Síndrome de ovario poliquístico y su relación con los trastornos de fertilidad
Autora principal: María Caballero Rodríguez
Vol. XVI; nº 7; 336
Polycystic ovary syndrome and its relationship with fertility disorders
Fecha de recepción: 28/02/2021
Fecha de aceptación: 08/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 336
Autoras:
María Caballero Rodríguez. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España. Olga Rocío Roldán Luque. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España. Ana María Martín Jiménez. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la- investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno multifactorial que representa la causa más frecuente de infertilidad anovulatoria e hiperandrogenismo en mujeres.
Desde los primeros descubrimientos en 1844 hasta nuestros días, se han ido conociendo la repercusión que dicho síndrome tiene sobre los niveles hormonales, la fertilidad y la resistencia a la insulina así como su implicación para desarrollar enfermedades a largo plazo.
El síndrome de ovario poliquístico predispone a padecer con una mayor prevalencia complicaciones obstétricas como la preeclamsia o diabetes gestacional.
En cuanto al tratamiento, se mencionan las tres líneas de actuación.
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos científicas y páginas de interés.
Palabras clave: síndrome de ovario poliquístico, hiperandrogenismo, anovulación, infertilidad, complicaciones obstétricas.
Abstract:
Polycystic ovary syndrome is a multifactorial disorder that represents the most common cause of anovulatory infertility and hyperandrogenism in women. From the first discoveries in 1844 to the present day, the repercussion that this syndrome has on hormonal levels, fertility and insulin resistance, as well as its implication in developing long-term diseases, has been known. Polycystic ovary syndrome predisposes to suffer obstetric complications such as preeclampsia or gestational diabetes with a higher prevalence. Regarding treatment, the three lines of action are mentioned. A bibliographic search has been carried out in different scientific databases and pages of interest.
Keywords: polycystic ovary syndrome, hyperandrogenism, anovulation, infertility, obstetric complications.
INTRODUCCIÓN:
La glándula endocrina encargada de la regulación hormonal de la mujer es el ovario, esta regulación hace posible la fertilidad. Por un lado, el número de ovocitos determina la ventana fértil de la mujer, pero su función continúa tras la menopausia, donde la liberación de precursores se convierte en determinantes cualitativos de la esperanza de vida. (1)
“El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino, que se caracteriza por hiperplasia ovárica con múltiples quistes foliculares. Suele aparecer en ambos ovarios, comenzando en torno a la menarquia. Representa la causa más frecuente de infertilidad anovulatoria e hiperandrogenismo en mujeres”. (1)(2)(3)
HISTORIA:
Para entender lo que hoy en día conocemos como SOP, es de obligada mención los sucesivos descubrimientos que se han ido sucediendo durante la historia. A continuación, cito de forma cronológica los hallazgos encontrados hasta la fecha:
Chéreau describió en 1844 la existencia de cambios escleroquísticos en el ovario humano.
Se define el complejo sindrómico caracterizado por oligomenorrea, obesidad e hirsutismo, asociado a la existencia de ovarios de naturaleza poliquística en 1935 por Stein y Leventhal; Pioneros también en describir el éxito de la resección en cuña de ovarios con esta entidad para la regulación del ciclo y conseguir embarazos en este tipo de pacientes.
Rebar, en el año 1976 describió una inadecuada secreción de gonadotrofinas en el SOP destacando los niveles elevados de hormona luteinizante (LH).
En 1980 fue Burghen quien por primera vez descubre la relación de la resistencia a la insulina y el SOP.
No es hasta 1981 cuando Swanson describió por primera vez los hallazgos ecográficos de la mujer con SOP, pero habrá que esperar 4 años más hasta que Adams en 1985 definiera los criterios diagnósticos para que se aceptara el diagnóstico ecográfico del ovario poliquístico.
En abril de 1990, durante la conferencia sobre SOP, el National Institute of Health (NIH) en Bethesda estableció como criterios diagnósticos del síndrome la disfunción menstrual (oligo/anovulación), la presencia de clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y alopecia androgénica) o niveles de andrógenos elevados en la sangre y la exclusión de otras alteraciones hormonales, como la hiperprolactinemia, la hiperplasia suprarrenal no clásica y los trastornos tiroideos. Esta definición no contemplaba la apariencia ecográfica de los ovarios de estas pacientes, aspecto que autores europeos como balen han remarcado como de gran interés. (1) En una reunión de expertos en Rotterdam en mayo de 2003 se produjo otro acontecimiento importante que merece ser señalado, se establecen unos nuevos criterios diagnósticos para el SOP, que son los vigentes en la actualidad:
- Presencia de oligo y/o anovulación
- Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo
- Ovarios de apariencia ecográfica poliquística
Se exige por lo menos alguno de estos dos criterios: presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro y volumen ovárico superior a 10 cm³.
Se consensuó que la presencia de dos de los tres criterios establecidos sería suficiente para el diagnóstico de SOP. (4)
PREVALENCIA:
El SOP está presente del 1 al 5% de las mujeres en edad reproductiva. (SEGO), según la OMS, el rango de mujeres afectas se sitúa entre el 4 y el 8%.
Siendo la población afecta numerosa y heterogénea. (15)
ETIOLOGÍA:
El SOP es un trastorno multifactorial que surge de la interacción de factores genéticos, epigenéticos, intrauterinos y ambientales. (5)(6)(17)
No se conoce cuál es la causa desencadenante del SOP, si bien se piensa, que posiblemente tenga su origen en la vida intrauterina, donde se programarían la producción en exceso de esteroides ováricos y suprarrenales, que junto con la interacción de factores genético- ambientales determinantes, den origen en la vida postnatal bajo condiciones de agresividad ambiental a expresarse con una intensidad variable, que depende de la magnitud de la interacción genético-ambiental.
Niños con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y hermanos e hijos de madres con SOP, son más propensos a producir excesivas cantidades de andrógenos intraováricos y suprarrenales.
La exposición a un exceso de glucocorticoides y andrógenos en el embarazo durante la organogénesis fetal, puede producir modificación de la expresión de genes, relacionados con alteraciones reproductivas y metabólicas (SOP) en la vida postnatal.
Una ganancia ponderal excesiva en los primeros años de la niñez, vida sedentaria de niñas de alto riesgo, se acompaña de disfunción adipocitaria, resistencia a la insulina, obesidad abdominal, adrenarquia y pubarquia precoz.
El aumento de LH encontrado en el SOP parece que también es programado en la vida prenatal. Estudios realizados en gemelos sugieren que la influencia genética explica el 70% de la patogénesis.
Los estudios, sugieren que los ovarios poliquísticos son heredados en forma autosómica dominante.
La mayoría tienen madres con ovarios poliquísticos asintomáticas o padres con síndrome metabólico. (7)
FISIOPATOLOGÍA:
El ovario regula el ciclo genital femenino. Este ciclo está constituido por tres niveles: hipotálamo, hipófisis y el ovario.
En el hipotálamo se libera el factor liberador de gonadotropinas (GnRH), que actúa sobre la hipófisis anterior (adenohipófisis) regulando la producción de gonadotropinas: hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) responsable de la ovulación. Las gonadotropinas, estimulan la secreción de hormonas esteroideas por parte del ovario (estrógenos y progesterona). Mediante un mecanismo de feed-back negativo, las hormonas esteroideas frenan la producción de gonadotropinas por parte de la adenohipófisis, y éstas a su vez inhiben la secreción de GnRH en el hipotálamo.
Los andrógenos, segregados por las células de la teca del ovario, no intervienen en el ciclo menstrual. Son los responsables del vello y el acné. Se pueden transformar en estrógenos mediante un proceso de aromatización. (14)
En el SOP, a nivel del eje hipotálamo-hipofisario:
Se produce una secreción inapropiada de gonadotropinas, una concentración sérica media de LH anormalmente elevada y una FSH normal o en el límite inferior de la normalidad. De ello resulta una elevación de la relación cociente LH/FSH.
La FSH desencadena el estímulo inicial para el desarrollo folicular y también estimula las enzimas con actividad aromatasa, promoviendo la conversión de los andrógenos en estrógenos que tiene lugar en las células de la granulosa.
La LH también tiene su papel en la fase folicular al inducir la producción de andrógenos por la teca e iniciar la maduración del ovocito a mitad de ciclo; en la fase lútea estimula la producción de progesterona.
Ante la administración exógena de GnRH a dosis bajas a pacientes con SOP se ha observado que estas pacientes muestran una reacción aumentada para la secreción de LH y una nula o escasa respuesta sobre la liberación de FSH. (6)
El aumento de la LH podría ser debido a una hiperpulsatilidad de la GnRH, la cual podría ser secundaria a:
- Hiperestrogenismo: el estradiol parece que modula la liberación de GnRH en el sistema portal hipotálamo-hipofisario.
- Defecto de sensibilidad hipotalámica al retrocontrol esteroideo, en especial de la
- Anomalía en los neuromediadores del sistema nervioso
- Anomalía en la retroalimentación hipotálamo-hipofisaria por moléculas no esteroideas, como la (6)
Entre un 20 y un 30% de los casos de SOP se acompañan de hiperprolactinemia moderada, pero sin alcanzar niveles suficientes para justificar la anovulación.
La etiología de esta hiperprolactinemia no ha sido aclarada; podría ser secundaria al hiperestrogenismo relativo característico de estas pacientes o a las alteraciones en neurotransmisores del sistema nervioso central, esencialmente la vía dopaminérgica. (6)
A nivel ovárico:
En el ovario normal la teca interna posee mayoritariamente receptores para la LH, que estimula la producción de andrógenos. La granulosa tiene, sobre todo, receptores para la FSH, máximos en la fase folicular hasta que el folículo está maduro. La FSH estimula el crecimiento folicular; induce la actividad aromatasa que convertirá los andrógenos tecales en estrógenos. El estradiol tiene la propiedad de amplificar todos los efectos de la FSH.
Si la actividad aromatasa de la granulosa es insuficiente, los andrógenos se convertirán en derivados 5-α reducidos no transformables que causaran a su vez la inhibición de la transformación enzimática y precipitaran la atresia folicular a través de la activación de los receptores androgénicos de la granulosa.
El SOP se caracteriza por una insuficiencia en la maduración folicular.
Numerosos folículos son reclutados y, sin embargo, evolucionan hacia la atresia antes de la aparición del folículo dominante. Se produce una hiperplasia del estroma, que conlleva una envoltura esclerosa del ovario. También existe una disminución de la actividad aromatasa en las células de la granulosa que parece vinculada a la ausencia de maduración folicular y podría ser consecuencia de la concentración baja de FSH, ya que es reversible bajo el efecto de la misma. Esta disminución de la actividad aromatasa implica una reducción de la conversión de los andrógenos tecales a estradiol y, como resultado, un hiperandrogenismo circulante y, sobre todo, un microambiente ovárico de dominio androgénico que constituye un factor más para el mantenimiento de la inhibición de la actividad aromatasa y de la detención de la maduración folicular.
La hormona antimulleriana, segregada por las células de la granulosa, se ha correlacionado positivamente con el número de folículos antrales y con el nivel de andrógenos. (6)(8)
CLÍNICA:
Las manifestaciones clínicas típicas son:
- Alteraciones menstruales: Aunque en algunos casos estas pacientes presentan amenorrea, en la mayoría se da oligomenorrea (6-8 menstruaciones anuales). (9)(15)
- Hiperandrogenismo: (hirsutismo, acné, calvicie androgénica). La causa más frecuente de hirsutismo es el SOP. Diferenciar hirsutismo (presencia excesiva de vello en áreas andrógeno dependientes) de hipertricosis (aumento excesivo de vello no ligada a los andrógenos).
Se estima que aproximadamente un 70% de las mujeres con SOP presentan hirsutismo. La puntuación de Ferriman-Gallwey ha sido la más utilizada para cuantificar el hirsutismo; se considera una puntuación superior a 8 como diagnóstica. (9)(15)(17)
- Aumento de la resistencia a la insulina: en muchos casos, en SOP se asocia a concentraciones elevadas de insulina y IGF-1 (factor de crecimiento insulínico tipo 1) total o libre, dichas sustancias actúan sinérgicamente con la LH, causando una
hiperestimulación de la producción de andrógenos de las células tecales del ovario. (9)(15)
- Visualización ecográfica de quistes (9)(15)
ALTERACIONES DE LA FERTILIDAD:
La hiperinsulinemia, como expresión de la insulinresistencia, parece ejercer un claro efecto deletéreo sobre la calidad ovocitaria, ya que condiciona bajas tasas de implantación y gestación tanto en ciclos de FIV con ovocitos propios como en ciclos de donación de ovocitos cuando estas pacientes actúan como donantes.
La resistencia a la insulina en el SOP contribuye al hiperandrogenismo y a la anovulación por los siguientes mecanismos: estimulación de la síntesis ovárica y suprarrenal de andrógenos, lo que disminuye la secreción de SHBG (globulina transportadora de hormonas sexuales) por el hígado facilitando el incremento de andrógenos libres circulantes, lo que provoca mediante una acción directa sobre el sistema hipotálamo-hipófisis una alteración en la secreción de gonadotrofinas (a favor de la LH) (11)(16)
Para algunos autores, la presencia de LH elevada en la fase folicular induce una maduración prematura del ovocito y que la subsecuente ovulación contenga un ovocito madurado de forma prematura. De esta forma, una secreción inapropiada de LH puede tener efectos profundos sobre la cronología de la maduración del ovocito, de modo que sea incapaz de ser fecundado o fecundado pero que llegue a aborto.
En la actualidad, se sabe que más de un 50% de pacientes con SOP no presentan la inversión del cociente LH/FSH, especialmente las obesas, y se ha observado que la amplitud del pulso de la LH es inversamente proporcional al índice de masa corporal (IMC).
Se estima que aproximadamente un 50% de pacientes con SOP presentan sobrepeso.
La obesidad por sí misma es capaz de explicar alteraciones en el ciclo menstrual hasta cuatro veces más que en pacientes con normopeso; además, si se analiza su asociación con la presencia de signos y síntomas propios de SOP, se observa que en obesas con SOP la alteración del ciclo menstrual es significativamente superior a la de las obesas sin SOP.
Por todo ello se deduce que la fertilidad en estas pacientes obesas está especialmente disminuida.
En un estudio sobre un total de 2.527 pacientes se valoró la esterilidad de causa ovulatoria en función del IMC y se observó que en pacientes con IMC de 24-31 kg/m2 la prevalencia de estériles era 1,3 veces superior a la de la población con IMC inferior a 24. En el subgrupo de pacientes con IMC superior a 32 kg/m2 esta prevalencia era 2,7 veces superior. Además, estudiando la tasa de gestación en inseminaciones artificiales con semen de donante (IAD), se ha observado que es significativamente inferior en pacientes con IMC superior a 33 kg/m2. (10)
PATOLOGÍA OBSTÉTRICA:
- Aborto recurrente: La mayoría de autores encuentran una mayor incidencia de esta patología en mujeres con SOP situando su prevalencia entre un 25 y un 73%.
- Diabetes gestacional: mayor incidencia en este grupo de pacientes. El embarazo, al incrementar las necesidades de secreción de insulina junto con el aumento de la resistencia a la misma, promueve el desarrollo de diabetes gestacional en aquellas mujeres cuyas células β pancreáticas no pueden cubrir este aumento de producción.
- Preeclampsia: Se ha descrito una mayor incidencia de síndrome hipertensivo del embarazo en mujeres diagnosticadas de
Se ha detectado en pacientes con SOP y resistencia a la insulina niveles elevados de homocisteína (aminoácido que en exceso se une a los vasos sanguíneos causando hipercoagulabilidad, daños en la pared arterial, etc.) en el plasma.
Este hallazgo podría explicar la mayor incidencia de aborto en algunas de estas pacientes. También se ha relacionado con preeclampsia y como un importante factor de riesgo cardiovascular a largo plazo para estas pacientes. (12)
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO:
En las mujeres que padecen SOP, existe un mayor riesgo de desarrollar (DM, HTA; patología CV, cáncer endometrial) (12)
Patología cardiovascular:
Entre un 30-35% de pacientes con SOP presentan intolerancia a la glucosa y la prevalencia de diabetes mellitus tipo II en estas mujeres es de un 7,5 a un 10%.
Se ha podido constatar una mayor incidencia de hipertensión arterial y de alteraciones del metabolismo lipídico (aumento de las concentraciones séricas de triglicéridos y de lipoproteínas de baja densidad y disminución de lipoproteínas de alta densidad) en estas mujeres. Todo ello confirma un mayor riesgo de patología cardiovascular en las pacientes con SOP. (10)(11)
Hiperplasia y cáncer de endometrio: la secreción continua de estrógenos no compensada con progesterona supone un factor de riesgo para desarrollar hiperplasia y cáncer de endometrio; Dado que la diabetes y la obesidad constituyen factores de riesgo para desarrollar cáncer de endometrio, resulta difícil identificar el papel individual de ambas entidades en las mujeres con SOP. En cualquier caso, será recomendable efectuar un estudio endometrial en aquellas mujeres con diagnóstico de SOP que presenten alteraciones menstruales (hiper o polimenorrea). (12)
El riesgo de cáncer de ovario también esta aumentado entre dos y tres veces en mujeres con SOP con respecto a la población general. Este riesgo es mayor en aquellas mujeres que no han utilizado anticonceptivos orales, dado que estos tienen un efecto protector frente al desarrollo de cáncer de ovario y endometrial.
Debido al mayor riesgo relativo de padecer cáncer de ovario, es aconsejable realizar exploración bimanual y ecografía transvaginal en sus revisiones ginecológicas, solicitando la determinación seriada de marcadores tumorales séricos en función de los hallazgos ecográficos. (12)
No está clara la relación del SOP con el cáncer de mama, ya que hay otros factores asociados a este tipo de cáncer, como la obesidad y nuliparidad, las cuales suelen observarse a menudo en pacientes con SOP.
Los estrógenos pueden facilitar la acción de la insulina en el tejido mamario normal, en el carcinoma ductal in situ y en el carcinoma invasivo. Este efecto se produce a través de la estimulación de la síntesis de receptores para insulina y factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF), participando este factor en la proliferación celular y oncogénesis.
Se aconseja una vigilancia mamaria estrecha en las pacientes, realizando una correcta exploración física en cada revisión ginecológica y la práctica de una mamografía seriada a partir de los 40 años, o incluso antes en presencia de cualquier dato semiológico o clínico anormal evidenciado durante la anamnesis y exploración de estas mujeres. (12)
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se realiza clínica y ecográficamente. Criterios de Rotterdam:
- Presencia de oligo y/o anovulación
- Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo
- Ovarios de apariencia ecográfica poliquística:
Se exige por lo menos alguno de estos dos criterios: presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro y volumen ovárico superior a 10 cm³.
La presencia de dos de los tres criterios establecidos es suficiente para el diagnóstico de SOP. (4)
TRATAMIENTO:
Se propone un abordaje multidisciplinar para el tratamiento del SOP. Líneas de actuación:
Primera línea:
- Modificaciones del estilo de vida: dieta, ejercicio, abandono del hábito tabáquico. Además de prevenir las alteraciones cardiovasculares, las medidas dietéticas y de estilo de vida, capaces de reducir el IMC, mejoran de manera significativa aspectos metabólicos, endocrinos y de fertilidad de estas
Cuando la oligo/anovulación va asociada a la obesidad es especialmente útil la reducción de peso.
Se ha demostrado que pequeñas perdidas de peso de alrededor de un 10% han sido efectivas en cuanto a incrementar la tasa de ciclos ovulatorios y de gestación. (13)(16)(22)
Las pacientes afectas de insulinoresistencia también podrían beneficiarse de la utilización de los agentes insulinosensibilizantes (metformina). Con estos fármacos, se consigue mejorar y/o normalizar las condiciones metabólicas, ayudando a prevenir la patología obstétrica y resultando un mayor número de ovocitos maduros y mejores tasas de fecundación, división embrionaria y embarazo clínico en ciclos de FIV bajo el efecto de la metformina, aunque existen controversias en estudios que hay comparado el uso de metformina vs placebo. (19)(20)(22)
Segunda línea:
- Inducción a la ovulación: gonadotropinas, citrato de clomifeno, inhibidores de la
- MOL (multipunción ovárica laparoscópica): en pacientes resistentes al tratamiento médico (22)
Tercera línea:
- Si fracasa lo anterior o más factores de esterilidad: FIV (21)(22)
Un método que promete es analizar los niveles en sangre de la Hormona AntiMulleriana (AMH), esta hormona es producida en las células de la granulosa de los folículos en los ovarios y se han visto niveles aumentados de esta hormona en mujeres con SOP.
Los niveles de la AMH se correlacionan con un alto recuento de folículos encontrados en los ovarios poliquísticos. (22)
La AMH puede ser también útil para determinar la función ovárica y su reserva. La prueba del AMH se está usando actualmente sólo en medios de investigación y en clínicas de fertilidad.
Es una gran herramienta diagnóstica para el SOP y la función ovárica, muy útil para los tratamientos de fertilidad y para alertar precozmente sobre una reserva ovárica baja en mujeres jóvenes en relación con su edad cronológica, y expresar un número de folículos en crecimiento elevado, para evitar una hiperestimulación ovárica. (18)
ACTUACIÓN DE LA MATRONA:
A pesar de ser una enfermedad cuyo diagnóstico, tratamiento y seguimiento es llevado a cabo por ginecólogos, las consecuencias derivadas de ella, en concreto, los trastornos de la fertilidad requieren de una atención multidisciplinar en la que la matrona tiene un papel importante.
Algunas de las medidas a llevar a cabo por las matronas de atención primaria sería:
- En mujeres con deseo genésico y SOP: captación en la consulta de citología para informar sobre la importancia de realizar una consulta pregestacional en la cual corregir hábitos dietéticos inadecuados, disminuir el IMC en aquellas mujeres en las que esté indicado; además de las recomendaciones comunes de suplementos de yodo y ácido fólico.
- Mujeres con SOP y deseo genésico cumplido: Enseñar a realizar autoexploraciones mamarias, instar a realizarse los controles pertinentes de mamografías y revisiones ginecológicas, controles seriados de TA, etc. a fin de evitar y/o diagnosticar de forma temprana aquellas patologías que son más propensas a
- Gestantes con SOP: detección temprana de complicaciones obstétricas más frecuentes en esta población (diabetes gestacional, estados hipertensivos del embarazo)
- Derivación a otros profesionales cuando se detecten alteraciones en el estado de ánimo debido a cambios en el aspecto físico (acné, hirsutismo).
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