Síndrome de intestino irritable: de la teoría médica a la práctica clínica

Síndrome de intestino irritable: de la teoría médica a la práctica clínica

Autor principal: Jorge Evelio Vega Monge

Vol. XIX; nº 12; 347

Irritable bowel syndrome: from medical theory to clinical practice

Fecha de recepción: 12/05/2024

Fecha de aceptación: 14/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 347

Autores:

Jorge Evelio Vega Monge

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Noilyn Nicolle Angulo Pichardo

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

María Fernanda Céspedes Morales

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Astrid Valeria Sanabria Richmond

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Iberoamérica. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Juliana Suárez Méndez

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Ciencias Médicas. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Resumen

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional heterogéneo y multifactorial de alta prevalencia en latinoamérica. Su presentación clínica clásica incluye al dolor abdominal unido con cambios en el patrón defecatorio tanto en frecuencia como en consistencia. Dependiendo de la sintomatología predominante podremos plantear un diagnóstico y plan terapéutico. Su diagnóstico es clínico y se requiere del cumplimiento estricto de los criterios de Roma IV. Los mecanismos fisiopatológicos planteados son múltiples, de manera que las opciones terapéuticas son amplias. Este artículo pretende hacer una revisión bibliográfica de los principales aspectos que se deben conocer para garantizar un abordaje adecuado en la atención primaria de estos pacientes.

Palabras claves: intestino irritable, estreñimiento, diarrea, malestar abdominal, criterios de roma

Abstract

Irritable bowel syndrome (IBS) is a heterogeneous and multifactorial functional disorder with a high prevalence in Latin America. Its classic clinical presentation includes abdominal pain along with changes in the defecation pattern in both frequency and consistency. Depending on the predominant symptoms, we can propose a diagnosis and therapeutic plan. Its diagnosis is clinical and strict compliance with the Rome IV criteria is required. The proposed pathophysiological mechanisms are multiple, so that the therapeutic options are broad. This article aims to make a bibliographic review of the main aspects that must be known to guarantee an adequate approach in the primary care of these patients.

Keywords: irritable bowel, constipation, diarrhea, abdominal discomfort, rome criteria

Declaraciones Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La comprensión del síndrome de intestino irritable ha tenido una rápida evolución con los avances científicos, pero históricamente fue reconocido hace más de 150 años. El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional crónico del aparato gastrointestinal con una alta prevalencia mundial ¹.

La importancia de su manejo radica en que si bien no es una enfermedad que ponga directamente en peligro la vida del paciente, esta si afecta de forma significativa su calidad de vida. Además de representar un costo económico importante para los sistemas de salud ².

Su síntoma cardinal es el dolor abdominal recurrente que se acompaña de cambios en la forma o la frecuencia de las deposiciones ³. El diagnóstico es clínico y los criterios de Roma IV son el estándar actual para diagnosticar SII. Estos criterios logran identificar 4 subtipos de síndrome de intestino irritable de acuerdo con la sintomatología predominante: SII con diarrea, con estreñimiento, con síntomas mixtos o inespecífico ⁴.

Al ser una condición heterogénea, de patogenia multifactorial, no hay un único tratamiento que sea favorable para todos los pacientes ⁴. Existen recomendaciones no farmacológicas como cambios en la dieta o suplementación con fibra y tratamientos farmacológicos que incluyen agentes antiespasmódicos y neuromoduladores centrales ¹.

Definiciones

El SII se define como un trastorno funcional del sistema gastrointestinal que se caracteriza por dolor abdominal crónico asociado a un cambio de patrón intestinal respecto a la frecuencia y/o consistencia sin una causa orgánica subyacente ⁵. Este último concepto es debatible debido a que diversos autores señalan que no es que no exista una causa clara sino que, de hecho, existen múltiples mecanismos que dan como resultado los diferentes subgrupos de SII según la clínica del paciente. Esto lo convierte en un trastorno de características heterogéneas ⁶. El SII se define estrictamente mediante los criterios diagnósticos de Roma IV de los que se hace mención en la sección de diagnóstico del presente artículo.

Epidemiología

El SII es una de las principales causas de consulta en gastroenterología y comprende entre un 25-30% de las causas de referencia siendo una de las causas principales de ausentismo laboral ⁷. Usualmente, debuta en pacientes adultos jóvenes de edades entre 18-34 años ⁸.

Conocido históricamente como un trastorno funcional, ocupa el tercer lugar luego del estreñimiento y la dispepsia funcional. El SII con frecuencia se presenta en un paciente con trastornos del ánimo y trastornos de somatización ⁹. Se ha establecido que es uno de los trastornos gastrointestinales más diagnosticados. Varias revisiones y metaanálisis han definido que las mujeres son más afectas en comparación que los hombres con una relación 2:1 ^3,4,8.

Varios estudios coinciden en que la prevalecía mundial del SII se encuentra en rango de 9-23% ^5,9. Sin embargo, esta prevalencia puede variar según los criterios utilizados para el diagnóstico. Por ejemplo, en un estudio se comparó la prevalencia de SII utilizando los criterios de Roma III y IV que demostró una caída de la prevalencia del 10.1% al 3.8% en algunos países ¹. Los datos estadísticos de prevalencia de este padecimiento también podrían estar influenciados por factores culturales y por los grupos étnicos afectados. Así mismo se podría producir sesgo de información al ser una patología que se diagnóstica bajo criterios clínicos ^3,8.

Con respecto a los factores desencadenantes del SII se ha estudiado la relación entre las infecciones intestinales y la prevalencia del SII basado en la teoría post-infecciosa que establece que el SII podría originarse a partir de una infección. La prevalencia del SII post-infeccioso es de alrededor del 10%, lo que define que existen más mecanismos implicados en la fisiopatología como los hábitos alimenticios y el microbiota intestinal ^3,8.

Factores de Riesgo

Varios factores de riesgo incluyendo factores psicosociales, biológicos y funcionales se han relacionado con el SII ^1,8.

Las personas menores de 50 años y el género femenino son las poblaciones más afectadas. Así mismo es muy frecuente su aparición en personas que ya presentan síndromes somáticos funcionales como la fibromialgia ^1,8.

Un estilo de vida saludable influye en el control de los síntomas. Se ha definido al sedentarismo como un factor precipitante ya que la actividad física mejora el tránsito intestinal y alivia la distensión abdominal. De la misma forma, la reducción del consumo de carbohidratos y grasas mejoran los síntomas, debido a que el consumo de estos favorece un tránsito lento, alterando la movilidad intestinal y el metabolismo de estas moléculas ⁶.

Los pacientes con SII se benefician de tener un sueño saludable, esto porque alteraciones en el sueño pueden provocar modificaciones a nivel del sistema nervioso simpático generando aumento de la actividad visceral.

Finalmente, sigue en estudio la relación entre el microbiota intestinal y el SII ya que algunas bacterias pueden producir sustancias que pueden exacerbar la producción de gases generando dolor y distención abdominal.

Fisiopatología

La fisiopatología presenta varios componentes que implican componentes modificables como la dieta y poco modificables como la genética.

Aún no se define una causa específica debido a que la causa del SII es multifactorial y no se dilucida completamente, sin embargo, se ha definido varias hipótesis, entre ellas la principal se asocia a la comunicación entre el cerebro y el intestino, el cual puede influir en la motilidad, secreción y sensibilidad del intestino ^7,8. Este último es de gran importancia ya que el factor genético induce una predisposición que al asociarse a los demás mecanismos implicados genera un trastorno del sistema nervioso entérico, la vía descendente que modula información sensitiva y la motilidad. Se ha hecho un cambio en la definición clásica de «trastornos gastrointestinales funcionales» a «trastornos de la interacción intestino-cerebro» ya que dentro de la fisiopatología del SII están involucrados procesos específicos como el aumento de la permeabilidad intestinal, función inmune alterada e interacción neuronal y hormonal entre el cerebro y el intestino ^5,8.

Se han definido los posibles factores que participan en la fisiopatología del SII, estos son la dieta, el microbioma, activación inmune y trastornos de la barrera epitelial, los factores psicológicos, el sexo femenino y la genética.

• Dieta

Están involucrados componentes específicos tipo FODMAP que significa: oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles. Esta dieta por lo general incluye componentes que se encuentran en frutas con semilla, legumbres, vegetales verdes, alimentos con lactosa y endulzantes artificiales. Estos componentes pueden generar efectos osmóticos, que en pacientes con predisposición, generan una respuesta somática mayor debido a que presentan hipersensibilidad visceral. Se han realizado estudios de resonancia magnética que muestran que cuando se administran fructosa a voluntarios sanos se produce distensión en el intestino delgado y aumento intraluminal de agua ^1,6.

También se ha encontrado que los pacientes con SII pueden asociar deficiencia de disacaridasa y lactasa, así como de sacarasa-isomaltasa generando dificultad para la adecuada digestión de disacáridos. Algunos pacientes reportan mejoría en sus síntomas cuando reducen las cantidades de FODMAP de su dieta ^1,4.

Finalmente, el gluten podría causar síntomas en un subgrupo de pacientes sin evidencia de enteropatía sensible al gluten, ya que estudios han evidenciado una pequeña población que empeora sus síntomas al retomar el consumo de alimentos con gluten ⁶.

• El microbioma

El microbioma intestinal puede sufrir alteraciones, por ejemplo, crecimiento aumentado, desaparición de algunas especies específicas, mutaciones de los genes, entre otros. Esto es conocido como disbiosis, el cual puede generar mayor permeabilidad de la mucosa favoreciendo mecanismos proinflamatorios que también repercuten en la percepción del dolor y la motilidad intestinal ⁴.

Aun se presentan limitaciones en pruebas diagnósticas para definir la asociación entre el sobrecrecimiento bacteriano y el SII. Si bien se sabe que en el SII el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es prevalente, no está claro si tiene una relación patogénica en el primero ^1,5.

• Activación del sistema inmune y función de barrera

La barrera intestinal puede sufrir modificaciones cuando ocurren infecciones gastrointestinales debido a la activación del sistema inmunológico el cual genera la liberación de citoquinas. Estas últimas son capaces de modificar las funciones sensitivas y motoras por la generación de inflamación que finalmente generan aumento de fluido intersticial hacia la luz intestinal y en consecuencia la aparición súbita de diarrea. Cuando esta permeabilidad mejora, se revierten estos mecanismos y aparece el estreñimiento ^1,4.

Se han realizado estudios para demostrar la relación causal entre las infecciones y el SII. En un estudio se sometió a 745 personas con síntomas gastrointestinales a una colonoscopia con biopsia terminal ileal y colónica. Se demostró la presencia de espiroquetosis colónica en 17 personas de los cuales el 35% presentaban criterios de SII. En otro estudio se demostró que el Bacteroidetes spp aumentaba 12 veces en pacientes con SII. Así mismo, numerosas investigaciones han mostrado mayor prevalencia de síntomas en individuos con antecedentes de una infección entérica aguda comparado con individuos sin exposición. Se han encontrado citocinas proinflamatorias, mastocitos, linfocitos cerca de las fibras nerviosas entéricas ^6,10.

• Genética

Es frecuente que los pacientes con SII refieran tener familiares con el mismo diagnóstico. Se ha identificado mutaciones específicas en pacientes con SII que afectan la función de canales de sodio dependiente de voltaje NaV1, la cual afecta la función del músculo liso y la sensibilidad. Además, se mantiene en estudio el posible polimorfismo genético en el gen SLC6A4 que codifica el transportador de recaptación de serotonina (SERT). Así mismo, se ha encontrado que entre gemelos monocigóticos la concordancia es más común en comparación con gemelos dicigóticos ^1,4.

• Motilidad y sensibilidad visceral

En pacientes con SII pueden presentarse retención de gas y transito lento desde la primera porción del intestino delgado hasta ultima porción del colon lo que lleva a dolor visceral por la sensación de distención en pacientes con SII-E ^4,10.

La desregulación de la motilidad puede estar condicionada por los niveles de serotonina y los efectos sobre los receptores. Hay evidencia de que los pacientes con SII -D muestran niveles plasmáticos más altos de serotonina. Por el contrario, los pacientes con SII-E presentan niveles más bajos de esta hormona. Este mecanismo fisiopatológico ha sido un punto terapéutico para el manejo con agentes procinéticos con efecto sobre los receptores de serotonina para mejorar el transito gastrointestinal y la sensación visceral ⁵.

En estudios realizados con balón para distensión del recto, los pacientes con SII experimentan volúmenes más bajos en comparación con los controles. Esto sugiere hipersensibilidad de los receptores de presión ¹⁰.

• Psicológicos

Una persona con estrés crónico, ansiedad y depresión podría sufrir de exacerbación de los síntomas de SII. Esto se explica a partir del eje cerebro- intestino. El sistema nervioso central puede alterar la sensibilidad y motilidad, así mismo los cambios en el ambiente intestinal puede generar señales que son recibidas en el cerebro generando respuestas que influyen en el estado de ánimo de las personas favoreciendo el deterioro psicológico del paciente ⁴.

Se realizó un estudio donde se encuestó pacientes con trastornos del estado de ánimo y diagnóstico de SII. Se encontró que, del total de pacientes, 40% presentaban trastornos del estado de ánimo y 23% de los pacientes con diagnóstico de trastorno de ansiedad fueron diagnosticados con este trastorno después del inicio del SII por lo que a partir de estos datos podemos sugerir el tratamiento oportuno y la mejoría de los síntomas gastrointestinales puede mejorar de forma directa los trastornos psicológicos en esta población ^6,8. Se ha comprobado en algunos estudios una mejoría de los síntomas cuando se utilizan tratamientos dirigidos al SNC ⁷.

• Sexo femenino

La relación entre SII y el sexo femenino se podría explicar a partir de las variaciones hormonales que se presentan a lo largo de la vida de una mujer, así como mecanismos serotoninérgicos, activación de los centros cerebrales asociados a las emociones durante episodios de estrés y estimulación visceral ⁴.

Presentación Clínica y Clasificación

La afección suele ser más común en mujeres y adultos jóvenes, sin embargo este puede aparecer a cualquier edad ¹. Los síntomas intestinales crónicos pueden ser muy variables, sin embargo, la existencia de dolor abdominal en conjunto con alteración del patrón defecatorio son síntomas sin los cuales no se puede establecer el diagnóstico ⁹. La mayoría de los pacientes asocian distención abdominal que está asociado a un aumento en la cantidad de gas intestinal, aunque este por sí solo no representa un síntoma cardial ^1,4. Otros síntomas intestinales podrían ser la presencia de moco en las heces, la urgencia y esfuerzo al evacuar ¹¹.

Subtipos

De acuerdo con la sintomatología predominante, el SII se puede clasificar en 4 subgrupos: SII con diarrea (SII-D), SII con estreñimiento (SII-E), SII con patrón mixto (SII-M) y SII no clasificado (SII-NC). Esta clasificación no es estática sino dinámica, en el sentido que la sintomatología predominante puede fluctuar en el tiempo. Los síntomas pueden varias en tiempo y en intensidad.  Menos del 20% emporan, la mayoría se mantendrán estables durante mucho tiempo y otros mejoran progresivamente ⁵.

Una herramienta clínica útil para valorar objetivamente la consistencia de las deposiciones en la práctica clínica es la escala de forma de las heces de Bristol. El SII-D se caracteriza por deposiciones blandas, frecuentes y de pequeño o moderado volumen. Estas se suelen producir durante las horas de vigilia, al despertar o después de las comidas. Una gran parte de las ocasiones van precedidas por dolor en abdomen bajo, urgencia y sensación de vaciado incompleto. Aquí más del 25% de las deposiciones tienen heces tipo 6 o 7 de Bristol, y menos del 25% tienen forma 1 o 2 ^1,10.

En el SII-E se precisa que en más de un 25% de las deposiciones, las heces sean de tipo 1 o 2 de Bristol y que en menos de un 25% de las deposiciones, las heces sean de tipo 6 o 7 ¹⁰.

El SII-M tiene más del 25% de las deposiciones con forma tipo 1 o 2 de Bristol, pero a la vez más del 25% de las deposiciones con heces con forma tipo 6 o 7 ¹⁰.

El SII-NC se establece cuando los hábitos intestinales no se pueden clasificar en ninguna de las categorías anteriores ¹⁰.

Por la naturaleza heterogénea de este trastorno es común que coexista con otras condiciones somáticas como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, lumbalgia, dolor pélvico crónico, cefalea, condiciones gastrointestinales como enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia o muy comúnmente condiciones psiquiátricas tales como depresión o ansiedad ⁵.

Es importante señalar que la ausencia de signos de alarma tales como hemorragia gastrointestinal, pérdida de peso, fiebre, síntomas nocturnos, anemia o masa abdominal palpable, así como antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal y enfermedad inflamatoria intestinal, respaldan el diagnóstico de un trastorno funcional en vez de una enfermedad estructural ⁹. Tomar en cuenta estos signos de alarma permite identificar otros diagnósticos diferenciales y nos obliga no solo a realizar pruebas específicas en función del hallazgo de alarma, sino en la mayoría de los casos proceder con un estudio endoscópico ¹².

Determinación de la Gravedad

La gravedad de esta condición depende tanto de la intensidad de los síntomas como de factores psicosociales. Es fundamental determinar la gravedad de los síntomas ya que estos afectan la calidad de vida del paciente de forma que esto conduce a planes diagnósticos y terapéuticos más agresivos. Para esto podemos usar cuestionarios ampliamente reconocidos como el “Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System” en el que se analizan durante el tiempo aspectos como distensión, dolor, frecuencia de defecación, consistencia e interferencia con las actividades diarias ¹².

Diagnóstico

El estándar de oro para el diagnóstico de SII es el uso de los criterios de Roma IV, que ha sido actualizado en 2016 ⁴. Es de gran importancia mencionar que con la publicación de los criterios Roma IV se hizo modificación de algunos conceptos utilizados comúnmente pero que podrían ser imprecisos, por ejemplo, el término «malestar abdominal» se ha eliminado de la definición debido a que es un término impreciso, así mismo el criterio diagnóstico en Roma III que establecía que los síntomas mejoraban con la defecación se reemplazó por síntomas relacionados a la defecación ya que una proporción de pacientes informan un empeoramiento del dolor con la defecación ¹³.

Los criterios Roma IV deben cumplirse en los últimos tres meses y los síntomas deben de haber iniciado con un periodo mínimo de seis meses antes del diagnóstico. Los criterios Roma demuestran una sensibilidad y especificidad de 71% y 85%, respectivamente ^4,9.

A continuación, se detallan los criterios Roma IV para el diagnóstico de SII ⁴.

Dolor abdominal recurrente por más de un día a la semana por al menos 3 meses en los últimos 6 meses previos al diagnóstico asociado a dos o más de los siguientes:

1. Dolor asociado a la defecación
2. Cambios en la frecuencia de las heces
3. Cambios en la apariencia de las heces

Para el diagnóstico de SII puede ser suficiente la anamnesis dirigida y el examen físico, identificar ausencia de signos de alarma y el uso de herramientas diagnósticas como los criterios Roma IV y la escala de forma de heces de Bristol ya que es muy importante que además de tratar el dolor abdominal recurrente también se dirija la terapia al subtipo específico de SII, mencionados con anterioridad. De la misma forma es importante identificar aquellos pacientes con síntomas psicológicos debido a la alta prevalencia de estos padecimientos en pacientes con SII ².

Se debe tener presente a los principales diagnósticos diferenciales del SII, los cuales incluye a la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis microscópica, la diarrea infecciosa, los cánceres gastrointestinales y la enfermedad celíaca, la giardiasis, la diarrea por ácidos biliares y la intolerancia a la lactosa, sin embargo recientemente se ha propuesto al SII como un diagnóstico positivo en vez de un diagnóstico de exclusión. Esto se justifica debido a que la realización de estudios adicionales en pacientes con SII y sin signos de alarma no representa un factor que modifique la terapia ni mejore la satisfacción del paciente. Un estudio danés demostró que establecer el SII como un diagnóstico de exclusión generaba una inversión económica importante, sin embargo, no generaba una mejoría significativa en los síntomas ni en la satisfacción del paciente. Así mismo los estudios enviados a estos pacientes no identificaron ninguna enfermedad orgánica ^2,7,10.

Por otro parte, es frecuente el cambio de diagnóstico en el mismo paciente a lo largo del tiempo. Puede ocurrir solapamiento de diagnóstico, por ejemplo, entre el SII y el estreñimiento funcional (EF). Estudios prospectivos han reportados porcentajes importantes de pacientes con criterios de SII-E que también cumplían con criterios para EF. De la misma forma pacientes con EF cumplían criterios de SII-E. Es por esto por lo que los criterios para el diagnóstico de SII se deben aplicar según lo establecido por el consenso de grupos expertos (ROMA) o por la Asociación Americana de Gastroenterología para el EF ¹².

Para el diagnóstico de los trastornos funcionales gastrointestinales es imprescindible que los síntomas no tengan una justificación orgánica, metabólica ni farmacológica ¹². Es de suma importancia la historia clínica dirigida y la exploración física rigurosa para descartar enfermedades intestinales y extraintestinales. Ver Cuadro n°1: enfermedades extraintestinales que pueden originar estreñimiento (al final del artículo). Así como identificar posibles causantes de los síntomas como los medicamentos. Ver Cuadro n°2: fármacos asociados a estreñimiento (al final del artículo). E identificar banderas rojas. Ver Cuadro n°3: criterios que justifican realizar estudios complementarios (al final del artículo) ¹².

No se ha establecido que el estudio de electrolitos, hormonas tiroideas, calcio, bioquímica, radiografía de abdomen o enema opaco tengan utilidad diagnóstica. De la misma forma no hay evidencia que apoye la realización de colonoscopia en pacientes con constipación. De esta forma se recomienda realizar estudios de laboratorio y gabinete solo a pacientes con criterios de riesgo o con hallazgos clínicos que sugieran una causa orgánica o metabólica ¹².

En pacientes con criterios de alarma se justifica una colonoscopia. De la misma forma se justifica investigar patologías en pacientes con SII y cambios en la intensidad, frecuencia de los síntomas, así como en la respuesta al tratamiento. De la misma forma se justifica el uso del tacto rectal y pruebas de fisiología anorrectal en pacientes adultos seleccionados con SII remitidos por síntomas refractarios para excluir el trastorno funcional de la defecación o la incontinencia fecal ^2,12.

En el caso específico del SII-E este es un diagnóstico que usualmente puede compartir criterios de un EF por lo que hay que tener en cuenta que aplicando los criterios de Roma hasta un tercio de los pacientes cumplirá los criterios de EF en un año y viceversa. Sin embargo, esto no justifica exploraciones complementarias a menos que cumpla con signos o síntomas de alarma ¹².

Un diagnóstico diferencial importante y con mayor incidencia en la población es la enfermedad celiaca la cual puede presentar síntomas indistinguibles del SII por lo que es importante estudiar a los pacientes en los que se sospeche esta enfermedad con pruebas serológicas con niveles cuantitativos de IgA e IgA anti-tTG para evitar falsos negativos por deficiencia de IgA que puede ocurrir en personas con enfermedad celiaca ².

El riesgo en pacientes con SII de presentar enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es bajo cuando hay ausencia de signos y síntomas de alarma. Sin embargo, en aquellos en los que la sospecha sea alta se recomienda el uso de calprotectina fecal y proteína C reactiva para excluir la EII ^2,4.

Por otra parte, es usual la indicación de pruebas rutinaria de heces para detectar patógenos entéricos. Sin embargo, en pacientes de bajo riesgo y que no vivan o viajen a zonas endémicas puede ser de poca utilidad en el diagnóstico del SII. Pese a que se ha establecido una etiología postinfecciosa del SII, estas infecciones suelen ser transitorias y no requieren tratamientos especiales. No se recomienda realizar de forma rutinaria pruebas para detectar intolerancias o alergias alimentarias a menos que existan síntomas reproducibles que sugieran alguna de estas patologías ².

Tratamiento

El tratamiento requiere de un abordaje multidisciplinario. Una vez se determine el subtipo de SII y la gravedad de los síntomas se debe iniciar con la educación al paciente respecto a la fisiopatología y la historia natural del síndrome. Es de vital importancia tranquilizar al paciente haciendo énfasis en el curso benigno de esta condición y que no existe relación de esta con otras enfermedad graves, pero que por sí sola es un trastorno recidivante cuyos síntomas pueden cambiar a lo largo del tiempo. Una educación estructurada ha demostrado una mejoría significativa de los síntomas y pone en orden las expectativas del paciente respecto a su condición ^1,4,5,7.

Manejo No Farmacológico

• Dieta

Los cambios en la dieta se deben realizar idealmente bajo la supervisión de un profesional en nutrición. En general el paciente debe evitar los alimentos que pueden producir distención y dolor abdominal como lo son las comidas con alto contenido de grasas, repollo, coliflor, brócoli, cafeína, legumbres, bebidas carbonatadas, alcohol y alimentos picantes ^4,11.

Se ha planteado que la dieta baja en oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles, denominada por sus siglas como FODMAP, es capaz de reducir los síntomas en comparación con la dieta habitual. Sin embargo, se debe reintroducir este tipo de alimentos de forma progresiva después de un tiempo limitado de restricción ya que a largo plazo podría provocar alteraciones en el microbiota intestinal. No existe evidencia de la superioridad de la dieta FODMAP en comparación con otros regímenes propuestos ^1,4,8.

Otra recomendación dietética es el incremento en el consumo de fibra, especialmente fibra soluble como psyllium o ispaghula en pacientes con SII-E. La dosis de fibra recomendada es una ingesta oral diaria total de 30g en tomas divididas. La fibra insoluble (por ejemplo, el salvado) puede exacerbar algunos síntomas como la flatulencia o el dolor abdominal por lo que en general no se recomienda su uso. Es recomendable acompañar esto con una adecuada ingesta de líquidos de aproximadamente 1,5-2 litros al día ^4,5,12.

• Probióticos

Los probióticos permiten un equilibrio de la microbiota intestinal y se han estudiado debido a su posible efecto en la reducción de la hipersensibilidad visceral y propiedades antiinflamatorias y anti nociceptivas. En especial se ha estudiado el papel de los lactobacilos y las bifidobacterias. En general se sabe que son eficaces, aunque la magnitud del beneficio y la efectividad de la cepas específicas sigue siendo un tema de investigación por lo que en general se necesita mayor evidencia para recomendarlo dentro del tratamiento de primera línea ^4,11,13.

• Terapias Psicológicas

La terapia psicológica debe ser considerada especialmente en aquellos pacientes que son resistentes al tratamiento de primera o segunda línea, con periodos sintomáticos de más de 6 meses o en aquellos donde el médico identifica una asociación entre estrés, ansiedad o depresión con la sintomatología del paciente ⁸.

Existen diversas formas de abordaje psicológico que van desde la terapia cognitivo conductual, la hipnoterapia, la psicoterapia dinámica, atención plena o terapias de relajación, cuyo objetivo es reducir y controlar los síntomas del dolor ^5,7,8.

• Ejercicio

El ejercicio aeróbico moderado tiene un impacto psicológico y a su vez intestinal, ya que instaurar sesiones de entre 20-60 min, tres a cinco veces por semana, ha demostrado promover el tránsito intestinal, mejorar las características de las heces y reducir la intensidad de la sintomatología. Otras prácticas como el yoga o la meditación pueden ayudar a disminuir el estrés y mejoran la calidad de vida de los pacientes ^4,11.

Manejo Farmacológico de Primera Línea

• Antiespasmódicos

Este subgrupo de medicamentos se utiliza independientemente del subtipo de SII con el fin de aliviar el dolor abdominal tipo cólico, la sensibilidad visceral y la motilidad intestinal a corto plazo. Dentro de estos podemos encontrar el otilonio, cimetropio, pinaverio y la hioscina ^1,4,11.

La hioscina es uno de los medicamentos más ampliamente disponibles cuyo mecanismo de acción es la disminución de la unión de la acetilcolina con los receptores muscarínicos que trae como consecuencia la relajación del músculo liso de la pared intestinal.  En consecuencia un posible efecto secundario es el estreñimiento. Su dosis recomendada es de 10mg por vía oral cada 8 horas ⁸.

La mebeverina es un antiespasmódico con acción directa sobre el músculo liso de la pared intestinal. Este reduce la peristalsis intestinal y la sintomatología ⁸.

• Laxantes

Indicados principalmente en pacientes con SII-E, estos han demostrado mejorar los síntomas de constipación pero sin un efecto directo sobre el dolor abdominal. Dentro de estos fármacos el polietilenglicol (PEG) es un laxante osmótico seguro y de primera línea para el estreñimiento debido a que presenta menos efectos adversos. También podría usarse de segunda línea cuando el paciente no responde al uso de fibra dietética. La dosis recomendada es de 13,8g una o dos veces al día. No se recomienda el uso de lactulosa ya que puede tener un efecto en la distensión de la pared y empeorar el dolor abdominal ^4,5,7,8.

• Antidiarreicos

La loperamida es un antidiarreico opioide indicado en el SII-D, que no cruza la barrera hematoencefálica pero es capaz de prolongar el tránsito intestinal y mejorar la consistencia fecal al permitir una mayor reabsorción de agua en el colon. Sin embargo, este medicamento no tiene un efecto analgésico directo. La dosis indicada es de 2-4mg hasta 3 veces al día por via oral, de forma preprandial 45 min antes. Aquellos pacientes refractarios al tratamiento con loperamida se pueden beneficiar del uso de secuestradores de ácidos biliares ^4,8,13.

Los agonistas de los receptores opioides μ y κ y antagonista del receptor opioide δ como el eluxodoline han demostrado mejorar la consistencia y disminuir el dolor abdominal. La dosis usual es de 75-100mg dos veces al día por vía oral con alimentos. Este medicamento no debe usarse en pacientes con antecedentes de colecistectomía o ingesta de alcohol ya que pueden causar disfunción del esfínter de Oddi o pancreatitis autolimitada ^4,5,11.

Manejo Farmacológico de Segunda Línea

• Antidepresivos

Estos medicamentos además de mejorar el estado de ánimo tienen propiedades analgésicas al influir en las vías moduladoras descendentes del dolor. Dentro de estos, los antidepresivos tricíclicos son los que se han estudiado mejor y muestran evidencia en cuanto a la mejoría sintomática del dolor. Por su efecto anticolinérgico, estos fármacos reducen el tiempo de tránsito intestinal, especialmente favorecedor en pacientes con SII-D. La dosis recomendada de amitriptilina es de 10mg vía oral antes de acostarse ^4,7,8,14.

Por otro lado, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina pueden causar diarrea y por lo tanto pueden considerarse en pacientes con SII-E. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina como la duloxetina tienen poca evidencia para respaldar su uso ^4,8.

• Antagonistas del receptor 5-hidroxitriptamina (5-HT) tipo 3

La serotonina (5-HT) tiene un efecto intestinal procinético, por lo que al bloquear sus receptores se inhibe la respuesta vagal del tracto gastrointestinal. Originalmente se desarrollaron para el manejo de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, pero han demostrado ser útiles para el alivio del dolor y reducir la frecuencia de las deposiciones. Estos medicamentos están especialmente indicados en mujeres en las que falla el tratamiento sintomático en casos de SII-D. El alosetrón está indicado a dosis de 1mg por vía oral hasta 2 veces al día y está contraindicado en pacientes con estreñimiento, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, obstrucción o adherencias gastrointestinales. Otros antagonistas de 5-HT3 como el ondansetrón y ramosetrón también son eficaces en el alivio sintomático ^5,7,8,13.

• Secretagogos Intestinales

La lubiprostona, linaclotida, plecanatida y tenapanor tienen como efecto final la salida de agua, lo que acelera el tránsito gastrointestinal y son recomendados en SII-E ¹. Esta clase de medicamentos se suelen utilizar en pacientes que persiste con síntomas de estreñimiento o los que no pueden tolerar fármacos laxantes ⁴. Tanto la linaclotida y la plecanatida son agonistas de la guanilato ciclasa-C, las cuales además de su efecto laxante mejoran el dolor abdominal. La lubiprostona es un derivado de la prostaglandina E1 que incita la activación de canales de cloruro intestinales que terminan en mayor salida intraluminal de agua y se usa a una dosis recomendada de 8 mcg dos veces al día y la linaclotida a una dosis de 290 mcg por día durante 12 semanas con alimentos y agua. ^8,11,15.

• Rifaximina

Es un antibiótico de absorción mínima cuyo mecanismo de acción exacto sigue siendo incierto. Su uso se fundamenta con base en que en el SII hay alteraciones del microbioma intestinal y un crecimiento excesivo de bacterias dentro del intestino delgado que podría ser en parte responsable de la sintomatología ¹. Este fármaco se indica sobre todo en casos de SII-D en los que no exista respuesta al tratamiento inicial y su dosis recomendada es de 550mg tres veces al día durante 14 días ¹¹.

• Secuestradores de Ácidos Biliares

Es bien sabido que los secuestradores de ácidos biliares como la colestiramina o el colestipol aumentan el tiempo del tránsito gastrointestinal por lo que los pacientes con SII-D pueden beneficiarse de su uso. Se deben iniciar a una dosis baja y titular conforme a tolerancia ya que su efecto secundario más común es el estreñimiento ⁵.

Conclusión

El síndrome de intestino irritable es una condición altamente prevalente en nuestro medio, con un importante impacto en la calidad de vida y a nivel socioeconómico. Su compleja génesis lo hace un síndrome clínicamente heterogéneo pero su diagnóstico es posible bajo los criterios de Roma IV. Es muy importante al abordar pacientes con dolor abdominal que impresionan de origen funcional prestar atención a los signos de alarma y descartar patología orgánica que explique la condición del paciente. El tratamiento debe ser individualizado y multidisciplinario, tomando en cuenta herramientas no farmacológicas y farmacológicos que brinden mejoría a los síntomas predominantes del paciente.

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