frente al edema cerebral, en las primeras horas, las células gliales pierden los osmolitos inorgánicos, por medio de la activación de la bomba de Na⁺-K⁺ATPasa, que excreta Na⁺, seguido de la salida del K⁺ y Cl^– a través de canales de K⁺, el cotransportador de K⁺ y Cl^–y los canales sensitivos de volumen de Cl^–, que mantienen la salida de agua por medio de las AQP4^(3,6,11). De esta manera se genera una disminución importante de los electrolitos cerebrales en las primeras 3 horas, llegando así a una meseta, perdiendo no más del 18% del contenido iónico^(9,11).

Posteriormente, a las 24 h de hiponatremia sostenida, se evidencia el rol de los osmolitos orgánicos para restaurar el volumen cerebral, al igual que con los electrolitos, la pérdida intracelular de los osmolitos orgánicos, contribuye de manera importante a la defensa contra el edema cerebral^(9,11). Este proceso se completa a las 48 horas, generando un balance osmótico entre el intersticio cerebral y el compartimento intracelular, además es determinante para clasificar la hiponatremia en aguda (<48 horas) y crónica (>48 horas)⁽⁶⁾. Durante el proceso de regulación cerebral contra la hiponatremia crónica, los electrolitos contribuyen en un 70% y los osmolitos orgánicos el 30% restante⁽⁹⁾.

El cerebro al contar con estos mecanismos de adaptación a la hiponatremia crónica, evita el edema cerebral y por ende la herniación cerebral, a diferencia de la hiponatremia aguda severa que puede sobrepasar los mecanismos compensatorios dependiendo de su severidad y provocar convulsiones, coma y hasta herniación cerebral, por ejemplo en intoxicación de agua autoinducida (pacientes psicóticos, maratonistas y pacientes que consumen éxtasis), en quienes la rápida corrección de sodio no se relaciona al SDO⁽¹⁰⁾. Debido a la reacumulación celular lenta (>5 días) de los osmolitos orgánicos, la corrección rápida de sodio juega un rol importante en la fisiopatología del SDO^(9,12).

Fisiopatología

La patogénesis precisa del SDO aún es desconocida^(1,10). Sin embargo posterior a la adaptación cerebral contra el estado hipoosmolar crónico y a la pérdida de osmolitos orgánicos, el cerebro se torna susceptible a cualquier estrés osmótico. Por lo que en el contexto de un tratamiento rápido de la hiponatremia, el cerebro trata de revertir el proceso de adaptación generado previamente⁽³⁾. Proceso que no se logra realizar, debido a la depleción de los osmolitos orgánicos, los cuales tardan días en recuperarse, generando un aumento excesivo de Na⁺ extracelular por la rápida reposición, que secundariamente por gradiente osmótico atrae el agua intracelular hacia el espacio extracelular, lo que produce deshidratación y daño en los astrocitos y oligodendrocitos^(1,5,8,10).

La deshidratación de las células gliales lleva a daño axonal abrupto y causa una disrupción a nivel de las uniones estrechas de la barrera hematoencefálica, que permite el ingreso de citoquinas, inmunoglobulinas, complemento y aminas vasoactivas hacia el parénquima cerebral, que junto con la activación de la microglía, provocan lesión y apoptosis consecuente de los astrocitos y oligodendrocitos, que genera pérdida de mielina en zonas propensas^(2,6,11).

Se ha demostrado en experimentos in vitro, que a nivel astrocítico, posterior a la rápida corrección de la natremia, se induce agregación proteica, estrés del retículo endoplásmico, fragmentación del ADN, alteraciones del balance apoptótico por aumento de marcadores de muerte celular programada y autofagia que preceden a la muerte celular y mielinolisis posterior, en parte explicada por la función de soporte que los astrocitos dan a los oligodendrocitos^(9,11,13).

Histopatológicamente el SDO muestra pérdida de mielina simétrica no inflamatoria, con reducción importante de oligodendrocitos e infiltración significativa de macrófagos degradantes de mielina, pero particularmente se observa preservación de las neuronas y sus axones. Por lo que parece que regiones con abundante traslape de sustancia blanca y gris, y ricas en oligodendrocitos y mielina, como las estructuras pontinas y ciertas extrapontinas son más vulnerables al desarrollo de desmielinización osmótica⁽⁸⁾.

Etiología y factores de riesgo

El SDO principalmente ocurre en pacientes con hiponatremias severas (<120 mEq/L) y crónicas posterior a la rápida corrección del sodio (>12 mEq/L por día)^(1,6,10). Además, a menor concentración del sodio y mayor cronicidad del cuadro, hay más riesgo de desarrollar desmielinización, debido a que la adaptación cerebral sufrida en estos casos requiere de mayor depleción de osmolitos orgánicos cerebrales⁽¹⁰⁾.

La rápida corrección de sodio puede ser causada tanto iatrogénicamente por el uso de solución hipertónica o de antagonistas de vasopresina, como también, por la cesación reversible del estímulo liberador de la hormona antidiurética (ADH) o la cesación exógena de desmopresina. Si se suprime el efecto de la ADH resultaría en una rápida excreción de agua y una osmolaridad urinaria <100 mosmol/Kg, y por lo tanto aumenta la concentración sérica de sodio aproximadamente a una tasa de 2 mEq/L/h^(10,12). La autocorrección del sodio, se puede observar en casos de restauración de fluidos por hipovolemia, consumo disminuido de solutos (potomanía de cerveza), suspensión de fármacos que provocan síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) como la carbamazepina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, y la desmopresina, suspensión de diuréticos tiazídicos, uso de glucocorticoides en insuficiencia adrenal, y resolución espontánea de causas reversibles de SIADH (estrés quirúrgico, nauseas, neumonía, hipoxia)⁽¹⁰⁾.

Se ha visto que en pacientes con factores de riesgo agregados como el alcoholismo, desnutrición, trasplantes hepáticos y otros trastornos hidroelectrolíticos (hipokalemia principalmente) en conjunto con hiponatremia como cofactor, el riesgo de desmielinización osmótica se eleva significativamente. Llegando a desarrollarse en contexto de hiponatremias menos severas o en ausencia de esta y en rangos de corrección de sodio más lentos^(3,8,10). Posiblemente al ser pacientes particularmente vulnerables a la deprivación de energía, que repercute directamente en la incapacidad reducida o ausente de síntesis de osmolitos orgánicos intracelulares^(3,8).

En caso del potasio por ser el principal electrolito intracelular, cumple un rol importante al igual que el sodio en la regulación del volumen celular. Por lo que en el contexto de una hipokalemia en conjunto con una hiponatremia crónica, el intento de corrección de sodio puede llegar a ser corregido más rápido con la administración concomitante de potasio. Explicado por la bomba de Na⁺-K⁺ATPasa que excreta sodio y absorbe potasio, aumentando la osmolaridad extracelular a pesar de una corrección adecuada de sodio. Por esta razón la hipokalemia es un factor importante a considerar en el desarrollo del SDO⁽³⁾.

Otros factores de riesgo menos comunes que han sido relacionados al SDO secundario a la rápida corrección de hiponatremia crónica incluyen: hipofosfatemia, quemaduras severas, estados hiperglicémicos hiperosmolares, deficiencia de folatos, cirrosis hepática, polidipsia psicógena, enfermedad renal crónica, hemodiálisis, síndrome de desequilibrio postdiálisis, corrección de hiperamonemia, hiperemesis gravídica, uso prolongado de diuréticos, síndrome de realimentación, postcirugía pituitaria, postcirugías urológicas, anorexia nerviosa y SIDA^(2,3,8,10).

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones son amplias y correlacionan con el área del sistema nervioso central afectada por la desmielinización, diferenciándose en MCP y MEP^(8,14). La clínica puede variar desde una presentación asintomática hasta llegar al coma y la muerte⁽¹⁾. Usualmente los síntomas neurológicos se presentan de manera bifásica, inicialmente con síntomas secundarios a la hiponatremia como convulsiones y alteración del estado de la conciencia, que mejoran posterior a la reposición del sodio, sin embargo 1 a 7 días después recaen con síntomas más severos, debido al desarrollo del SDO^(11,14).

La manifestación clínica más común del SDO es la encefalopatía, caracterizada por alteración de la conciencia, delirio y trastornos de memoria, vigilia, y concentración⁽⁸⁾. Asociado clásicamente a tetraparesia rápidamente progresiva, disfagia, disartria y síntomas pseudobulbares en caso de la MCP⁽³⁾. Por otro lado la MEP puede asociar trastornos del movimiento y síntomas neurocognitivos⁽⁸⁾ (ver tabla 1).

Mielinolisis central pontina: En la MCP si el puente y los tractos corticoespinales y corticobulbares están afectados, se presentan con encefalopatía y signos de lesión en el tallo cerebral. Con la afección del tracto corticobulbar desarrollan disartria, disfagia y parálisis pseudobulbar, con presencia de signos como el reflejo mandibular o maseterino. Si hay compromiso de los tractos corticoespinales se presentan con una tetraparesia inicialmente flácida y luego espástica con signos de neurona motora superior^(8,10,11,14). Si las lesiones se extienden hasta el tegmento se manifiestan con afección ocular y de la motilidad pupilar^(8,11). En casos más severos puede avanzar y lesionar los tractos corticoespinales, corticobulbares y corticopontinos, desarrollando el síndrome de enclaustramiento, que es un estado de preservación de la conciencia, con tetraplejía, anartria y conservación de los movimientos extraoculares y parpadeo^(1,2,10,15).

Mielinolisis extrapontina: La clínica de la MEP es muy variada y depende del sitio de desmielinización^(2,10). Las lesiones a nivel de los ganglios basales se presentan inicialmente con síntomas motores extrapiramidales, incluyendo distonía, mioclonus, acinesia, tremor, parkinsonismo, y coreoatetosis que responden a tratamiento dopaminérgico^(8,10). Con menor frecuencia se han descrito lesiones en los pedúnculos cerebelosos caracterizadas por ataxia⁽⁸⁾.

Los trastornos neurocognitivos y conductuales relacionados al SDO, se deben a lesiones corticales y de sustancia blanca subcortical, que llegan a presentarse con síntomas cognitivos que incluyen disfunción frontal (dificultad para resolución de problemas, juicio debilitado, control de impulsos y control emocional), trastornos de concentración, trastornos de la memoria, trastornos psiquiátricos (síndromes depresivos o maniacos, labilidad emocional, catatonia y mutismo) y crisis convulsivas^(8,11).

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico, correlacionándose con estudios de neuroimagen. Debe sospecharse en todo paciente con inicio súbito de sintomatología neurológica asociado a una corrección rápida de niveles de sodio reciente por hiponatremia crónica severa, como también en pacientes con factores de riesgo de desarrollar SDO^(3,8,10). Es importante mencionar que una resonancia magnética (RM) normal al inicio del cuadro no descarta el diagnóstico, porque se pueden llegar a evidenciar áreas de desmielinización hasta 1 a 3 semanas después^(10,11). Por lo tanto en casos de alta sospecha clínica se debe repetir la resonancia magnética en 2 semanas^(5,8).

Neuroimagen: El estudio de elección es la RM de cerebro, que ha demostrado mayor sensibilidad que la tomografía computarizada (TC) reconociendo zonas de desmielinización^(1,3). La TC tiene una sensibilidad muy baja (25% al 28.5%) reconociendo el SDO, se aprecian como áreas hipodensas sin captación de medio de contraste, pero es de utilidad para descartar diagnósticos diferenciales de manera rápida si no se cuenta con un resonador^(8,16).

En la RM la desmielinización se observa como hiperintensidades en T2W y en recuperación de la inversión atenuada de fluido (FLAIR), e hipointensidades en T1W, que no realzan con gadolinio^(3,8,11,16) (ver figura 1 y 2). Siendo las lesiones del puente las más frecuentemente afectadas, seguido de los ganglios basales y el tálamo⁽¹⁷⁾. Típicamente se encuentran lesiones simétricas bilaterales, y a nivel pontino la lesión se observa en forma de “ala de murciélago” o en forma de “tridente”^(1,5).

Lesiones más tempranas se pueden observar en la secuencia imagen de difusión ponderada (DWI), a <1 día del inicio de síntomas, que muestran restricción a la difusión del agua^(5,10,16). Y en el coeficiente de difusión aparente (ADC) se encuentra un menor valor de coeficiente de difusión⁽⁷⁾ (ver figura 3). Otros estudios como el SPECT pueden usarse en MEP, con este método se muestra un consumo bilateral disminuido de metabolitos en el transportador estriatal de dopamina y un estado de hiperperfusión pontina durante la recuperación^(8,16).

Diagnósticos diferenciales

Los Diagnósticos diferenciales del SDO incluyen encefalopatía hipertensiva, esclerosis múltiple, infarto del tallo cerebral, neoplasias pontinas (astrocitomas, linfomas del sistema nervioso central, metástasis en tallo cerebral), leucoencefalopatía multifocal progresiva, encefalitis aguda infecciosa o autoinmune, encefalopatías mitocondriales y vasculitis del sistema nervioso central⁽⁵⁾.

Prevención y Manejo

La meta para evitar el SDO son las medidas preventivas al momento de corregir el sodio en la hiponatremia crónica. La recomendación para corregir el sodio es realizarlo a una tasa de 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas y luego a 8 mEq/L/día, y en pacientes con alto riesgo (hipokalemia, alcoholismo, desnutrición o enfermedad hepática) la tasa de corrección no debe sobrepasar de 6-8 mEq/L/día^(5,17,18,19). Es importante monitorizar los niveles de electrolitos séricos cada 2 a 3 horas, para percatarse de un posible aumento de la natremia que sobrepase los límites, también es necesario medir el volumen de orina y la osmolaridad urinaria para monitorizar la aparición de orina diluida⁽¹⁰⁾.

Como medidas generales en el tratamiento de la hiponatremia crónica, se debe restringir el consumo de agua a 1 L/día, excepto en hiponatremia hipovolémica. En el caso del SIADH y de la hiponatremia hipervolémica se puede utilizar antagonistas del receptor de vasopresina tipo 2 (tolvaptan, satavaptan, lixivaptan y conivaptan) para incrementar la excreción renal de agua, sin embargo no están del todo recomendados por el riesgo de sobrecorrección⁽¹⁸⁾. Otra alternativa es el uso de la urea, que induce diuresis osmótica y podría tener un efecto neuroprotector, al reducir la desmielinización, la activación de la microglia y cambios en la barrera hematoencefálica, por lo tanto aumentar la viabilidad de los astrocitos y disminuir el riesgo de SDO^(9,18).

En caso de hiponatremias agudas o crónicas severas que desarrollen síntomas neurológicos severos, se ha definido que un aumento de 4-6 mEq/L de sodio, es suficiente para detener las convulsiones, disminuir la presión intracraneana, evitar el edema cerebral y prevenir la herniación cerebral^(5,11,12). Se puede utilizar una infusión de solución hipertónica al 3% o en bolos de 100 mL para alcanzar dicho aumento en la concentración de sodio^(5,8,9). Luego de la resolución de la sintomatología aguda, en los días posteriores la tasa de aumento no debe sobrepasar los 8 mEq/L/día⁽¹¹⁾.

Se ha visto que en casos en los cuales la corrección sobrepase los límites, técnicas de reinducción de hiponatremia son útiles para revertir el proceso desmielinizante y prevenir el SDO, e idealmente realizarlas en las primeras 12 horas posterior a la sobrecorrección^(2,9). El tratamiento de elección para reinducir la hiponatremia es la desmopresina, la cual se puede utilizar como terapia proactiva, reactiva o de rescate⁽⁵⁾.

Reinducción de hiponatremia: La estrategia proactiva es efectiva y segura pero poco conocida, se utiliza en pacientes que son propensos a la corrección rápida de sodio, a la auto corrección del sodio y con riesgo elevado de desarrollar SDO⁽¹⁹⁾. Por ejemplo en hipovolémicos, que por supresión del estímulo de la ADH tienden a diluir la orina. Se previene administrando desmopresina 1 a 2 mcg IV o SC cada 6 a 8 horas por un periodo de 24 a 48 horas con la administración simultanea de una infusión de solución hipertónica al 3% a 15-30 mL/h, que se ajusta según la tasa de corrección de sodio deseada, además, permite mayor control sobre la tasa de corrección y disminuye la incidencia de sobrecorrección^(5,10,12).

En pacientes que desarrollan orina diluida y la corrección sódica excede el máximo recomendado, se puede utilizar la estrategia reactiva, que consiste en administrar desmopresina 2 mcg cada 6 a 8 horas, y si se requiere, una infusión lenta de solución hipertónica al 3% a 10-30 mL/h para alcanzar el rango de aumento de sodio deseado, hasta alcanzar niveles de 125 a 130 mEq/L⁽¹⁰⁾.

Por último la estrategia de rescate consiste en disminuir la concentración de sodio si se sobrepasa el limite deseado, en especial en pacientes con factores de riesgo. Se utilizan soluciones hipotónicas en infusión como la dextrosa al 5% a 6 mL/kg a pasar en 2 horas, que debería diminuir la concentración de sodio sérico en 2 mEq/L. Junto con desmopresina 2 a 4 mcg cada 6 horas, que se continúa incluso después de suspender la infusión de dextrosa, para prevenir un nuevo aumento del sodio. Posterior a cada infusión de dextrosa se debe monitorizar el nivel de sodio sérico^(5,10).

Terapia de soporte: Una vez se realiza el diagnóstico de SDO, el tratamiento es de soporte, y abarca desde soporte ventilatorio hasta fisioterapia y rehabilitación. En casos de MEP con compromiso de ganglios basales, los fármacos dopaminérgicos son efectivos para disminuir los síntomas extrapiramidales y los antipsicóticos se utilizan en caso de agitación^(5,7,14).

Tratamientos experimentales: El uso de terapias como los glucocorticoides, la plasmaféresis y la inmunoglobulina G han reportado buena respuesta en varios reportes de caso, sin embargo no existen estudios aleatorizados que demuestren su verdadera eficacia⁽⁵⁾. Los glucocorticoides podrían actuar estabilizando la barrera hematoencefálica⁽³⁾. La plasmaféresis actuaría reduciendo los mediadores inflamatorios y las sustancias mielinotóxicas^(3,5). Y en el caso de la la inmunoglobulina G el posible mecanismo sería mediante la modulación de la microglia y prevención de la apoptosis, neuroinflamación y desmielinización⁽²⁾.

Terapias en investigación: La administración de mioinositol que es un osmolito orgánico ha mostrado mejoría en la mortalidad de roedores con hiponatremia crónica y corrección rápida del sodio, este actuaría previniendo la deshidratación celular, mediante la restauración intracelular de osmolitos⁽³⁾. Otra sustancia que ha sido estudiada en ratas es la minociclina, que es una tetraciclina semisintética con efecto antiinflamatorio y antiapoptótico, que además genera un efecto neuroprotector contra el desarrollo del SDO, al inhibir la activación de la microglia y la producción de citocinas^(8,10).

Pronóstico

Se han identificado ciertos factores relacionados a mal pronóstico, como hiponatremias severas de <115 mEq/L, hipokalemia sobreagregada, un puntaje bajo en la escala de coma de Glasgow (<10), y SDO por trasplante hepático (mortalidad del 63% a un año), siendo la hiponatremia el factor más estadísticamente significante^(2,5,20). Además, el tamaño y localización de las lesiones en la RM no está relacionado a peor pronóstico⁽²⁾.

Inicialmente se asociaba a una mortalidad del 90% al 100%, pero en estudios más recientes la mortalidad ha disminuido significativamente, mostrando un 94% de supervivencia⁽⁵⁾. Debido al diagnóstico temprano del SDO por técnicas de neuroimagen, unidades de cuidado intensivo modernas, reconocimiento de factores de riesgo, al manejo preciso de fluidos y reposición de electrolitos (principalmente el sodio). Así como al evitar complicaciones secundarias, por ejemplo, neumonía por broncoaspiración, trombosis venosa profunda y sepsis^(5,8).

Un estudio basado en la evolución funcional y clínica de 44 pacientes con SDO, mostró que un tercio resolvieron completamente, otro tercio persistieron con déficits neurológicos leves, y el último tercio quedó con dependencia de actividades básicas de la vida diaria⁽²⁰⁾.

Conclusión

El SDO es una complicación neurológica rara pero grave principalmente asociada a la hiponatremia crónica y la rápida corrección del sodio, directamente relacionado a la incapacidad del cerebro posterior a los mecanismos de adaptación cerebral a la hiponatremia de sintetizar los osmolitos perdidos. Las medidas preventivas al momento de la corrección del sodio son la meta y se debe tener especial cuidado en pacientes con factores de riesgo. Se debe sospechar en todo paciente con aparición súbita de síntomas neurológicos e historia de reposición de sodio reciente. El diagnóstico temprano favorecido por la resonancia magnética y las medidas de soporte han tenido un gran impacto en el pronóstico de los pacientes que desarrollan SDO. A pesar de que los tratamientos experimentales han tenido buena respuesta en varios reportes de caso aún se desconoce su verdadera eficacia.

Ver anexo

Referencias

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Anexos:

Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la mielinolisis central pontina y extrapontina según la estructura afectada^(8,10,11,15).
Mielinolisis Central Pontina		Mielinolisis Extrapontina
Estructuras	Síntomas	Estructuras	Síntomas
Tracto corticobulbar	Parálisis pseudobulbar Disartria Disfagia	Ganglios basales	Distonía Mioclonus Acinesia Tremor Parkinsonismo Coreoatetosis
Tracto corticoespinal	Tetraparesia	Cerebelo	Ataxia
Tractos corticobulbares, corticoespinales y corticopontinos	Síndrome de enclaustramiento	Corteza y sustancia blanca subcortical	Disfunción frontal Trastornos de concentración Trastornos de memoria Trastornos psiquiátricos Crisis convulsivas
Tegmento	Afección ocular y de la motilidad pupilar