Inicio > Traumatología > Síndrome del tunel cubital: revisión bibliográfica

Síndrome del tunel cubital: revisión bibliográfica

Síndrome del tunel cubital: revisión bibliográfica

Autora principal: María del Carmen Angulo Castaño

Vol. XVI; nº 6; 268

Cubital tunnel syndrome: a review

Fecha de recepción: 03/02/2021

Fecha de aceptación: 18/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 268

Autores:

María del Carmen Angulo Castaño. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Marta Sarasa Roca. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Raúl Lorenzo López. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Pilar Ruiz de las Morenas. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

María Mercedes Flores San Martín. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Marta Plaza Cardenete. MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome del túnel cubital es el segundo trastorno compresivo periférico más frecuente. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque los estudios electrofisiológicos pueden ayudar a confirmarlo. La evolución natural de esta patología permite tratar de forma conservadora a los pacientes con síntomas leves e incluso moderados. Cuando esta modalidad no sea efectiva o los síntomas sean graves, habría que optar por el tratamiento quirúrgico. Existen diversas técnicas, pero todavía no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la más indicada. Aunque los resultados son bastante buenos, es importante tener en cuenta las complicaciones y el riesgo de recurrencia, lo que implicaría realizar una nueva cirugía más compleja.

Palabras clave: cubital, síndrome, túnel, conservador, quirúrgico.

ABSTRACT

Cubital tunnel syndrome is the second most common peripheral nerve compression disorder. Diagnosis is fundamentally clinical, although electrophysiological studies can help to confirm it. The natural evolution of this pathology allows patients with mild and even moderate symptoms to be treated conservatively. When this modality is not effective or symptoms are severe, surgical intervention should be performed. There are different techniques, but no consensus has been reached on which one is the best. Even though the results are quite good, it is important to consider complications and the risk of recurrence, which would involve a more complex surgery.

Keywords: cubital; syndrome; tunnel; conservative; surgical.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel cubital es el segundo trastorno compresivo más frecuente, sólo por detrás del síndrome del túnel carpiano (1). La incidencia anual es de 24,7 por cada 100.000 habitantes. La mayoría son idiopáticas y crónicas. En muchos casos hay factores predisponentes, tales como trabajos manuales con el codo flexionado y apoyado; antigua fractura de codo o enfermedades metabólicas (2). Es más frecuente en hombres y en casos de obesidad (3,4). El trayecto anatómico singular del nervio cubital alrededor del codo lo sitúa en una posición vulnerable. Es necesario un buen conocimiento de esta patología y de las diferentes variables involucradas, para realizar un tratamiento correcto debido a que no existe un algoritmo terapéutico ideal (1,4).

ANATOMÍA

Los axones sensitivos y motores del nervio cubital se originan en las ramas anteriores de las raíces nerviosas C8-T1 antes e incorporarse al tronco inferior del plexo braquial. El nervio cubital sale del plexo braquial como rama terminal del cordón medial y desciende hacia el compartimento anterior del brazo (1,3).

A 8 cm de la epitróclea pasa al compartimento posterior a través de la arcada de Struthers. Después, continua por detrás del tabique intermuscular medial hasta el túnel cubital. Ya en la región del codo, el nervio discurre detrás de la epitróclea antes de pasar por el ligamento de Osborne. Al abandonar el túnel cubital, pasa en profundidad a la fascia de las dos cabezas del flexor cubital del carpo para acabar de bajar por el antebrazo entre el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos. En los dos tercios distales del antebrazo, la arteria cubital se dispone lateral al nervio. Dicho nervio pasa superficial al retináculo flexor en la muñeca y entra en la mano lateral al hueso pisiforme y dorsomedial a la arteria cubital. Inmediatamente distal al pisiforme, se divide en un ramo profundo, principalmente motor; y en una rama superficial, sobre todo sensitiva. En su recorrido por la palma, el ramo profundo se sitúa en un túnel fibroóseo (el canal de Guyon) entre el gancho del ganchoso y los tendones flexores (1,5).

Se encarga de la inervación de todos los músculos intrínsecos de la mano (excepto los tres músculos de la eminencia tenar y dos músculos lumbricales laterales).  Esto incluye a los músculos de la eminencia hipotenar, músculos interóseos, el aductor y flexor corto del pulgar y los dos lumbricales mediales. En su trayecto por el antebrazo da lugar a ramas para inervar el musculo flexor cubital del carpo y la mitad medial del musculo flexor profundo de los dedos. También es responsable de la sensibilidad en la superficie palmar del 5 y mitad medial del cuarto dedo, la piel adyacente de palma y muñeca y la superficie dorsal de la zona medial de la mano (5).

El nervio cubital puede estar comprimido principalmente en 5 puntos en su trayecto por el miembro superior: la arcada de Struthers, el tabique intermuscular medial, la epitróclea, el túnel cubital y la aponeurosis flexora-pronadora profunda. La localización más frecuente de compresión es en el interior del túnel cubital, debido a que el área transversal disponible para el nervio cubital en dicho túnel disminuye un 40% cuando el codo se encuentra en un grado elevado de flexión. El túnel cubital es un canal osteofibroso dinámico formado en la base del codo por el ligamento lateral interno, la capsula articular del codo y el olecranon y está cubierto por el ligamento de Osborne. Su forma cambia de manera activa de una forma ovalada amplia a una forma elíptica estrecha conforme el codo pasa de extensión a flexión (1).

ETIOLOGÍA

Las lesiones del nervio cubital pueden ser debidas a muchos factores. Lo más frecuente es que se produzcan por fuerzas de compresión, pero también puede ser por tracción, fricción o una combinación de éstas (7,8). Las causas pueden ser primarias o secundarias, según si encontramos o no algún cambio morfológico en la articulación del codo o lesión ocupante de espacio responsable de la clínica. Dentro de las secundarias, incluiríamos las variantes anatómicas, como la hipertrofia del tríceps o la existencia del musculo ancóneo epitroclear; los cambios óseos en el codo, ya sean agudos o crónicos como las fracturas o secuelas de las mismas, artrosis, artritis reumatoide; y los cambios en las partes blandas como lipoma, gangliones o cualquier otro proceso inflamatorio en la vecindad del nervio (6,8). Las causas iatrogenas de compresión son numerosas, normalmente debidas a cirugías de larga evolución (8).

CLÍNICA

El paciente suele presentar dolor en borde anteromedial del codo y antebrazo, parestesias y en ocasiones disestesias en 5º dedo y borde cubital del 4º dedo. La sintomatología se agrava al mantener en flexión el codo y mejora al extenderlo. Hay disminución de la sensibilidad en la zona dorso cubital de la mano y los síntomas nocturnos no son tan frecuentes como en el síndrome del túnel carpiano, pero también podemos encontrarlos.  (esto no ocurre si la compresión del nervio se encuentra en el canal de Guyon). Los síntomas motores se encuentran en situaciones más tardías, evidenciando pérdida de fuerza para la abducción y aducción de los dedos, debilidad del musculo flexor profundo de cuarto y quinto dedos y cubital anterior. En los casos más graves podemos encontrar existencia de garra cubital y atrofia de musculatura hipotenar y del primer interóseo dorsal (2,9).

Signos comunes a la compresión del nervio en el codo que indican debilidad de los músculos intrínsecos de la mano:

  • Signo de Wartenberg: se observa una pérdida de fuerza a la abducción del segundo dedo (primer interóseo dorsal) y del 5 dedo (abductor del 5 dedo).
  • Signo de Froment: al coger un papel entre el pulgar y la palma, se hiperflexiona la articulación interfalángica distal del primer dedo por debilidad del aductor del primer dedo.
  • Signo de Jeanne: consiste en la hiperextensión de la articulación metacarpo-falángica del primer dedo al intentar realizar la pinza (10).

Otras patologías que habría que descartar cuando sospechemos un síndrome del túnel cubital son radiculopatía C8-T1, compresión del nervio cubital en el canal de Guyon, síndrome del desfiladero torácico, tumor nervioso periférico, neuropatía diabética, esclerosis múltiple y. También deberían considerarse patologías locales del codo, como epitrocleitis o artrosis humero-cubital (1,10). En los casos en que la compresión del nervio cubital se encuentre en el canal de Guyon, no encontraríamos disminución de sensibilidad en zona dorsocubital de la mano, perdida de la flexión de interfalángica distal de 4º y 5º dedos o presencia de garra en dichos dedos (2). La presencia de cambios vasculares como pérdida de pulso radial o edema, puede indicar un síndrome del desfiladero torácico (1).

DIAGNÓSTICO

Dentro de la exploración física, pueden emplearse varias maniobras de provocación para reproducir los síntomas del paciente y con ello, facilitar el diagnóstico.

Prueba de Tinel 4 o 6 golpes sobre el nervio cubital justo proximal al túnel cubital
Flexión del codo Codo en flexión máxima con antebrazo en supinación y muñeca en posición neutra
Presión directa Utilizando el segundo y tercer dedo, el explorador aplica presión directa sobre el nervio cubital del paciente proximal al túnel cubital con el codo a 90º de flexión
Flexión del codo combinada con presión directa El explorador aplica presión directa sobre el nervio cubital del paciente proximal al túnel con el codo en flexión máxima
Flexión del codo y rotación interna / abducción del hombro Codo en hiperflexión con abducción de 90º y rotación interna máxima del hombro.
Flexión del codo y rotación interna/abducción del hombro modificada Codo en hiperflexión con abducción a 90º y rotación interna máxima del hombro, supinación del antebrazo y extensión de la muñeca.

Tabla 1: Maniobras de provocación para el diagnóstico (1)

Debe explorar la movilidad completa del codo para detectar signos de subluxación o luxación del codo. También hay que explorar la presencia de inestabilidad del nervio cubital. Este nervio se palpa con delicadeza en el interior del túnel cubital mientras se mueve el codo de extensión a flexión completa. Si es inestable, el nervio se desliza por delante de la epitróclea. Debería explorarse el codo contralateral para comparar (1).

Aunque el diagnóstico es principalmente clínico, se recomienda realizar estudios electrofisiológicos, para confirmar el diagnóstico y cuantificar el grado de compresión (3). Una velocidad de conducción nerviosa motora en el codo menor de 50 m/s o 10 m/s más lenta que a través de la muñeca indica una neuropatía del nervio cubital (1,2,6).

Se está investigando el uso de la ecografía de alta resolución como prueba diagnóstica y pronostica (1). La resonancia magnética no está indicada de rutina, pero podría ser útil para descartar otras patologías, o evidenciar músculos como el anconeous epitroclearis (8).

CLASIFICACIÓN

La más utilizada es la clasificación de McGowan, que divide esta patología en tres grados en función de afectación motora. Los pacientes con un síndrome de grado I tienen alteración sensitiva pero no debilidad motora detectable. En el grado II incluiríamos los pacientes con debilidad motora objetiva. Podría dividirlo en IIA y IIB, dependiendo de si la debilidad es leve o moderada. Por último, en el grado III encontraríamos los pacientes con debilidad motora avanzada con atrofia muscular asociada. Dellon modificó el sistema para englobar la presencia e intensidad de los cambios sensitivos. En caso de compresión leve los pacientes tienen parestesias intermitentes, alteración de sensibilidad vibratoria con compresión moderada y en los pacientes con compresión grave pueden tener alterada la discriminación entre dos puntos (11).

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador estaría indicado en pacientes con síntomas leves y que la velocidad de conducción nerviosa > 40 m/s. Esta modalidad consigue una mejoría de los síntomas en casi la mitad de los casos (1,12). Lo primero será identificar si hay causa y modificarla.  La inmovilización del codo es bastante efectiva, sobre todo por la noche. Las coderas de protección pueden utilizarse durante el día para evitar traumatismos directos sobre el codo. También pueden utilizarse medicación analgésica y ejercicios de estiramiento y deslizamiento nervioso. Las infiltraciones no están aconsejadas por el riesgo de hipopigmentación cutánea (2,13).

En los casos en que no exista mejoría con el tratamiento conservador, la sintomatología sea moderada o intensa, haya perdida de fuerza o la velocidad de conducción < 40 m/s, habría que considerar el tratamiento quirúrgico como opción terapéutica. Existe gran controversia sobre el tipo de técnica que usar., ya que ninguna es objetivamente superior a las demás según la bibliografía disponible (1,2).

  • Descomprensión in situ: Es la opción más sencilla y menos invasiva. Además, es la técnica que conlleva una probabilidad más baja de alterar la vascularización perineural del nervio cubital. Se hace una incisión pequeña y se libera el nervio desde proximal a través del ligamento de ligamento de Osborne y hasta un punto distal a las dos cabezas del flexor cubital del carpo. Aunque una incisión más pequeña tendría mejor resultado estético, podría no permitir una descompresión adecuada. La subluxación del nervio no puede corregirse mediante esta técnica. Puede realizarse de forma abierta o artroscópica, ambos métodos tienen unas tasas de éxito parecidas (14).
  • Transposición anterior: el objetivo de esta técnica es disminuir las fuerzas de compresión y de tensión que soporta el nervio cubital mediante descompresión y reubicación en una posición anterior al eje de rotación del codo. Las indicaciones relativas son subluxación del nervio y un lecho nativo inadecuado, como un osteofito, hueso heterotópico o fractura (1). Existe el riesgo de daño nervioso secundario a la liberación circunferencial del nervioso comprometiendo así la vascularización del mismo. Otros inconvenientes son: una cirugía más compleja, aumento de la cicatriz alrededor del nervio, pudiendo crear un nuevo sitio de compresión; además de un manejo postoperatorio más complejo (2,15). Existen varios subtipos sin encontrar diferencias entre ellos:
    • Subcutánea: el nervio se coloca por encima del musculo pronador redondo. Se crea un colgajo fascial flexor-pronador de base cubital para mantener el nervio en posición anterior. Es utilizado por muchos cirujanos como técnica de elección.
    • Submuscular: se coloca por debajo del musculo pronador redondo. Para ello, debe desinsertarse la musculatura flexo-pronadora de la epitróclea. Es recomendada en pacientes muy delgados, por la escasa cantidad de tejido adiposo subcutáneo, atletas de lanzamiento y en cirugía de revisión. Es la más laboriosa de todas (1,2).
    • Intramuscular: se coloca detrás de las fibras del flexor común de los dedos.
    • Transmuscular: se añade una liberación de la musculatura flexo-pronadora y sitúa el nervio en una posición transmuscular (2,16).

Con independencia de la posición final del nervio, el inicio de la cirugía es similar en todas las técnicas. Se realiza una incisión de 12-16 cm centrada sobre el túnel cubital. Tras conseguir una exposición adecuada del nervio, se descomprime completamente desde la arcada de Struthers hasta la primera rama motora del flexor cubital del carpo (1).

  • Epitroclectomía: consiste en la resección parcial de la epitróclea, justo medial a la inserción del ligamento colateral medial (LCM). Con una incisión pequeña centrada en la epitróclea, y tras identificar y liberar el nervio cubital, se realiza un colgajo subperióstico. A continuación, se lleva a cabo la resección parcial de la epitróclea, protegiendo el LCM (1,16). Esta técnica disminuye la agresión a la vascularización del nervio, pero presenta alguna desventaja como la desinserción de la musculatura flexora y el riesgo de dañar el LCM si se realiza una resección mayor del 20% (1,2).

Manejo postoperatorio

Cualquiera de las técnicas descritas debe ir seguida de un inicio precoz de ejercicios de movilidad del codo, debido a que esto facilita el deslizamiento del nervio cubital y ayuda a evitar adherencias perineurales (1). Solo estaría indicada la inmovilización del codo durante unos días en caso de transposición submuscular (3). Durante las primeras semanas se debe evitar levantar peso, comenzando de manera gradual entre la cuarta y octava semana. El tiempo de recuperación depende de la modalidad utilizada, de 2 a 3 semanas en caso de descomprensión simple hasta 6 semanas si hemos realizado una transposición submuscular (3).

COMPLICACIONES

Como todas las intervenciones quirúrgicas, puede haber infección de la herida o problemas en la cicatrización de la misma; así como hematoma en la zona. Otras complicaciones serían una liberación insuficiente de la zona de compresión, lo que ocasionaría una persistencia de los síntomas tras la cirugía; la lesión del nervio cutáneo antebraquial medial, causando neuromas, hipoestesia o hiperalgesia; también se puede lesionar el nervio cubital, si no se realiza la disección con precaución. La rigidez de codo podría aparecer en los casos de transposición, si la inmovilización es prolongada y no se realiza una rehabilitación correcta. La inestabilidad de codo es una complicación seria tras epitroclectomía, debido al riesgo de dañar el ligamento colateral interno. El síndrome regional complejo es una complicación muy rara (1,6,17).

RECURRENCIA

Gran parte de los pacientes tratados de forma quirúrgica tiene buenos resultados. Sin embargo, los datos actuales indican que hasta un 30% el tratamiento quirúrgico primario fracaso reaparecen los síntomas previos (10). Las posibles causas de unos resultados insatisfactorios que pueden ser mejorados con una cirugía de revisión abarcan la persistencia de tensión en el nervio cubital, descompresión incompleta o fibrosis perineural patológica. En los casos de cambios degenerativos del nervio, es más difícil que la cirugía de revisión remita los síntomas (1,18). Todavía no se ha determinado el método terapéutico ideal para corregir la neuropatía cubital recurrente, aunque se cree que la más indicada es la transposición anterior submuscular (1,18). El principal objetivo de la cirugía es completar la descompresión del nervio cubital (3). Es un procedimiento técnicamente muy complicado debido a fibrosis perineural, por lo que debería ser realizada por cirujanos expertos (10). En general, esta técnica tiene una tasa de éxito elevada, pero más baja que la cirugía primaria (1). Es importante seleccionar los pacientes que se puedan beneficiar de una segunda cirugía y advertirles de la posibilidad de que los síntomas no desaparezcan del todo (10).

CONCLUSIÓN

El síndrome del túnel cubital es una neuropatía periférica por compresión importante y la causa más frecuente de neuropatía cubital sintomática. Los síntomas y signos más características son parestesia dolorosa en cuarto y quinto dedo y/o atrofia de la musculatura intrínseca de la mano. El diagnóstico se hace con la clínica y apoyado en los estudios electrofisiológicos. Últimamente, se han empezado a estudiar la resonancia magnética y ecografía de alta definición como pruebas complementarias adicionales. Los pacientes con un síndrome cubital leve pueden tratarse mediante pequeñas modificaciones de la actividad y/o uso de ortesis. En el caso de síntomas graves con déficit motor o la no mejoría de los síntomas con un tratamiento conservador, sería apropiado un tratamiento quirúrgico. La mayoría de los pacientes pueden esperar unos resultados satisfactorios y duraderos después de la intervención quirúrgica, independientemente de la técnica utilizada. A pesar de que algunos autores tienen sus preferencias, no se han encontrado diferencias en los resultados.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gerlinger TL, Parvizi J. AAOS Instructional Course Lectures. 2017: Volume 66; 1:28-37.
  2. Curso Cot: programa de formación en Cirugía Ortopédica y Traumatología. 5º ed. 2018-2020. Capitulo 28: Fisiopatología del sistema nervioso periférico. 568-576.
  3. Song JW, Waljee JF, Burns PB, et al: An outcome study for ulnar neuropathy at the elbow: A multicenter study by the surgery for ulnar nerve (SUN) study group. Neurosurgery 2013;72(6):971-981.
  4. Naran S, Imbriglia JE, Bilonick RA, Taieb A, Wollstein R: A demographic analysis of cubital tunnel syndrome. Ann Plast Surg 2010;64(2):177-179.
  5. Assmus H et al. Cubital Tunnel Syndrome – A Review and Management Guidelines. Cen Eur Neurosurg 2011; 72: 90 – 98.
  6. Drake RL, Vogl, AW, Mitchell AWM. Anatomia de Gray para estudiantes. 2º ed. Barcelona: Elsevier; 2010. 720; 744.
  7. Macchi V, Tiengo C, Porzionato A, et al: The cubital tunnel: A radiologic and histotopographic study. J Anat 2014; 225(2):262-269.
  8. Morrey BF. Traumatología del codo, España: Marban; 2004: 846-852
  9. Calfee RP, Manske PR, Gelberman RH, Van Steyn MO, Steffen J, Goldfarb CA: Clinical assessment of the ulnar nerve at the elbow: Reliability of instability testing and the association of hypermobility with clinical symptoms. J Bone Joint Surg Am 2010;92(17):2801-2808.
  10. Staples JR, Calfee R. Cubital Tunnel Syndrome: Current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2017;25: 215-224.
  11. Tapadia M, Mozaffar T, Gupta R: Compressive neuropathies of the upper extremity: Update on pathophysiology, classification, and electrodiagnostic findings. J Hand Surg Am 2010;35(4): 668-677.
  12. Shah CM, Calfee RP, Gelberman RH, Goldfarb CA: Outcomes of rigid night splinting and activity modification in the treatment of cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2013;38(6):1125-1130.
  13. Svernlöv B, LarssonM, Rehn K, Adolfsson L: Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur Vol 2009;34(2): 201-207.
  14. Bartels RH, Verhagen WI, van der Wilt GJ, Meulstee J, van Rossum LG, Grotenhuis JA: Prospective randomized controlled study comparing simple decompression versus anterior subcutaneous transposition for idiopathic neuropathy of the ulnar nerve at the elbow: Part 1. Neurosurgery 2005; 56(3):522-530.
  15. Biggs M, Curtis JA: Randomized, prospective study comparing ulnar neurolysis in situ with submuscular transposition. Neurosurgery 2006;58(2): 296-304.
  16. Brauer CA, Graham B: The surgical treatment of cubital tunnel syndrome: A decision analysis. J Hand Surg Eur Vol 2007;32(6):654-662.
  17. Benedikt S, Parvizi D, Feigl G, Koch H. Anatomy of the medial antebrachial cutaneous nerve and its significance in ulnar nerve surgery: An anatomical study. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2017).
  18. Aleem AW, Krogue JD, Calfee RP: Outcomes of revision surgery for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2014; 39(11):2141-2149.