Esta técnica intenta normalizar la secuencia de procesamiento central para corregir el dolor crónico. Se trata de un proceso graduado:
- Paso 1. Reconstrucción de la lateralidad. Activa el córtex premotor. El paciente debe reconocer la parte del cuerpo afectada observando imágenes (digitales o impresas) de diferentes miembros en distintas posiciones. Se realiza mediante imágenes de izquierda y derecha para empezar a discernir entre ellas y su lateralidad.
- Paso 2. Simbología motora. Apoyado en un programa con imágenes, el paciente integra en su cerebro el movimiento del miembro afecto de forma imaginaria, es decir, debe imaginar un movimiento concreto realizado con la extremidad afectad
- Paso 3. Terapia del espejo. Se trabaja con el miembro afecto tras el espejo, y el miembro sano delante del mismo. El paciente debe mirar de forma constante al espejo y comenzará a realizar movimientos con el miembro no afecto. Observará los movimientos no dolorosos de su miembro sano reflejados en la zona correspondiente a su miembro afectado.
Aunque actualmente existen dificultades para traducir su aplicación en el entorno clínico habitual, la imaginería motora graduada (IMG) se está erigiendo como alternativa prometedora en diversas patologías como el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), el síndrome de dolor del miembro fantasma, el síndrome del túnel carpiano, la osteoartritis, el ACV y el dolor crónico de cuello y espalda(4, 5).
La imaginería/ simbología motora graduada (IGM) implica la utilización de detalles y descripciones para crear una experiencia sensorial para el paciente. La IGM es una técnica de tratamiento terapéutico de nivel “central” para tratar el dolor crónico.
A finales de los años 90, evidenciaron que el feedback visual suplía el feedback propioceptivo del miembro afecto. Se llegó a la conclusión de que ésta era una buena secuencia de tratamiento. Las personas con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) muchas veces no consideran el miembro afecto como parte de su cuerpo. De hecho, la mayoría no son conscientes de en qué posición y orientación está su miembro afecto. Lewis et al. evidenciaron que esto ocurría por una alteración en la representación central del cuerpo, y llegaron a la conclusión de que el tratamiento debía pasar por una reorganización a nivel central del esquema corporal.
OBJETIVO: Conocer la evidencia científica disponible acerca de la eficacia de la imaginería motora graduada como tratamiento de fisioterapia para personas con síndrome de dolor regional complejo.
METODOLOGÍA
Con el objetivo de localizar la literatura actual sobre este tema se ha realizado la búsqueda durante el mes de agosto de 2017. En primer lugar se ha realizado una búsqueda en bases de datos especializadas en revisiones sistemáticas (la Cochrane Library Plus). Dado que, como resultado de dicha búsqueda no se ha encontrado ninguna revisión sistemática sobre el objeto de estudio planteado, se ha procedido a la localización de estudios originales en las bases de datos PubMed y PEDro.
Los términos de búsqueda son: síndrome de dolor regional complejo (SDRC), terapia del espejo, imaginería, complex regional pain síndrome (CRPS) imagery, mirror therapy,
La primera búsqueda en Cochrane solo obtuvo resultados para: síndrome de dolor regional complejo: obteniéndose una revisión bibliográfica del abordaje fisioterápico general del síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Incluimos el estudio en nuestro estudio por aportar datos sobre la imaginería en este síndrome.
La primera búsqueda en PubMed con los términos complex regional pain síndrome and imagery obtiene un total de 33 artículos y se incluyen 7.
En PEDro se localizaron 12 artículos y no se han incluido ninguno.
En PubMed la segunda búsqueda para los términos: mirror therapy and complex regional pain síndrome se obtuvieron 31 resultados de los cuales se han incluido en la revisión un total de 2 artículos, (la mayoría coincidían con la anterior búsqueda).
En pedro para los mismos términos de búsqueda existen 13 artículos y se incluyen 0, ya que coinciden con PubMed.
Nuestros criterios de inclusión y exclusión son los siguientes:
Tipo de participantes
Inclusión: Personas que tengan diagnóstico clínico de SDRC. Estudios en humanos
Exclusión: Pacientes que padecen otro tipo de enfermedades. Estudios en animales
Tipo de intervención
Inclusión: Estudios que hagan referencia a imaginería motora o terapia del espejo como tratamiento principal o complementario
Exclusión: Estudios que no hagan referencia a imaginería ni terapia del espejo.
Tipo de estudios
Inclusión: Ensayos clínicos controlados, ensayos clínicos aleatorizados, Estudios cuasi experimentales, estudios de casos, revisiones sistemáticas.
Exclusión: Editoriales, estudios piloto, cartas al directos, actas de conferencias
Idioma: Inglés y español
Cobertura cronológica: 2007-2017
RESULTADOS
Tras la revisión de toda la literatura encontrada, eliminar los artículos duplicados y aplicación de los criterios de exclusión, de un total de 89 coincidencias encontradas se han incluido en el estudio un total de 10 artículos. El resto no cumplían los requisitos de idioma, eran muy antiguos, estudiaban poblaciones sin un diagnóstico claro, no se abordaba con la técnica de estudio o no eran el tipo de estudio requerido.
Se encontraron algunos ensayos de baja calidad que indicaron que dos tipos muy similares de entrenamiento de rehabilitación conocidos como «imaginería motora graduada» (IMG) y «terapia en espejo» podrían ser útiles para aliviar el dolor y la discapacidad asociados con el SDRC I después de eventos traumáticos o cirugía o accidente cerebrovascular. (1)
En realidad, la terapia del espejo se considera una fase, la tercera, dentro de la imaginería motora graduada.
Los datos muestran las mejoras significativas clínicamente pero la calidad de la evidencia existente es baja
Thieme H et al (6), sugieren que especialmente la imaginería motora graduada y la terapia del espejo deben ser consideradas para el tratamiento de pacientes con síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Además, los resultados indican que la imaginería motora graduada (IMG) podría ser considerada como un potencial tratamiento efectivo en pacientes con dolor agudo después de un traumatismo o cirugía. También que deberían enfocarse las investigaciones en resolver cuestiones sobre la dosis de la terapia y el tipo.
Lagueux E et al (7), en su estudio señalan que tras el abordaje con imaginería motora graduada (IMG) hay mejora en la fuerza, la impresión de cambio del paciente y en la disminución del dolor pero no hay cambios significativos en cuanto a la funcionalidad global. Es por ello que son necesarias más investigaciones para determinar si esta terapia tiene un impacto significativo sobre la función del miembro superior, puesto que esta investigación solo valora a 7 sujetos.
Johnson S et al. (8) en cambio reflejan como la intensidad del dolor no mejora con el tratamiento de imaginería motora graduada (IMG) en sus pacientes. Resaltan que el fallo de la implementación en práctica clínica de la IMG sugiere que un mejor entendimiento de ambos, metodología de la IMG y su interacción con otros métodos de tratamiento, es necesario para asegurar que los resultados de los estudios sean trasladados a la práctica clínica.
Gran parte de los estudios seleccionados aprecian resultados favorables en cuanto a la reducción del dolor en los pacientes tratados mediante esta terapia. De entre todos los cambios experimentados, la variable correspondiente al dolor constituye sin duda la medida de resultado más importante, tanto por la mejora que genera en cuanto a la calidad de vida, como por el grado de satisfacción de los pacientes (1,7,9,10,11,12,13,14).
En concreto la terapia del espejo sería la fase de la imaginería motora graduada (IMG) más analizada en la investigación actual. Varios estudios establecen un consenso con respecto al alivio del dolor al aplicarla, pero al ser un trastorno a nivel del procesamiento central del dolor no deben olvidarse las fases anteriores (7,14).
Cabe mencionar además que se ha identificado una prolongación de los efectos al finalizar el tratamiento en una gran parte de los artículos analizados (1,7). McCabe et al. (13) identifican mejoras que se mantienen mes y medio después de finalizar el tratamiento.
Con respecto a la duración y dosis de tratamiento no se ha estipulado nada concluyente.
CONCLUSIONES
Tras la realización de esta revisión concluimos que son muchas las limitaciones existentes en cuanto a escasez de estudios de alta calidad científica, muestras muy escasas, etc, por ello se observa la necesidad de ampliar la investigación en este campo. La realización de ensayos clínicos aleatorios de calidad y el desarrollo de futuros estudios que se centren en establecer un consenso respecto al modo de aplicación del programa de imaginería motora graduada (IMG) y sus variables, ayudará a extraer resultados significativos que puedan extrapolarse a la población en la práctica clínica.
Aun así los datos son prometedores. La imaginería motora graduada (IMG) resulta eficaz en el tratamiento del SDRC tipo I en fases subagudas y crónicas de la patología. La efectividad en el SDRC tipo II aún está por aclarar puesto que existen muy pocos estudios al respecto.
Es importante resaltar que existen altas expectativas de éxito en la recuperación al aplicar la IMG de forma secuencial y ordenada, comenzando con un reconocimiento de la lateralidad, seguido de imaginería motora y finalizando con terapia espejo.
Se ha demostrado una reducción del dolor y del grado de discapacidad del miembro afectado tanto durante las sesiones como después de las mismas.
Por todo ello, la imaginería motora graduada (IMG) se muestra como clara alternativa a la fisioterapia convencional en el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), aunque un enfoque multidisciplinar amplifica sus efectos. La IMG regula y normaliza el desequilibrio existente entre la corteza motora primaria y la corteza somatosensorial primaria.
Finalizamos el estudio considerando su eficacia y los escasos recursos económicos necesarios para su aplicación, como un factor relevante a tener en cuenta por la comunidad fisioterapéutica en su inclusión en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo (SDRC).
BIBLIOGRAFÍA
- Smart K, Wand B, O’Connell N. Fisioterapia para el dolor y la discapacidad en adultos con síndrome de dolor regional complejo (SDRC) tipos I y II. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 feb Issue 2.
- Cuenca GC, Flores TM, Méndez SKV, Barca FI, Alcina NA, Villena FA. Síndrome doloroso regional complejo. Rev Clín Med Fam. 2012; 5: 120-129.
- Neira F, Ortega JL. El síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2007; 2: 133-146.
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- Neuro Orthopaedic Institute. Graded Motor Imagery [Sede web]. Disponible en: gradedmotorimagery.com
- Thieme H, Morkisch N, Rietz C, Dohle C, Borgetto B. The Efficacy of Movement Representation Techniques for Treatment of Limb Pain–A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain. 2016 Feb;17(2):167-80
- Lagueux E, Charest J, Lefrançois-Caron E, Mauger ME, Mercier E, Savard K, Tousignant-Laflamme Y. Modified graded motor imageryfor complex regional pain syndrome type 1 of the upper extremity in the acute phase: a patient series. Int J Rehabil Res. 2012 Jun;35(2):138-45.
- Johnson S, Hall J, Barnett S, Draper M, Derbyshire G, Haynes L, Rooney C, Cameron H, Moseley GL, de C Williams AC, McCabe C, Goebel A. Using graded motor imageryfor complex regional pain syndrome in clinical practice: failure to improve pain. Eur J Pain. 2012 Apr;16(4):550-61
- Daly AE, Bialocerkowski AE. Does evidence support physiotherapy management of adult Complex Regional Pain SyndromeType One? A systematic review. Eur J Pain. 2009 Apr;13(4):339-53.
- Birklein F, O’Neill D, Schlereth T. Complex regional pain syndrome: An optimistic perspective. Neurology. 2015; 84: 89-96. 36
- O’Conell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome- an overview of systematic reviews. Cochrane database Syst Rev. 2013; 30: 1-68.
- Walz AD, Usichenko T, Moseley GL, Lotze M. Graded motor imagery and the impact on pain processing in a case of CRPS. Clin J Pain. 2013; 29. 276-279.
- McCabe CS, Haigh RC, Blake DR. Mirror visual feedback for the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Curr Pain Headache Rep. 2008; 12: 103- 107.
- Ezendam D, Bongers RM, Jannink JAM. Systematic review of the effectiveness of mirror therapy in upper extremity function. Disabil Rehabil. 2009; 31: 2135-2149.