Síndrome hemofagocítico 2º a la picadura de garrapata
Autora principal: Clara Auría Caballero
Vol. XVII; nº 14; 581
Hemophagocytic syndrome 2nd to a tick bite
Fecha de recepción: 19/06/2022
Fecha de aceptación: 21/07/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 14 –Segunda quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 14; 581
AUTORES: Auría Caballero, Clara1, Alcalá-Rivera, Nicolás2, Amarilla Lanzas, Irene Florencia3.
1 Servicio de Hematología del hospital de Barbastro (Huesca), España.2 Servicio de Medicina Interna del hospital de Barbastro (Huesca), España.3 Servicio de Hematología del hospital Segovia. (Segovia), España.
Los autores del presente manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
RESUMEN:
El síndrome hemofagocítico es una afección rara y potencialmente mortal que implica una activación excesiva de células inflamatorias y una sobreproducción de diferentes citocinas.
El objetivo de este artículo es recoger los datos clínicos (fiebre persistente, hepatoesplenomegalia) y analíticos (citopenias, coagulopatía, hipertrigliceridemia e hiperferritinemia), para un reconocimiento temprano de este síndrome, ya que debido a la superposición de las características clínicas, distinguirlo del brote de una enfermedad autoinmune o de la sepsis puede representar un gran desafío.
Presentamos el caso de una mujer joven con antecedentes de linfoma folicular que tras la picadura de una garrapata desarrolla un fallo hepático fulminante secundario a la activación incontrolada del sistema inmunitario.
PALABRAS CLAVE: Síndrome hemofagocítico, garrapata, rickettsia conorii, linfoma folicular, Rhipicephallus sanguineus.
SUMMARY:
Hemophagocytic syndrome is a rare and life-threatening condition that involves excessive activation of inflammatory cells and overproduction of different cytokines.
The objective of this article is to collect clinical data (persistent fever, hepatosplenomegaly) and analytical data (cytopenias, coagulopathy, hypertriglyceridemia and hyperferritinemia) for an early recognition of this syndrome, due to the overlapping of clinical characteristics, distinguish it from the outbreak from an autoimmune disease or sepsis can be very challenging.
We present the case of a young woman with a history of follicular lymphoma who, after a tick bite, developed fulminant liver failure secondary to uncontrolled activation of the immune system.
KEYWORDS: Hemophagocytic syndrome, tick, rickettsia conorii, follicular lymphoma, Rhipicephallus sanguineus.
INTRODUCCIÓN
El síndrome hemofagocítico (SHF) o linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), es un trastorno hiperinflamatorio caracterizado por la activación incontrolada del sistema inmunitario. Puede resultar de mutaciones en múltiples genes involucrados en la citotoxicidad o ser secundario a una variedad de infecciones, tumores malignos o enfermedades reumáticas autoinmunes.
Los rasgos característicos son fiebre persistente, hepatoesplenomegalia, citopenias progresivas, coagulopatía, transaminitis, aumento de la proteína C reactiva, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia e hiperferritinemia extrema, a menudo asociadas con deterioro multiorgánico.
Distinguir la HLH de la sepsis sistémica puede presentar un gran desafío, pero un reconocimiento temprano es imprescindible para proporcionar un tratamiento apropiado ya que el desenlace del HLH es casi universalmente fatal. Afortunadamente, con la pronta derivación y los avances en el tratamiento durante las últimas dos décadas, los resultados han mejorado mucho.
CASO CLÍNICO
Presentamos una mujer de 35 años, natural de Rumanía, que vive en domicilio con su pareja. Como hábitos tóxicos, es fumadora activa. Tiene antecedentes médicos de Anti HBc+ (en tratamiento profiláctico con Tenofovir), cistitis de repetición, cólico renal e hiperuricemia. Como antecedentes quirúrgicos, destaca apendicectomía, colecistectomía laparoscópica y cesárea.
Estaba en tratamiento habitual con tenofovir, alopurinol, trankimazin.
Fue diagnosticada de Linfoma Folicular grado II, estadío IVB, FLIPI 3 y recibió tratamiento quimioterápico con R-CHOP, con respuesta metabólica tras 2 ciclos y reaparición de enfermedad al finalizar el tratamiento. Se comenzó en ese momento una segunda línea de tratamiento con Obinutuzumab – Bendamustina y posterior autotransplante de progenitores hematopoyéticos, obteniéndose respuesta metabólica completa tras el mismo. Se continuó el tratamiento con Obinutuzumab, habiendo completado 12 ciclos de tratamiento. En el estudio de reevaluación solicitado, la paciente se encuentraba en respuesta metabólica completa.
Tras la administración de la última dosis de tratamiento, la paciente acudió para valoración por parte de su médico Atención Primaria por reacción local a una picadura en la extremidad inferior izquierda, describiendo mialgias y edema en tobillos.
En las consultas de hematología para control de sus citopenias, la paciente presentaba buen estado general, aunque se observó un aumento de las enzimas hepáticas con estudio de coagulación dentro de los parámetros normales. En ese momento se decidió ingreso en medicina interna en nuestro hospital.
A las 24 horas de ingreso, la paciente mostraba mal estado general, hipotensión, tinte ictérico y dolor abdominal a nivel de hipocondrio derecho con defensa local. Ante la sospecha de hepatitis aguda con insuficiencia hepática se trasladó a UCI de nuestro hospital de referencia. (Tabla 1)
Respecto a la evolución en el servicio de medicina intensiva (12 días de ingreso), desde el punto de vista hepático se podujo un descenso progresivo de las cifras de bilirrubina y transaminasas con normalización de la coagulación. Se realizó estudio etiológico con serologías hepáticas, autoinmunidad y ecografía doppler sin objetivar una causa. En el PET-TAC solicitado se descartaron características metabólicas de malignidad, por lo que la etiología del fallo hepático agudo se atribuyó a una causa farmacológica. (Tabla 1).
La paciente volvió a acudir a S.H.Urgencias de nuestro hospital 10 días después del alta hospitalaria, por malestar general objetivándose fiebre de 38º y con alteración importante del perfíl hepático sin coagulopatía y pancitopenia importante, trasladándose nuevamente a nuestro hospital de referencia.
A su llegada, se inició tratamiento antibiótico Meropenem, Vancomicina y Doxiciclina oral (antecedente picadura garrapata hace 2 meses). Ante la sospecha de Síndrome Hemofagocítico por la pancitopenia persistente y la insufuciencia hepática aguda, se solicitó un aspirado de médula ósea, observándose imágenes ocasionales de hematofagocitosis. En ese momento el HSCORE del paciente fue de 255.
El siguiente paso fue iniciar tratamiento con etopósido a dosis de 150mg/m2 y dexametasona a dosis de 10mg/m2, según protocolo HLH94. A las 48 horas del comienzo de tratamiento, ante un empeoramiento clínico, con taquicardia a 120 lpm sinusal ( afebril ahora), hipotensión e hipoperfusión se decidió nuevo traslado a la unidad de medicina intensiva.
El cuadro culmina cuando, a las 72 horas de ingreso, a pesar de tratamiento intensivo, la paciente fallece en situación de fracaso multiorgánico. Se realizó estudio necrópsico confimándose que la causa del fallecimiento fue una necrosis hepática masiva con síndrome hemofagocítico esplénico y en médula ósea.
DISCUSIÓN
La Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM) es una zoonosis producida por Rickettsia conorii cuyo vector es el Rhipicephallus sanguineus.
El curso de la enfermedad suele ser leve, con aparición de fiebre, cefalea y exantema cutáneo coincidiendo con la localización de la picadura de la garrapata. El diagnóstico se puede establecer por serología, pero puede haber reacciones cruzadas con diferentes especies de Rickettsia. Las rickettsiosis se consideran enfermedades infecciosas benignas, aunque el 10% de los pacientes pueden desarrollar una enfermedad grave. El diagnóstico tardío puede ser responsable de muchas complicaciones, como deterioro neurológico, insuficiencia hepática o respiratoria o síndrome hemofagocítico.
El síndrome hemofagocítico, o linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es una entidad clinicopatológica potencialmente mortal caracterizada por una función alterada o ausente de las células NK y las células T citotóxicas. Esta desregulación da como resultado una activación inmunitaria descontrolada e ineficaz que conduce a daño celular y disfunción multiorgánica.
Se asocia a múltiples patologías, principalmente infecciosas, aunque también neoplásicas y autoinmunes. El primer desafío diagnóstico consiste en diferenciar si el cuadro clínico se debe a linfohistiocitosis hemofagocítica o a una presentación grave de infección.
Para su diagnóstico, la Histiocyte Society estableció en 1991 una serie de criterios clínicos, analíticos y citomorfológicos que fueron revisados por última vez en 2004. En 2014 se publicó la primera escala validada para el diagnóstico de SHF secundario, la HSCORE. Se trata de una escala que incluye 9 variables con una puntación máxima de 250. La probabilidad de tener SHF secundario con un HScore de ≥250 es superior al 99% y con un HScore de ≤90 inferior al 1%. Para los casos en los que se identifican hipofibrinogenemia, hiperferritinemia e hipertrigliceridemia y hemofagocitosis, la linfohistiocitosis hemofagocítica debe considerarsecomo el diagnóstico más probable.
La base del tratamiento de la linfohistiocitosis hemofagocítica requiere el control de la hiperinflamación e hipercitocinemia y la eliminación de los factores desencadenantes (principalmente la infección).
Sin tratamiento, el pronóstico de SHF es muy malo. Las diferentes modalidades de tratamiento incluyen corticoides (primer escalón terapéutico, dexametasona o metilprednisolona), inmunosupresores, citostáticos, inmunomoduladores, anticuerpos monoclonales y agentes anticitocinas.
Respecto a los antibióticos efectivos para el tratamiento de las rickettsiosis son principalmente la doxiciclina y quinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino), no penicilinas.
CONCLUSIONES
El SHF es una entidad con elevada mortalidad que sin un tratamiento correcto puede ser fatal.
La aplicación de los criterios diagnósticos de SHF, que incluyen datos clínicos y analíticos, y la búsqueda del factor desencadenante (infeccioso, oncológico, reumatológico, metabólico), son claves para poder instaurar un tratamiento dirigido, que neutralice el desencadenante y frene la hiperinflamación. El diagnóstico tardío condiciona que el tratamiento fracase en un gran de pacientes y que el fracaso multiorgánico dervidado por la hemofagocitosis intramedular se haga irreversible, provocando un pronóstico infausto.
La elevada letalidad del SHF y la condición férrea de tiempo-dependiente en su diagnóstico, hace que este síndrome deba tomarse en cuenta de inicio como parte de las opciones de diagnóstico de fracaso multiorgánico sin causa establecida.
ANEXO (Tabla 1): EVOLUCIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS:
| Pruebas complementarias | Normal | Control en consultas | Ingreso en med. Interna/UCI | Alta UCI | Nuevo ingreso en hematología/UCI |
| Hemoglobina (g/dl) | 13-17.4 | 13.8 | 13.4 | 12.5 | 9.9 |
| Leucocitos (mil/mm3) | 4.0-11.0 | 1.8 | 1.6 | 1.6 | 3.1 |
| Neutrofilos (mil/mm3) | 1.6-7.0 | 0.8 | 0.690 | 1.4 | 1.5 |
| Plaquetas (mil/mm3) | 150-400 | 50 | 31 | 66 | 31 |
| Frotis de sangre periférica(urgencias) | Se observa pancitopenia, descartándose la presencia de celularidad inmadura en el frotis de sangre periférica | ||||
| ECO-ABDOMINAL
ECO-DOPPLER ABDOMINAL: |
Hígado de ecoestructura homogénea de tamaño normal y contornos regulares. Bazo de tamaño, morfología y ecogenicidad normal. Riñones de tamaños normales, de contornos regulares y con buena diferenciación senocortical.
Porta permeable de calibre normal con flujo hepatópeto. Venas suprahepáticas de calibre normal con flujo hepatófugo. |
||||
| Creatinina (mg/dl) | 0.7-1.2 | 0.65 | 0.4 | 0.21 | |
| Ferritina (ng/ml) | 30-400 | 6.690 | 6.409 | 5.360 | |
| Estudio de coagulación: | Act.Prot: 80-120%,
TTPa Ratio:0.8-1.2 |
Act.Prot: 47%,
TTPa:1.89Ratio |
Act.Prot: 41%,
TTPa:1.91Ratio |
Act.Prot: 91%,
TTPa:1.89Ratio |
Act.Prot: 58%,
TTPa:1.89Ratio |
| Bilirrubina Total (mg/dL) Bilirrubina Directa (mg/dL) | 0.2-1.2
0.1-0.3 |
10.5
9.5 |
11.2
10.5 |
3.37
3.1 |
5.7
4.6 |
| Trigliceridos (mg/dL) | 200-499 | 370 | 380 | 356 | |
| AST U/l | 0-31 | 1424 | 6134 | 221 | 1029 |
| ALT U/l | 0-33 | 1724 | 5707 | 186 | 908 |
| GGT U/l | 0-40 | 255 | 551 | 227 | 455 |
| Fosfatasa Alcalina U/l | 35-104 | 612 | 801 | 691 | 960 |
| Serologías: VHA, VHB, VHC, CMV, Leishmania y VIH | Negativas | ||||
| Est. de autoinmunidad hepática: | Negativo. | ||||
| Metabolismo de Cu y ceruloplasmina | Negativo. | ||||
| Serología para Rickettsia
Conorii |
IgM POSITIVA | ||||
BIBLIOGRAFÍA
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