Síndrome de hiperestimulación ovárica. A propósito de un caso
Autor principal: Jorge López Mareca
Vol. XIX; nº 4; 111
Ovarian hyperstimulation syndrome. A case report
Fecha de recepción: 07/01/2024
Fecha de aceptación: 16/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 111
Autores:
- Jorge López Mareca
- Amalia Aranaz Murillo
- Paloma Briceño Torralba
- María Beatriz Fernández Lago
- Marcos Berdejo Alloza
- Beatriz Domínguez Lagranja
- Paula Bas Alcolea
Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Radiodiagnóstico. Zaragoza.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La hiperestimulación ovárica (SHEO) es una complicación potencialmente grave asociada al tratamiento de la infertilidad. En la SHEO, los ovarios responden exageradamente a la estimulación hormonal utilizada en la inducción de la ovulación, lo que puede resultar en el agrandamiento de los ovarios y la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Esta patología se clasifica en tres categorías: leve, moderada y grave, dependiendo de la gravedad de los síntomas y las complicaciones asociadas.
La SHEO puede tener asociaciones significativas con factores como la edad de la paciente, el número de folículos ováricos estimulados, el nivel de estradiol en sangre y la presencia de síndrome de ovario poliquístico. La detección temprana y el manejo adecuado de la SHEO son fundamentales para evitar complicaciones graves, como la torsión ovárica, la formación de coágulos sanguíneos y el daño renal.
En el diagnóstico y manejo de la SHEO, la radiología desempeña un papel importante. La ecografía es una herramienta de imagen clave que permite evaluar el tamaño de los ovarios, la presencia de quistes ováricos, la acumulación de líquido en la cavidad abdominal y la posible torsión ovárica. La resonancia magnética puede ser útil en casos complicados o cuando se requiere una evaluación más detallada de los órganos adyacentes.
El manejo de la SHEO se centra en el control de los síntomas y la prevención de complicaciones. Esto puede incluir medidas conservadoras, como la restricción de la ingesta de líquidos y la administración de medicamentos para aliviar los síntomas. En casos graves, puede ser necesario el drenaje del líquido acumulado en la cavidad abdominal.
ABSTRACT
Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is a potentially serious complication associated with infertility treatment. In OHSS, the ovaries respond excessively to hormonal stimulation used in ovulation induction, resulting in ovarian enlargement and fluid accumulation in the abdominal cavity. This condition is classified into three categories: mild, moderate, and severe, depending on the severity of symptoms and associated complications.
OHSS can have significant associations with factors such as patient age, number of stimulated ovarian follicles, blood estradiol levels, and the presence of polycystic ovary syndrome. Early detection and appropriate management of OHSS are crucial to avoid serious complications such as ovarian torsion, blood clot formation, and kidney damage.
Radiology plays a significant role in the diagnosis and management of OHSS. Ultrasound is a key imaging tool that allows for the assessment of ovarian size, presence of ovarian cysts, fluid accumulation in the abdominal cavity, and possible ovarian torsion. Magnetic resonance imaging (MRI) can be useful in complicated cases or when a more detailed evaluation of adjacent organs is required.
Management of OHSS focuses on symptom control and prevention of complications. This may include conservative measures such as restricting fluid intake and administering medications to alleviate symptoms. In severe cases, drainage of accumulated fluid in the abdominal cavity may be necessary.
INTRODUCCION
En los últimos años ha habido un aumento significativo en el número de técnicas de reproducción asistida que se realizan, entre ellas la fecundación in vitro (FIV). Se trata de una técnica de reproducción asistida que se utiliza para ayudar a las parejas con problemas de fertilidad a concebir. Consiste en la fertilización de los óvulos fuera del cuerpo de la mujer, en un laboratorio, y posteriormente la transferencia de los embriones resultantes al útero materno.
El proceso general de FIV implica la estimulación ovárica para obtener múltiples óvulos, la recolección de los óvulos maduros, la fertilización de los óvulos con esperma en el laboratorio, el cultivo de los embriones resultantes durante varios días, la selección de los embriones de mejor calidad y su transferencia al útero de la mujer. Después de la transferencia, se realiza un seguimiento para evaluar si se ha logrado el embarazo.
Como parte de la realización de la terapia se administran medicamentos que buscan estimular la producción de óvulos en un proceso denominado estimulación o superovulación.
El proceso presenta tres fases:
- Supresión hipofisaria: administración de análogos de la GnRH para realizar un bloqueo del eje hipófisis-ovario, suprimiendo la producción endógena de FSH y LH. La duración de este proceso depende de si se emplean antagonistas de la GnRH (protocolo corto) o agonistas de la GnRH (protocolo largo).
- Desarrollo folicular múltiple: administración exógena de gonadotropinas (FSH y LH) para estimular la producción folicular de manera controlada.
- Maduración folicular final: Administración de hCG para completar la maduración de los óvulos.
Una vez estimulada la producción ovárica, se ha de realizar el procedimiento de extracción de óvulos en las siguientes 32-34 horas.
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) es una de las principales complicaciones de este tratamiento, junto a la torsión ovárica y el embarazo ectópico. Presenta un amplio abanico de manifestaciones clínicas, desde dolor gastrointestinal inespecífico hasta fallo renal agudo y coagulopatía(1).
La base fisiopatológica de esta enfermedad (2)consiste en un aumento sistémico de la permeabilidad vascular con vasodilatación asociada que lleva a un paso de líquido desde espacios intravasculares hacia los extravasculares, lo que produce hipovolemia hiponatrémica y hemoconcentración. Estos cambios justifican la presencia de TA disminuida o incluso cuadros de shock hipovolémico, así como la trombofilia que puede desembocar en TVP o incluso ACV como complicación más ominosa del proceso.
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF por sus siglas en inglés), es uno de los factores determinantes en el desencadenamiento y mantenimiento del cuadro, puesto que está asociado al crecimiento de folículos, función lútea, angiogénesis y estimulación endotelial. También se encarga de la regulación de la permeabilidad vascular en presencia de HCG, que como se ha mencionado previamente se encuentra en el centro de la fisiopatología de la entidad. (3)
El cuadro suele desencadenarse durante la fase de maduración folicular, tras la administración de hCG. Cursa con el aumento bilateral de tamaño de ambos ovarios con múltiples quistes foliculares y salida de líquido al espacio extravascular debido a la secreción de sustancias angiogénicas vasoactivas por parte del ovario, ocasionando un aumento en la permeabilidad vascular, con ascitis y hemoconcentración secundaria, que puede derivar en coagulopatía, fallo renal o tromboembolismos, incluso masivos en situaciones más floridos. Puede asociar también derrame pleural e incluso SDRA en los casos más graves.
La clasificación de Golan (4) permite valorar la gravedad el cuadro dependiendo del tamaño ovárico, los signos y los síntomas asociados.
| Categoría | Tamaño ovárico (cm) | Grado | Sintomatología |
| Leve | <6 | I | Distensión abdominal |
| II | Distensión abdominal, náuseas, vómitos, diarrea | ||
| Moderada | 6-12 | III | II + Ascitis ecográfica y aumento de peso |
| Severa | > 12 | IV | Ascitis / derrame pleural |
| V | IV + hipovolemia, hemoconcentración, coagulopatía, oliguria, shock hipovolémico. |
Adaptado de Zivi E, Simon A, Laufer N. Ovarian hyperstimulation syndrome: definition, incidence, and classification. (1)
Aunque el riesgo asociado a la aparición de esta patología es variable, todas las pacientes que se someten a un proceso de fecundación in vitro pueden verse potencialmente afectadas.
Biomarcadores de la reserva ovárica (principalmente la elevación de la hormona antimulleriana(5)); o un número elevado de folículos antrales (más de 24) tienen una mayor rentabilidad como factor predictor para identificar a estos pacientes con mayor riesgo antes de comenzar el tratamiento(6). Estos factores guardan una relación significativamente mayor con el riesgo a padecer la patología que otros como la edad o el peso.
No obstante, también existen factores que nos permiten identificar a aquellas pacientes con un mayor riesgo asociado una vez comenzado el tratamiento inductor, como la visualización de más de 25 folículos, un estradiol mayor de 3500 pg/ml el dia de la inducción, o más de 24 ovocitos recogidos son factores predictores positivos de desarrollo de SHEO (7).
El diagnóstico de esta patología es tanto clínico como radiológico. Es necesaria una elevada sospecha clínica para tener en cuenta esta patología, así como una anamnesis adecuada. Tener toda la información acerca del proceso de fertilización in vitro y el momento en el que se encuentra cuando la paciente comienza con el cuadro van a ser elementos fundamentales para un diagnóstico temprano. Será de especial importancia la realización de un estudio analítico para valorar la función renal y el estado de la coagulación.
El diagnóstico queda confirmado al evidenciarse un aumento del tamaño ovárico con múltiples quistes foliculares en su interior. La prueba de lección en el ámbito de la urgencia va a ser la ecografía, que nos permitirá visualizar los ovarios aumentados de tamaño, con una imagen característica “en rueda de carro”, en la que los quistes referidos están imbuidos en el parénquima ovárico separados por finos septos entre sí. Los quistes presentan paredes finas y contenido anecogénico, pudiendo verse hiperecogénicos o de ecogenicidad heterogénea en caso de haya un sangrado intrafolicular.
La ecografía (8) también permite valorar la presencia y la cuantía de la ascitis. Normalmente es un líquido anecoico que se distribuye principalmente en compartimentos inframesocólicos, sobre todo a nivel de pelvis. Puede verse heterogéneo o incluso hiperecogénico en aquellos casos en los que haya una rotura de un folículo hemorrágico, con hemoperitoneo como consecuencia que puede estar acompañado o no de líquido ascítico.
La ecografía Doppler Color es útil para valorar la vascularización ovárica, así como para la evaluación de las estructuras vasculares de extremidades inferiores ante sospecha de trombosis venosa profunda (TVP), cuya prevalencia está aumentada
Los hallazgos en TC y RM son superponibles a los vistos en ecografía (8), pero su uso queda restringido a aquellos casos en los que el diagnóstico sea incierto o haya sospecha de complicaciones, principalmente tromboembólicas.
El manejo tradicional incluye el manejo sintomático de la clínica y reposo en casos leves – moderados. En aquellos casos en los que haya una ascitis significativa se puede plantear la evacuación del líquido mediante paracentesis ecoguiado, valorando la necesidad de administrar fluidos por vía intravenosa (sueros coloides, principalmente) y también por vía oral. Se ha de controlar el hematocrito y el balance electrolítico para evitar descompensaciones en ese aspecto(9,10).
Además, ante la posibilidad de eventos trombóticos está indicado la administración de profilaxis antitrombótica usando heparina de bajo peso molecular (HBPM).
CASO
Paciente de 32 años natural de Marruecos acude a urgencias por marcada distensión y dolor abdominal de 48 horas de evolución. Acude acompañada por su marido, que hace de intérprete. Refiere estar recibiendo un tratamiento de estimulación ovárica previo a la fertilización in vitro.
Se realiza un análisis de sangre en urgencias y una radiografía torácica, sin identificarse alteraciones en ninguno de los dos estudios. A la exploración física se evidenció una abdominalgia difusa sin signos de irritación peritoneal, más marcada en región hipogástrica. Presentó matidez a la percusión y oleada ascítica positiva. Ante estos hallazgos, se solicitó una ecografía abdominal para evaluar etiología del cuadro.
En el estudio ecográfico (figura 1), se observó una ovariomegalia bilateral a expensas de múltiples folículos de tamaño variable, separados entre sí por finos septos con morfología en «rueda de carro». También se observa una cantidad leve-moderada de líquido ascítico anecoico en región hipogástrica, sin signos ecográficos que nos hagan sospechar hemoperitoneo. Se evidenció presencia de flujo ovárico en el estudio Doppler color. Este hallazgo, por sí solo, no permite descartar el diagnóstico de torsión ovárica, pero, junto con la presencia de una ovariomegalia bilateral simétrica, disminuye la probabilidad de esta complicación. También se observó el útero en posición de anteversión con endometrio ecogénico engrosado de aspecto estratificado, concordante con el proceso de estimulación ovárica.
También se realizó una radiografía torácica, en la que se descartó derrame pleural ni otras alteraciones parenquimatosas.
Ante la ausencia de otros signos de alarma, se decidió un manejo conservador con restricción de ingesta de líquidos y reposo, así como analgesia y tratamiento sintomático antiemético. Se realizó un control ecográfico a las 48 horas, en el que había una reducción del líquido libre intraabdominal. Dada la evolución, la paciente fue dada de alta. Más adelante, la paciente siguió adelante con su proceso de FIV.
CONCLUSIONES
La SHEO es una complicación potencialmente grave de un procedimiento relativamente común cuyo volumen de realización está en alza como es la FIV. A pesar de que se han identificado factores predictores que permiten estratificar el riesgo en estas pacientes, tiene una prevalencia moderada y es necesario una elevada capacidad de sospecha clínica para realizar un diagnóstico rápido y certero que permita una instauración temprana del tratamiento, lo que repercute en el pronóstico.
Las técnicas de imagen juegan un papel fundamental en la estratificación del riesgo previo al tratamiento, el diagnóstico (tanto ecográfico como mediante TC) del cuadro y de otras complicaciones asociadas, e incluso el manejo sintomático como guía para la paracentesis en pacientes con ascitis sintomática.
BIBLIOGRAFIA
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- Pfeifer S, Butts S, Dumesic D, Fossum G, Gracia C, La Barbera A, et Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril. 2016 Dec 1;106(7):1634–47.
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