Síndrome de ENLHER DANLOS: nuevo paradigma en rehabilitación y pronóstico
Autor principal: Luis Fernando Alvarado Castillo
Vol. XX; nº 06; 232
Enlher Danlo Syndrome: A new paradigm in rehabilitation and prognosis
Fecha de recepción: 19/02/2025
Fecha de aceptación: 21/03/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 232
Autores:
Dr. Luis Fernando Alvarado Castillo
Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0000-0002-9863-2457
Código Médico 18963
Dr. Johan Antonio Madrigal Espinoza
Médico general, investigador Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0000-0002-0522-3524
Código Medico 18834
Dra. Keilyn Paola Cerdas Ruiz
Médico general, investigadora Independiente. Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0000-0002-4609-3674
Código Médico 18848
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El síndrome de Enlher Danlos es un síndrome de causa heterogénea con un importante componente hereditario y genético que afecta a la síntesis del colágeno. Según sus manifestaciones clínicas se puede clasificar en diferentes subtipos clínicos. El diagnóstico de esta entidad clínica se realiza por medio de una anamnesis adecuada al igual que un examen físico exhaustivo; en busca de los criterios de Beighton en los pacientes. Con respecto al pronóstico, este no suele ser distinto al de la población general mientras que para la calidad de vida de quienes lo padecen, esta está directamente relacionada con el abordaje de las comorbilidades al igual que el abordaje mutidisciplinario necesario para el paciente. La terapia física ha sido el pilar fundamental para el tratamiento de dicho síndrome y con esta se busca optimizar la funcionalidad del paciente. Esta entidad muchas veces es subdiagnosticada y dejada de lado por los profesionales de salud, por lo que se insta a estos profesionales a una mayor concientización sobre dicha enfermedad.
Palabras clave: Miopático, artrocalasia, inestabilidad, hipermotilidad, Beighton, colágeno.
Abstract:
Enlher Danlos syndrome is a syndrome of heterogeneous causes with an important hereditary and genetic component that affects collagen synthesis. According to its clinical manifestations it can be classified into different clinical subtypes. The diagnosis of this clinical entity is made through an adequate history as well as a thorough physical examination; looking for Beighton’s criteria in patients. Regarding the prognosis, this is usually not different from that of the general population, while for the quality of life of those who suffer from it, this is directly related to the approach to comorbidities as well as the multidisciplinary approach necessary for the patient. Physical therapy has been the fundamental pillar for the treatment of this syndrome and seeks to optimize the patient’s functionality. This entity is often underdiagnosed and left aside by health professionals, which is why these professionals are urged to raise greater awareness about this disease.
Keywords: Miopatic, arthrocalasia, instability, hypermotility, Beighton, collagen
1. Introducción:
El síndrome de Ehlers Danlos es una entidad clínica que se presenta con un abanico de síntomas. Este síndrome se caracteriza por ser de origen genético con gran componente hereditario en donde las mutaciones principales, afectan a los genes encargados de sintetizar el colágeno; dando lugar a una serie fenotípica de manifestaciones con alta diversidad clínica1.
El síndrome de Enlher Danlos suele presenta hiperlaxitud, con presencia o no de dolor, hipermovilidad de las articulaciones, hematomas espontáneos, así como la aparición de cicatrices a lo largo de todo el cuerpo. Entre sus complicaciones más severas se halla la presencia de hemorragias y aneurismas aórticos1.
- Metodología:
La metodología empleada para el presente artículo consistió en la siguiente. Primeramente se definió el enfoque del estudio, este fue encaminado hacia la terapéutica nueva que se está utilizando para tratar a un síndrome tan diverso como lo es el Enhler Danlos. Consecutivamente, se definieron los subtemas que fueron tratados en la presente revisión; al tratarse de una revisión bibliográfica se decidió que se le iba a dar un enfoque general inicial al igual que un contexto al lector ya que esta entidad es poco estudiada.
Finalmente se utilizaron bases de datos como uptodate, pubmed, scielo para realizar la recolección de datos. Del mismo modo se utilizaron operadores booleanos para realizar la segregación de subtemas; para así dar un enfoque más centralizado al tema, ya que dentro de las anormalidades del colágeno, se incluye el síndrome de Marfan y demás alteraciones, del mismo modo se consultaron ensayos clínicos para así comparar la efectividad entre los distintos métodos terapéuticos utilizados para tratar las comorbilidades de este síndrome.
- Fisiopatología
El síndrome de Ehler Danlos se da por mutaciones en genes que controlan la vía de síntesis y procesamiento de diferentes tipos de colágeno. Los genes principalmente afectados en este síndrome son: ADAMTS2, COL1A1,COL5A(1 o 2), COL3A(1 o 2) y TNXB. Estos defecto genéticos generan una síntesis defectuosa en el colágeno o bien cambio en la estructura del mismo, la producción o la transformación del colágeno sintetizado dando fibrillas inestables, debilitando así la matriz del tejido conectivo en diferentes zonas del cuerpo2,3.
Aunque la mayoría de las mutaciones se heredan con patrón autosómico dominante, en algunos casos no se conoce la herencia implicada ni el defecto genético.
3. Clasificación
El síndrome de Enlher Danlos se clasifica en 13 tipos diferentes, según la presentación clínica, el defecto genético y el tipo de colágeno afectado2,3,4.
A continuación se mencionarán los tipos más comunes3,4.
- Tipo hipermovil
- Tipo clásico
- Tipo similar al clásico(Classical-like EDS)
- Tipo vascular
- Tipo cardiovascular
- Tipo artrocalasia
- Tipo miopático
- Tipo córnea frágil
4. Manifestaciones clínicas:
El síndrome de Ehlers Danlos es una enfermedad que está compuesta por múltiples manifestaciones clínicas, las mismas se pueden ver expresadas según sus subtipos, es por esta razón necesario describir y organizar sus signos y síntomas. En un estudio publicado en la revista ELSEVIER, un metaanálisis de artículos desde el año 2017 al año 2022 en el que se toman 839 casos de SED; determinó que la edad promedio de expresión de esta enfermedad en su gran mayoría de subtipos fue de 30 años, así mismo en los subtipos más severos de esta enfermedad se ha identificado que suele ocurrir en edades más tempranas1.
Dentro de estos subtipos más severos se hallan el de artrocalasia, músculo contractural o miopático que tienen peor pronóstico y sintomatología. Hubo además una relación familiar positiva con los pacientes estudiados en un 60%1 .
El inicio de síntomas puede ser vago y constar de artralgias que cesan pronto pero que pronto comienzan a tardar más en resolverse conforme avanza la edad. La hipermovilidad articular es un síntoma que puede comenzar en la adolescencia y se ve más presente en casos de obesidad. Las articulaciones más comunmente afectadas por orden de frecuencia son: la rodilla, el tobillo, cuello y los hombros asociados. Es frecuente encontrar además escoliosis en estos pacientes. Del mismo modo, suelen aparecer manifestaciones a nivel del sistema gastrointestinal, con una importante prevalencia en dolor abdominal difuso que no logra explicarse del todo y que puede incluir síntomas de ERGE, diarrea con síndrome de intestino irritable, dispepsia o constipación5.
Pocos estudios describen el fenómeno de trastorno visual que se puede dar en algunos casos más severos, como tal es el caso del síndrome de Stickler que se asocia y se compone por cataratas que pueden ser bilaterales, miopía severa o degeneración retiniana. Otras afecciones oculares reportadas son ptosis o laxitud del párpado. La formación espontánea de moretones o que ocurren después de un trauma leve, en especial cuando se han descartado otras causas de tipo vascular y sin otra anormalidad bioquímica, estos pacientes pueden tener una variante en el gen COL3A1 que afecta directamente la cadena alfa 1 de colágeno tipo 3 dando como consecuencia esta manifestación 6.
Una vez descritas las principales manifestaciones clínicas se detallan en sus principales subtipos:
4a. Subtipo clásico
Hipermovilidad articular, fragilidad en la piel, hiperextensibilidad, cicatrización atrófica. Los síntomas anteriores se expresan gracias a un efecto autosómico dominante que involucra los genes COL5a1 y COL5a2 5.
4b. Subtipo hipermovil
Es el tipo más común dentro de este síndrome, no se conoce la proteína o el tipo de colágeno afectado. En este predomina la inestabilidad de articulaciones grandes como la rodilla y el hombro; al igual que hipermotilidad de las mismas; no se suele asociar a manifestaciones cardiovasculares y hay hiperextensibilidad menos grave que la forma clásica2,3.
4c. Subtipo cardiovascular
Incluye defectos de válvulas cardíacas, deformidad a nivel del pectus, acompañado de hipermovilidad articular e hiperextensibilidad dérmica, que se da a nivel autosómico recesivo en el gen COL1A27.
4d. Subtipo vascular
Es uno de los subtipos más severos, donde puede complicarse con aneurisma o disección aórtica, además de tener una predisposición de fragilidad en los vasos arteriales y aumenta riesgo de ruptura de órganos en especial durante el embarazo, este tipo puede manifestarse también con moretones espontáneos o fácilmente reproducibles, este subtipo es autosómico dominante en el gen COL3A12,3,7.
4e. Subtipo similar al clásico (Classical-like EDS)
El gen implicado que se encuentra defectuoso en este tipo es el TNXB, afectando así a la proteína Tenascina X3,4. En este caso, se presentan las mismas manifestaciones clíncas al tipo clásico sin embargo se presentan de forma más leve3,4.
4f. Subtipo artrocalasia
Este subtipo se produce con una severa hipermovilidad articular desde el nacimiento, asímismo en el nacimiento suele presentarse dislocación de las caderas. La herencia presente es de tipo autosómica dominante y se da por la alteración de los genes COL1A1 y COL1A25,7.
4g. Subtipo Miopático
Se presenta desde el nacimiento del paciente con debilidad y atrofia muscular que va disminuyendo con la edad y retraso del desarrollo motor, así como la usual contractura de articulaciones proximales e hipermovilidad articular7.
4h.Subtipo síndrome de córnea frágil
La córnea se vuelve frágil y susceptible a ruptura con una esclera azulada, el mismo puede llevar a una aparición temprana de queratocono, con miopía severa, así mismo puede darse desprendimiento de retina, es una presentación autosómica recesiva que afecta los procesos intracelulares con alteración de los genes ZNF469 y PRDM57.
5. DIAGNOSTICO
Para llegar a este diagnóstico se debe realizar un complejo proceso que comienza desde el examen físico, los hallazgos clínicos, diagnóstico diferencial y laboratorios. Posteriormente se puede realizar un método confirmatorio a través de testing genético y molecular.
Para facilitar el proceso diagnóstico se ha diseñado una tabla llamada los criterios de Beighton:
| Criterios | Verificación |
| 1. Hiperextensión del dedo meñique | Bilateral |
| 2. Aposición del pulgar sober el antebrazo cara anterior | Bilateral |
| 3. Hiperextensión del codo mayor a 5 grados | Bilateral |
| 4. Hiperextensión de la rodilla mayor a 5 grados | Bilateral |
| 5. Flexión de la columna | Con las rodillas extendidas hasta tocar el suelo con el puño |
Fuente de la tabla: Hipermovilidad articular determinada por el Test de Beighton en estudiantes universitarios (8)
Tabla 1. Criterios de Beighton
De acuerdo a la escala de Beighton, se examina cada una de las articulaciones y se dan puntos a cada una, en caso de tener una extremidad afectada se otorga 1 punto, si ambas se ven alteradas entonces el puntaje será de 2, en caso de acumular un mínimo de 4 puntos se da como positivo el diagnóstico de hipermovilidad articular8.
Así mismo la escala de Beighton contiene criterios mayores y criterios menores para realizar dicho diagnóstico:
Criterios mayores:
– Una puntuación Beighton de 4 o más sobre 9
– Artralgia durante más de tres meses en cuatro o más articulaciones.
Criterios menores:
– Una puntuación de Beighton de 1, 2 o 3
– Artralgia en una a tres articulaciones o dolor de espalda durante más de tres meses,
espondilosis, espondilosis/espondilolistesis
– Luxación o subluxación en más de una articulación o en una articulación en más de una ocasión.
– Reumatismo de tejidos blandos
– Hábito marfanoide (alto, delgado, envergadura mayor que la altura, segmento superior menor que el inferior).
En el caso de tener un total de 2 puntos de criterios mayores ya se hace el diagnóstico, en caso negativo se requiere de uno mayor y 2 menores o si no hubiera presencia de criterios mayores entonces puede hacer el diagnóstico con 4 criterios menores acumulados solamente8.
- Pronóstico y calidad de vida
El pronóstico del síndrome de Enlher Danlos, se ha visto que es igual al de la población general. Esto se cumple para casi todos los subtipos, excepto el vascular, que su esperanza de vida es de 50 años debido a sus complicaciones9,10.
La calidad de vida en el síndrome de Enlher Danlos, es determinada por cinco variables: deterioro físico, dolor crónico, fatiga, mala adaptación cognitiva y angustia psicológica9,10.
Existe un alto porcentaje (todavía no determinado ya que la evolución natural de la enfermedad suele ser bastante variable) de pacientes con este síndrome que se ve deshabilitado y severamente debilitado debido al dolor crónico al igual que síndromes asociados como lo son: la fibromialgia, trastorno de ansiedad generalizada y fatiga crónica. Se ha visto que existe una probabilidad de 4 veces mayor de ansiedad en comparación con los casos controles, del mismo modo que hay una diferenciar estadísticamente significativa entre los grupos con mayor gravedad de los pacientes con el síndrome de Enlher Danlos que con respecto al control9,10,11.
Entre los pacientes con síndrome de Enlher Danlos se ha visto que existe una alta prevalencia de enfermedades psiquiátricas dentro de las cuales se incluyen: la depresión, trastornos de pánico debido a años de sufrimiento por efectos secundarios de la condición como artralgias de larga duración, alteración en la calidad del sueño y fatiga; del mismo modo se vio que estas alteraciones son más prevalentes en pacientes mayores de 50 años con este padecimiento3,4.
En contraste a esto, durante la niñez los síntomas de dolor articular y muscular suelen ser leves y discretos. Muchos pacientes logran contrarrestar el dolor crónico con fortalecimiento de la musculatura al igual que con el crecimiento en la pubertad y la adolescencia12.
Existen pocos estudios sobre el pronostico de esta entidad. En un estudio cualitativo realizado en el 2019 en dónde participaron diecisiete personas de los cuáles 14 eran mujeres, y 3 hombres. Se concluyó que en general el pronóstico es bueno, sin embargo, la calidad de vida puede verse afectada debido a limitaciones que existen en cuando el tratamiento analgésico no es el adecuado y falta de concientizaciónp por el personal de salud en general sobre dicha enfermedad13.
Por tanto, la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con Enlher Danlos es determinado por el tratamiento adecuado de sus condiciones y complicaciones, de modo que un abordaje mulitidisciplinario es el adecuado para este tipo de síndrome.
- Tratamiento
El tratamiento de este síndrome no es curativo ya que como se vio previamente esta afección es multicausal, por lo que el abordaje es sintomático y tiene la finalidad de adaptarse a la gravedad del paciente. Las medidas terapéuticas abarcan el manejo conservador, el reposo, la fisioterapia, la analgesia en las fases agudas. Posteriormente se propone un abordaje rehabilitador multidisciplinario para restablecer el rango normal de la articulación, corregir la disfunción del movimiento, mejorar la estabilidad articular la condición física y con ello la repercusión anímica. Existe una mayor evidencia sobre la terapia física para tratar las dolencias y sintomatología de estos pacientes en comparación a las opciones farmacológicas a las que se pueden recurrir para mitigar el dolor y reducir la sintomatología12,13,14,15.
Cada complicación aguda de la hipermovilidad, como lo son las luxaciones, o los esguinces deben tratarse con un tratamiento estándar no específico .3.Si existe escoliosis, se puede recomendar el uso de corsé, sin embargo si los pacientes cursan con una afectación importante de su funcionalidad, se recomienda realizar cirugía12,15.
Con respecto al abordaje terapeútico del síndrome de tipo vascular, la evidencia sugiere que si se determina que el paciente cuenta con dilatación aórtica, es necesario utilizar betabloqueantes y si es necesario o bien existen síntomas de disección aórtica: reemplazo de la raíz de la aorta13,14.
En la esfera psiquiátrica y psicológica, se recomienda que estos pacientes tengan un seguimiento adecuado para detectar síntomas de fatiga crónica, depresión, fibromialgia o ansiedad. Se ha visto que la terapia congnitivo conductual es la adecuada al igual que la psicoterapia hacia el control de estímulos y la ansiedad. Los antidepresivos selectivos de la recaptura de serotonina son los de primera línea, si el paciente sufre de episodios de depresión moderada a severa o si este lo desea. El uso de acetaminofén es una buen opción para minimizar las repercusiones antes mencionadas.
En diversos estudios se habla del uso de antidepresivos triciclos, ISRS, el nefotan, lidocaína tópica, anticonvulsivos,sin embargo, estos no son suficientes, por lo. Cuál es de gran importancia enfatizar sobre el estudio de nuevas terapias y de la enfermedad en si para mejorar calidad de vida de las personas12,15.
Por último, se recomiendan revisiones periódicas ortopédicas, oftalmológicas y cardiológicas12,13.
- Conclusiones
El síndrome de Ehlers-Danlos (SED) es un grupo heterogéneo de trastornos del tejido conectivo que se caracteriza principalmente por la hipermovilidad articular, la piel hiperelástica y la fragilidad de los tejidos. A lo largo de los años, se ha ido reconociendo la importancia de un diagnóstico temprano y preciso, así como un enfoque multidisciplinario 16,17,18.
Las personas con SED enfrentan desafíos significativos que afectan su calidad de vida, por lo que la concienciación acerca de esta condición, así como la mejora en la educación médica, son fundamentales para asegurar que los pacientes reciban una atención adecuada y compasiva19.
Por tanto, el síndrome de Ehlers-Danlos es una condición compleja que requiere un enfoque integral para su manejo. La colaboración entre pacientes, médicos y especialistas puede ayudar a optimizar el tratamiento y mejorar la calidad de vida de quienes lo padecen. La investigación continua es esencial para entender mejor al SED y desarrollar terapias más efectivas que aborden tanto los síntomas como las causas subyacentes de esta enfermedad18.
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