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Síndrome de reconstitución inmune relacionado con Viruela Símica en un hombre infectado con el virus de inmunodeficiencia humana

Síndrome de reconstitución inmune relacionado con Viruela Símica en un hombre infectado con el virus de inmunodeficiencia humana

Autor principal: Víctor Hugo Zayago Moreno

Vol. XIX; nº 7; 196

Monkeypox-related immune reconstitution syndrome in a man infected with human immunodeficiency virus

Fecha de recepción: 07/03/2024

Fecha de aceptación: 04/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 196

Autores: Dr. Víctor Hugo Zayago Moreno a, Dr. Gustavo Duran Arias a, Dra. Emmelin Aurora Hernández Fuentes b, Dra. Isabel Izamar Camara Koyoc b, Dr. Amaury Navarro Ángeles c, Dr. Oscar Flores Munguía c.

a, b,c Adscripción institucional: Hospital General de Toluca, en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, México. ISSSTE Toluca.

RESUMEN

Introducción: La viruela símica (VS) es una enfermedad viral zoonótica causada por el virus de la viruela del simio, es un virus de ácido desoxirribonucleico de doble cadena del género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae conocido desde hace más de medio siglo.

Objetivo: Describir las características clínico-epidemiológicas de un caso de viruela símica con coinfección con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) atendido en el Hospital General Toluca, ISSSTE, con énfasis en mecanismo de transmisión, factores de riesgo, de exposición y pronóstico.

Caso clínico: Paciente masculino de 35 años con diagnóstico de VIH desde 2017, que acude a consulta por presentar fimosis, fiebre, malestar general posterior a viaje a Los Cabos, Baja California, donde presenta relaciones sexuales de riesgo.

Conclusiones: Paciente que presento sintomatología sugestiva de viruela símica, la cual es confirmada por laboratorio RT-PCR del InDRE, que cursa con síndrome de reconstitución inmune posterior a la ingesta de medicamentos. Las medidas de control tienen como objetivo reducir la transmisión de humano a humano a través del reconocimiento temprano de los casos, con base en la sospecha clínica y pruebas de laboratorio, el aislamiento de los pacientes infectados, la implementación de apropiada prevención de la infección y medidas de control en hospitales (estándar, de contacto y aerosoles), así como la detección temprana de posibles nuevos casos por medio del rastreo de contactos y de los lugares de origen de los brotes.

Palabras clave: Viruela símica, VIH, Síndrome de reconstitución inmune.

SUMMARY

Introduction: Simian smallpox (SV) is a zoonotic viral disease caused by simian pox virus, a double-stranded deoxyribonucleic acid virus of the genus Orthopoxvirus of the family Poxviridae known for more than half a century.

Objective: To describe the clinical-epidemiological characteristics of a case of simian smallpox with co-infection with human immunodeficiency virus (HIV) treated at the Hospital General Toluca, ISSSTE, with emphasis on transmission mechanism, risk factors, exposure and prognosis.

Clinical case: 35-year-old male patient diagnosed with HIV since 2017, who comes to consultation for presenting phimosis, fever, general malaise following a trip to Los Cabos, Baja California, where he presents risky sexual intercourse.

Conclusions: Patient who presented symptoms suggestive of simian smallpox, which is confirmed by InDRE RT-PCR laboratory, who presents with immune reconstitution syndrome following drug intake.

Control measures aim to reduce human-to-human transmission through early recognition of cases based on clinical suspicion and laboratory testing, isolation of infected patients, implementation of appropriate infection prevention and control measures in hospitals (standard, contact and aerosol), as well as early detection of possible new cases through contact tracing and outbreak source tracing.

Keywords: Smallpox, HIV, immune reconstitution syndrome.

INTRODUCCIÓN

Se describe que el virus de la viruela símica “VS” se identificó por primera vez en monos cynomolgus que se encontraban cautivos en 1958 en un laboratorio en Copenhague Dinamarca, mientras se trabajaba en la investigación y el desarrollo de vacunas contra el poliovirus, y fue hasta el año de 1970 que se notificó el primer caso humano en un paciente pediátrico de la República Democrática del Congo.1 La VS es una zoonosis que se presenta principalmente en selvas tropicales de África Central y Occidental, existiendo dos lados, el centroafricano (Cuenca del Congo) y el de África Occidental, el cual ha causado cuadros más leves.2

En la actualidad se ha producido un aumento de aproximadamente 20 veces en la incidencia de la VS en comparación con los datos históricos de 1986 de África occidental.3

Un caso confirmado por VS se define por un resultado positivo en el ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del virus de la VS en una muestra de cualquier sitio anatómico.4 La PCR es un enfoque versátil y de implementación rápida, pero debe tomarse en cuenta con cuidado si es que se requiere identificar con precisión a los pacientes, así como al rastreo de contactos.5 

Actualmente se ha detectado el virus de VS en diversas especies animales como las ardillas, ratas, lirones y monos.6

La propagación de persona a persona puede ocurrir a través del contacto cercano con lesiones, fluidos corporales, gotitas respiratorias y objetos contaminados. El inicio de los síntomas de VS varía de 5 a 21 días y, por lo general, la infección se resuelve por sí sola de 2 a 4 semanas. Los síntomas típicos de VS que se describen comúnmente son astenia, adinamia, cefalea, ataque al estado general, fiebre, escalofríos, odinofagia, ganglios linfáticos inflamados y una erupción cutánea característica que se convierte en pápulas y vesículas que eventualmente forman costras y sanan, sin embargo, para el brote actual del 2022, los pacientes han tenido una presentación atípica de la enfermedad, incluidas pocas o ninguna lesión, que a menudo se localizan en el área genital o perineal/perianal, dolor anal y sangrado.7 Se ha descrito que el modelo matemático que explora la relación entre la infección por VIH y VS, evidenciando la coinfección, indica que el VIH puede promover la transmisión de la VS y viceversa, de tal manera que se plantea la posibilidad de que pudiese actuar como un virus oportunista en pacientes con infección por VIH.8  

La OPS emitió una actualización epidemiológica de fecha 13de noviembre del 2023 en región de las Américas 60,217 casos confirmados y 134 defunciones de VS; de los cuales el 96% de los casos son hombres entre 20-45 años de edad y se identifican como hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y de estos 52.4% son VIH positivos. Cualquier persona que tenga un contacto físico estrecho con alguien que tenga síntomas de VS, o con un animal con el virus, corre el mayor riesgo de infección. Los recién nacidos, los niños y las personas con deficiencias inmunitarias subyacentes pueden correr el riesgo de padecer síntomas más graves y de morir. Los trabajadores sanitarios también corren un mayor riesgo debido a la mayor exposición al virus.9

En México al 13 de noviembre del 2023 se han notificado 4066 casos y 32 muertes en 32 entidades. A la distribución por sexo, el predominio es en el sexo masculino con un 97%, en un grupo de 30-34 años del total de casos confirmados el 89.3% recibieron manejo ambulatorio y la hospitalización de los demás pacientes no necesariamente fué por la gravedad del cuadro clínico, si no por factores de riesgo o aislamiento. 10

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 35 años residente de Toluca, Estado de México, el cual fue diagnosticado en junio 2017 con VIH, ocupación profesor de primaria, sin más patologías o enfermedades crónico degenerativas, con falta de apego a consultas y citas de laboratorio.

Acude a consulta el 08/09/2022 en el servicio de epidemiología por presentar fimosis, fiebre, malestar general, con el antecedente de quince días previos de haber estado de vacaciones en Los Cabos, Baja California y en el cual tuvo relaciones sexuales de riesgo con pareja del mismo sexo, la cual presentaba lesiones en cavidad oral tipo ulceras y lesiones en región anal de tipo costra.

Durante el interrogatorio refiere nunca haber consumido su tratamiento antirretroviral (TARV) desde el diagnóstico, debido al temor al daño renal que pudiera ocasionar, menciona tener preferencias homosexuales, al momento de la consulta refiere fiebre, fatiga, dolor en área genital, con edema en pene, aparición de lesiones, pústulas y vesículas en región genital, con signos vitales; tensión arterial “T/A” 143/70 mmhg, frecuencia cardiaca “FC” 96 lpm, frecuencia respiratoria “FR” 20 rpm,  temperatura 36.5°C, saturación de oxígeno “SAT”. 92% con fracción de oxígeno inspirado “FIO2” de 21%.

A la exploración física paciente neurológicamente integro, normocéfalo, adecuada implantación de pabellones auriculares, cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias, tórax simétrico, adecuada amplexión y amplexación, cardiopulmonar sin alteraciones, sin integrar síndrome pleuro pulmonar, ruidos cardiacos rítmicos , abdomen blando depresible , peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal,  genitales de acuerdo a edad y sexo, con presencia de lesiones tipo ulceras satélite con bordes indurados, con abundante secreción de tipo purulenta en zona de glande y surco balano prepucial, con lesiones umbilicadas con costra en región suprapúbica, cadena ganglionar aumentada de tamaño en zona inguinal izquierda, extremidades integras y funcionales sin presencia de lesiones aparentes (Figura 1-2).

Se le realiza toma de muestras para VDRL siendo el resultado negativo, y panel Viral con resultado Hepatitis C (AcHVC) negativo, Hepatitis B (AgHBs) con resultado negativo, Anticuerpos Anti-VIH positivo.

El paciente que presenta datos sugestivos de VS por lo que se realizaron tomas de muestra de costras de región suprapúbica y de máculas en genitales para envío de pruebas de RT-PCR al InDRE. El cual resulta positivo para virus de la viruela de mono.

Se cita para revaloración, se deja aislamiento estándar, contacto y en caso de procedimiento que genere aerosoles aislamiento aéreo, se da plática sobre la importancia del consumo de su tratamiento antirretroviral, ya que cuenta con tratamiento de Bictegravir 50mg/Emtricitabina 200mg/ Tenofovir Alafenamida 25mg tabletas, con posología de 1 tableta cada 24hrs vía oral con alimentos, antibiótico Trimetropim con sulfametoxazol 160/800 mg, 2 tabletas cada 12 horas los lunes, miércoles y viernes durante un mes, antifímico Fluconazol 1 gr cada 12 horas, durante 1 mes.  Inicia con la toma de éstos el día 08 de septiembre 2022, dejándole cita en cinco días para revaloración.

El paciente acude a su cita el día 13 de septiembre 2022 refiriendo fatiga, dolor en área genital, edema en pene, aumento de las lesiones y pústulas en cuero cabelludo, cuello y extremidades superiores e inferiores, así como mayor número de vesículas.

A la exploración física paciente neurológicamente integro, normocéfalo, con presencia de pústulas en cuero cabelludo, adecuada implantación de pabellones auriculares, cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias con pústulas, tórax simétrico, adecuada amplexión y amplexación, con presencia de pústulas en región del tórax y espalda, cardiopulmonar sin alteraciones, sin integrar síndrome pleuro pulmonar, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando depresible, peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal,  genitales de acuerdo a edad y sexo, con presencia de lesiones tipo ulceras satélite con bordes indurados, sin secreción en zona de glande, con lesiones umbilicadas con costra en región suprapúbica, cadena ganglionar aumentada de tamaño en zona inguinal izquierda, extremidades integras y funcionales con aparición de pústulas (figura 3-4-5).

Se continúa su tratamiento antiretroviral, se solicitan carga viral y CD4, se dan recomendaciones por escrito para pacientes y miembros del hogar durante el aislamiento por  VS y se continúa seguimiento por videollamada para valoración del estado de salud, el paciente evolucionó satisfactoriamente con una lenta resolución de las lesiones, que fue completa a las dos semanas del inicio del aislamiento y tratamiento.

DISCUSIÓN

El paciente posterior a 72 horas de la primera toma del tratamiento “TARV” inicia con Síndrome de Reconstitución Inmunológica (se presenta en pacientes con infección por VIH o infección avanzada por el virus, días, semanas o meses después del inicio del TARV, caracterizándose por una restauración gradual de la inmunidad patógeno-específica donde el sistema inmune es capaz de reconocer patógenos presentes pero clínicamente ocultos) expresando pápulas de forma generalizada, característicamente se presenta después de iniciar la TARV cuando el sistema inmunitario comienza a recuperarse Puede ser leve o potencialmente mortal. A pesar del éxito de la terapia antirretroviral en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana, existe un subgrupo de pacientes que experimentan un deterioro clínico como consecuencia de la rápida restauración de una respuesta inflamatoria inmune específica excesiva y no controlada, una vez iniciado el tratamiento antirretroviral se asocia con la reactivación de infecciones subclínicas preexistentes y a ciertos desórdenes inflamatorios o enfermedades autoinmunes. Por lo que se infiere que el paciente al no tener una carga viral y conteo de CD4 recientes y no consumir su tratamiento presento esta condición. Las medidas de control tienen como objetivo reducir la transmisión de humano a humano a través del reconocimiento temprano de los casos, con base en la sospecha clínica y pruebas de laboratorio, el aislamiento de los pacientes infectados, la implementación de apropiada prevención de la infección y medidas de control en hospitales (estándar, de contacto y aerosoles), así como la detección temprana de posibles nuevos casos por medio del rastreo de contactos y de los lugares de origen de los brotes. En líneas generales, la mayoría de los pacientes afectados por esta patología presentan un curso autolimitado de la enfermedad con síntomas que duran de dos a cuatro semanas. 11

APROBACIÓN ÉTICA

Las imágenes del caso fueron tomadas con previo consentimiento informado del paciente y fueron archivadas de acuerdo con las normas éticas de la institución. La información del caso clínico fue autorizada para su publicación, con previo consentimiento del paciente.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores informan que no tienen ningún conflicto de intereses.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Aviso Epidemiológico CONAVE / 03 / 2022 / Viruela símica. Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica. [Internet] 2022 [citado 20 de junio de 2023]: 1 – 4. Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/728064/AE_Viruela_Simica_240522.pdf
  3. Petersen E., Abubakar I., Ihekweazu C., Heymann D., Ntoumi F., Blumberg L., et al. Monkeypox – Enhancing public health preparedness for an emerging lethal human zoonotic epidemic threat in the wake of the smallpox post-eradication era. Int J Infect Dis. [Internet] 2019 [citado 20 de junio de 2023]; 78: 78 – 84. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30453097/
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  6. Petersen E., Kantele A., Koopmans M., Asogun D., Yinka A., Ihekweazu C., et al Human Monkeypox: Epidemiologic and Clinical Characteristics, Diagnosis, and Prevention. Infect Dis Clin North Am. [Internet] 2019 [citado 20 de junio de 2023]; 33 (4): 1027 – 1043. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30981594/
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