Síndrome de Sweet inducido por azatioprina: Presentación de un caso
Autora principal: Lorena Alba Hernández
Vol. XVIII; nº 17; 940
Sweet’s syndrome induced by azathioprine: Presentation of a case
Fecha de recepción: 31/07/2023
Fecha de aceptación: 06/09/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 940
Autores:
Lorena Alba Hernández 1
Carmen Blanco Abad 2
Isabel Gutiérrez Fernández 3
Laura Sánchez Luque 3
Cristina González Prado 3
Centro de Trabajo actual
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. 1
Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España. 2
Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España. 3
Resumen: El síndrome de Sweet se caracteriza por la presencia nódulos y placas eritematosas dolorosas, asociando habitualmente fiebre y síntomas sistémicos variables. Para su diagnóstico es imprescindible la biopsia cutánea con evidencia de infiltrado difuso de neutrófilos en la dermis.
En el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome de Sweet puede presentarse como una manifestación extraintestinal de la propia enfermedad inflamatoria o como un síndrome de hipersensibilidad a fármacos (entre ellos la azatioprina). La secuencia temporal del inicio de la administración del fármaco y aparición de la lesiones, la resolución del cuadro tras la suspensión de éste y administración de corticoides sistémicos, así como la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal son imprescindibles para establecer el diagnóstico de síndrome de Sweet y filiar la etiología de éste. Se presenta el caso de un paciente con Enfermedad de Crohn en remisión y desarrollo de síndrome de Sweet por hipersensibilidad a la azatioprina, con buena respuesta clínica tras suspensión del fármaco y tratamiento con corticoides sistémicos.
Palabras clave: Enfermedad de Crohn, azatioprina, Síndrome de Sweet
Abstract: Sweet’s syndrome is characterized by the presence of painful erythematous nodules and plaques, usually associated with fever and variable systemic symptoms. For its diagnosis, a skin biopsy is essential with evidence of a diffuse infiltrate of neutrophils in the dermis.
In the context of inflammatory bowel disease, Sweet’s syndrome can present as an extraintestinal manifestation of the inflammatory disease itself or as a hypersensitivity syndrome to drugs (including azathioprine). The temporal sequence of the start of drug administration and the appearance of the lesions, the resolution of the symptoms after its suspension and administration of systemic corticosteroids, as well as the activity of the inflammatory bowel disease are essential to establish the diagnosis of Sweet’s syndrome and its etiology. We present the case of a patient with Crohn’s disease in remission and development of Sweet’s syndrome due to hypersensitivity to azathioprine, with a good clinical response after stopping the drug and treatment with systemic corticosteroids.
Keywords: Crohn’s disease, azathiorpine, Sweet’s syndrome
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
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Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción: El síndrome de Sweet en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal, suele aparecer como una manifestación extraintestinal relacionado con la propia actividad inflamatoria, siendo necesario diferenciarlo de un síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos como la azatioprina, complicación más inusual.
Caso clínico:
Presentamos el caso clínico de un varón de 59 años con enfermedad de Crohn (A3L1B1 según la clasificación de Montreal), en tratamiento ocasional con budesonida oral e inicio de azatioprina recientemente (a penas 4 semanas de tratamiento) con pauta de 150 mg al día.
Ingresa en nuestro hospital por malestar general, poliartromialgias, conjuntivitis, fiebre de hasta 38ºC, y lesiones eritematopapulosas dolorosas en cuero cabelludo, tronco, extremidades superiores e inferiores (Foto nº 1 al final del artículo). Niega clínica digestiva asociada.
En la analítica de sangre destaca leucocitosis con neutrofilia y aumento de proteína C reactiva con procalcitonina negativa. Calprotectina fecal en rango (menor de 50).
Ante la inespecíficidad del cuadro, se inicia antibioterapia empírica con metronidazol y ciprofloxacino intravenoso. Sin embargo 72 horas después del inicio del tratamiento, persiste fiebre de hasta 38ºC y las lesiones cutáneas han aumentado en tamaño y número, algunas evolucionando a pústulas. Se solicita valoración por dermatología, quienes realizan biopsia y cultivo de las lesiones cutáneas y añaden doxiciclina al tratamiento pautado. Pese a ello, el paciente no presenta mejoría clínica ni analítica. Los cultivos de las muestras tomadas resultan negativos.
Dada la secuencia temporal del inicio de azatioprina el mes previo y desarrollo del cuadro clínico, y encontrándose el paciente en remisión de su enfermedad inflamatoria intestinal, se sospecha de Síndrome de Sweet inducido por azatioprina, por lo que se suspende éste y se pauta prednisona oral 30 mg al día.
A las 48 horas del inicio del tratamiento corticoideo, el paciente presenta franca mejoría de la clínica sistémica y de las lesiones cutáneas por lo que se procede al alta hospitalaria con prednisona oral. A las 3 semanas, en la revisión en consulta, se observa resolución completa de las lesiones y normalización de los reactantes de fase aguda en la analítica de sangre. Se reciben los resultados de las biopsias cutáneas tomadas durante el ingreso que muestran infiltrado inflamatorio constituido predominantemente por neutrófilos, confirmándose la sospecha diagnóstica (Foto nº 2 al final del artículo).
En cuanto a su Enfermedad de Crohn, se sustituye el tratamiento con azatioprina por metrotexate manteniéndose en remisión hasta la actualidad.
Discusión:
El Síndrome de Sweet se presenta como nódulos y placas eritematosas, dolorosas, predominantemente en cabeza, brazos y tronco. Habitualmente, se asocia con síntomas generales, como dolor abdominal, artralgias, fiebre (> 38º), leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda.
Este síndrome puede ser inducido por fármacos (como la azatioprina), ser de origen idiopático (causa mayoritaria), estar asociado a neoplasias, infecciones, procesos inflamatorios (como la enfermedad inflamatoria intestinal) o al embarazo. 1
El estudio histológico de las lesiones cutáneas se caracteriza por un infiltrado denso de neutrófilos en la dermis. Otros hallazgos menos frecuentes son la presencia de eosinófilos, linfocitos o histiocitos o un infiltrado que se extiende hasta la epidermis o al tejido subcutáneo.
Para su diagnóstico, el paciente debe cumplir con dos de los dos criterios mayores, que consisten en la presencia repentina de nódulos o placas eritematosas dolorosas a la palpación y evidencia histopatológica de un infiltrado difuso de neutrófilos en la dermis, sin vasculitis; y al menos dos de los cuatro criterios
menores: fiebre; malignidad coexistente, enfermedad inflamatoria, embarazo o infección previa de vías respiratorias superiores o gastrointestinal; tres de cuatro parámetros de laboratorio anormales (velocidad de sedimentación globular elevada, proteína C positiva, >8000 leucocitos y/o >70% de predominio de neutrófilos); y mejoría franca con corticosteroides sistémicos. 2
En la Enfermedad inflamatoria intestinal, el Síndrome de Sweet se desarrolla habitualmente como manifestación extraintestinal de la propia enfermedad aunque puede ser secundaria a un síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos (frecuentemente por la azatioprina).
El síndromde de Sweet como manifestación extraintestinal de la enfermedad inflamatoria intestinal, es una manifestación clínica infrecuente que recurre en un tercio de los casos. Es más prevalente en mujeres, entre la tercera y quinta década de la vida, en la Enfermedad de Crohn y en la afectación colónica. 3, 4
En cuanto al síndrome de Sweet inducido por fármacos, la azatioprina es un inmunosupresor habitualmente prescrito para el tratamiento de una gran variedad de enfermedades autoinmunes como la enfermedad inflamatoria intestinal, así como para la prevención de rechazo de órgano en pacientes trasplantados. Los efectos adversos más frecuentes de éste fármaco como la mielosupresión y la hepatotoxicidad, dependen de la dosis y están relacionados con el metabolismo del fármaco.
El Síndrome de Sweet inducido por azatioprina sin embargo, es una reacción de hipersensibilidad idiosincrásica dosis independiente. Ocurre independientemente de los niveles de la tiopurina metiltransferasa (al contrario que la mielosupresión y hepatotoxicidad). Es una complicación inusual, que representa únicamente el 2% de los efectos adversos causados por la azatioprina, y que habitualmente aparece en las primeras semanas del inicio del fármaco.
Para su diagnóstico, es imprescindible establecer la relación causal entre la azatioprina y la aparición de las lesiones cutáneas mediante la secuencia temporal (habitualmente en las primeras 2-4 semanas de inicio del tratamiento) y resolución del cuadro con la retirada del fármaco, ya que la propia enfermedad inflamatoria intestinal puede ser la causa como hemos comentado previamente.
El tratamiento se basa en la suspensión definitiva del medicamento y administración de corticoides sistémicos. En casos resistentes o recidivantes los inmunosupresores pueden considerarse. La reexposición al fármaco está contraindicada debido al riesgo de mayor morbilidad y mortalidad del cuadro. Se debe recomendar a los pacientes que eviten otros análogos de purina como la mercaptopurina debido a la posible reactividad cruzada. 1, 2
En el caso clínico descrito, el paciente se encuentra en remisión de su Enfermedad de Crohn cuando presenta la aparición de la sintomatología sugestiva del Síndrome de Sweet (lesiones cutáneas dolorosas, fiebre, clínica sistémica y elevación de reactantes de fase aguda) que se confirma posteriormente en el estudio histológico de las lesiones al evidenciar un infiltrado difuso de neutrófilos en la dermis. Por otro lado, había comenzado a tomar azatioprina escasamente un mes antes del inicio de la clínica. Además, al sospecharse de un síndrome de Sweet inducido por azatioprina, tras la suspensión del fármaco e inicio de cortidoides sistémicos, el cuadro se resuelve por completo.
Así pues tanto secuencia temporal desde la exposición al fármaco hasta la aparición de las lesiones como la mejoría del cuadro al suspender la azatioprina, estando el paciente en remisión de su enfermedad inflamatoria intestinal, son compatibles con un Síndrome de Sweet inducido por azatioprina.
Bibliografía:
- McNally A, et al. Azathioprine-induced Sweet’s syndrome: A case series and review of the Australas J Dermatol. 2017 Feb;58(1):53-57.
- McKenzie T, et al. Azathioprine hypersensitivity syndrome: report of two cases. BMJ Case Rep. 2021 May 19;14(5):e239099.
- Bañares J, et Sweet’s syndrome and Crohn’s disease diagnosed simultaneously. Lancet. 2022 Jun 4;399(10341):2155
- Silfvast-Kaiser A, et Sweet’s syndrome in a patient with Crohn’s disease. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018 Sep 19;31(4):460-461