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Síndrome postrombótico una revisión bibliográfica

Síndrome postrombótico una revisión bibliográfica

Autor principal: Dr. Andrés Gerardo Castillo Amoretty

Vol. XVIII; nº 11; 527

Post thrombotic syndrome a literature review

Fecha de recepción: 04/05/2023

Fecha de aceptación: 12/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 527

Autores:

Dr. Andrés Gerardo Castillo Amorettya

Dra. Elky Mariela Garay Lópezb

Dra. Valeria López Hernándezc

Dra. Marcela Estrada Valverded

Dra. Mariel Gabriela López Sáncheze

Dra.  Mariana Araya Alcazarf

Dra. María Paula Chacón Leóng

a Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica,  https://orcid.org/0009-0007-0679-5392

b Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0000-9781-1229

c Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-8118-0641

d Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-4460-6279

e Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0009-6323-8140

f Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0009-4851-5664

g Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0005-8118-0641

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

El síndrome postrombótico (SPT) es una complicación frecuente secundaria a la trombosis venosa profunda (TVP) la cual se presenta clínicamente como insuficiencia venosa crónica. Corresponde a una entidad con gran deterioro que puede resultar incapacitante en aproximadamente un 5% de los pacientes, por lo que es importante implementar medidas preventivas con el fin de evitar el desarrollo del mismo. Dentro de los factores de riesgo de dicho síndrome se menciona la localización y los segmentos afectados en la trombosis, el manejo inicial y adecuado del cuadro de la TVP y obesidad. El método diagnóstico de elección está basado en las manifestaciones clínicas, asociado al uso de escalas de severidad como la Escala de Villalta. En cuanto a su manejo, se basa en estrategias físicas, como programas de ejercicios de fuerza y disminución del peso asociado al uso de terapia con medias compresivas y en casos severos se puede optar por medidas más invasivas como la terapia endovascular.

Palabras clave: Síndrome post trombótico, trombosis venosa profunda, medias de compresión, clasificación de Villalta, insuficiencia venosa crónica, anticoagulantes, recanalización endovenosa, terapia endovascular.

Abstract

Postthrombotic syndrome (PTS) is a frequent complication secondary to deep vein thrombosis (DVT) that clinically presents as chronic venous insufficiency. It corresponds to an entity with great deterioration that can disable approximately 5% of patients, so it is important to implement preventive measures in order to avoid its development. The risk factors of this syndrome that are mentioned are the location and segments affected in the thrombosis, the initial and adequate management of the DVT and obesity. The method of choice for diagnosis is based on clinical manifestations, associated with the use of severity scales such as the Villalta Scale. Regarding its management, it is based on physical strategies, such as strength exercise programs and weight reduction associated with the use of therapy with compression stockings, and in severe cases, more invasive measures such as endovascular therapy can be opted for.

Keywords: Post thrombotic syndrome, deep vein thrombosis, compression stockings, Villalta score, chronic venous insufficiency, anticoagulants, endovenous recanalization, endovascular therapy.

Introducción

El síndrome postrombótico (SPT) corresponde a la complicación crónica más común que se presenta posterior a un primer episodio de trombosis venosa profunda (TVP), siendo más frecuente en miembros inferiores; con una incidencia anual de 0.1% de TVP, se estima que alrededor de un 20 a 40% de personas afectadas previamente por un cuadro de trombosis venosa, llegan a desarrollar dicho síndrome y alrededor de un 5% lo presenta con características de severidad.1,2

En relación a su forma de presentación, esta patología se manifiesta con signos y síntomas de insuficiencia venosa crónica secundarios a la hipertensión venosa y daño valvular, en donde la sensación de pesadez y el edema son los hallazgos clínicos característicos a encontrar.1,2 Con respecto al diagnóstico, este se realiza por medio de la clínica del paciente asociado al uso de escalas de severidad, por lo que la escala de Villalta es la más utilizada con un valor igual o mayor a 5 puntos para definir el diagnóstico. 1,2,3,4

Es importante reconocer dicha entidad debido al gran impacto negativo de la calidad de vida de los pacientes, se estima un deterioro similar a las enfermedades oncológicas y cardiacas crónicas, aunado a un problema económico que conlleva en los centros de salud.3 Asimismo, la prevención primaria de la trombosis venosa profunda y su recurrencia sumado con un manejo farmacológico adecuado corresponden a los pilares fundamentales para disminuir la incidencia de dicho síndrome.3,4

Metodología

Se realizó una búsqueda de artículos mediante bases de datos como PubMed, Google Académico, Sociedad de Cirugía vascular, con palabras clave como: ”síndrome postrombótico”, “escala de Villalta”, insuficiencia venosa crónica”, “anticoagulantes”, “terapia compresiva” en la búsqueda inicial se seleccionaron 11 artículos de revisión bibliográfica, 1 artículo estudio de cohorte retrospectivos, 2 artículos de casos y controles, 3 artículo de estudio de cohortes prospectivo y 1 artículo de revisión de casos y revisión bibliográfica 1 artículo de revisión sistemática, los cuales fueron incluidos para desarrollo del artículo actual.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo relacionados con su desarrollo se pueden clasificar en clínicos, biológicos y ultrasonográficos.3,5 Dentro de estos, el factor determinante que se ha descrito es la localización de la trombosis venosa profunda y su extensión; se estima un aumento del riesgo de hasta seis veces en trombosis proximales que afectan los segmentos iliofemorales en comparación con las trombosis distales, esto debido a que en localizaciones proximales la reabsorción del trombo ocurre de forma incompleta y más lentamente; igualmente la presencia de dos o más segmentos trombosados presenta un mayor riesgo para el desarrollo de  dicho síndrome.1,3,5

Con relación a la población adulta mayor, se ha visto un incremento en la incidencia de síndrome postrombótico, como consecuencia a diversas modificaciones que ocurren conforme avanza la edad, por ejemplo la disminución de la función de bomba muscular de la pantorilla así como el estado hipercoagulable y los cambios escleróticos que sufren las paredes de los vasos.1,5

La presentación con síntomas de severidad del cuadro de trombosis venosa profunda inicial se ha relacionado con un aumento en la incidencia de síndrome postrombótico, igualmente la presencia de obstrucción residual venosa en controles ultrasonográficos así como reflujo valvular, corresponden  fuertes determinante en la aparición de esta patología.3,5

Un factor modificable de suma importancia corresponde al manejo con anticoagulantes, se ha observado un aumento del doble del riesgo con dosis de anticoagulantes subóptimas; igualmente la presencia de obesidad en conjunto con marcadores de inflamación elevados como la PCR y  IL-6 e IL-10 son elementos qué favorecen el desarrollo del SPT; otro factor que se ha relacionado es la historia previa de insuficiencia venosa crónica, la cual, aunque se presente en forma leve, posee relevancia en el desarrollo de esta entidad.3,5,6

Fisiopatología

Actualmente no se ha logrado describir completamente la fisiopatología, sin embargo, existen alteraciones tanto en la macrovasculatura como en la microvasculatura secundarias a una injuria inicial como el caso de un episodio de trombosis venosa, dando como resultado cambios necesarios para el desarrollo de hipertensión venosa crónica y disfunción valvular.7

Con respecto a la hipertensión venosa, su presencia conlleva a insuficiencia en los sistemas superficial y profundo del miembro inferior afectado, lo que lleva a alteraciones tanto en el flujo de salida hacia el sistema venoso ilio-femoral, como a nivel de la función de bomba de los músculos de la pantorilla.7

Factores tales como la disminución de la fibrinolisis, aumento en el  remodelamiento endotelial, obstrucción venosa e inflamación crónica van a causar una sobreexpresión de moléculas de adhesión, como serían la P-selectina, E-selectina, molécula de adhesión celular vascular-1 (VCAM-1) y molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1).7,8 Dichas moléculas, facilitan la activación y adhesión de leucocitos en el endotelio, secretando así sustancia  como  factores de crecimiento,  proteasas y citoquinas las cuales dan como resultado  daño valvular  e hipertensión venosa secundaria.7,8

Manifestaciones clínicas

El síndrome postrombótico debuta principalmente con cinco síntomas característicos: edema de la extremidad, sensación de pesadez, fatiga de la extremidad al movimiento y dolor crónico o durante el ejercicio, entre otras manifestaciones también mencionadas son las parestesias y el prurito, no obstante, en la exploración física detallada es probable observar aumento de la circunferencia del miembro afectado en comparación con el miembro contralateral, cambios de coloración e induración de la piel, presencia de vasos colaterales alrededor del vaso afectado, varicosidades y en casos severos úlceras venosas.9,10

Diagnóstico y clasificación del SPT

El diagnóstico es guiado por las manifestaciones clínicas y el antecedente importante de trombosis venosa profunda, no obstante, no existe un periodo recomendado para emitirlo, si bien, en algunos casos los pacientes pueden desarrollarlo en la fase aguda de la trombosis venosa (3 a 6 meses), otros lo desarrollan de manera más tardía, como por ejemplo en un periodo de 2 años .11

Por otro lado, la severidad de la insuficiencia venosa crónica, puede ser estimada mediante la clasificación CEAP la cual abarca la clínica, etiología, anatomía y patología (ver tabla 1) y la severidad del síndrome postrombótico está dada por la escala de Villalta incluyendo los signos y síntomas presentados por los pacientes, donde a cada uno de los síntomas o signos se le asigna una puntuación de 0 a 3 (0=ausente, 1=leve, 2=moderado, 3=severo) y sí la suma de los mismos es de 5 a 9 puntos se considera leve, entre 10 y 14 puntos es moderado y más de 15 puntos severo (ver tabla 2).12 Por otro lado, el ultrasonido doppler es una herramienta utilizada para la evaluación de dos principales criterios: la recanalización y el reflujo en el área de las venas afectadas, una vez instaurado el SPT se utiliza para dar seguimiento a la obstrucción residual.12

Manejo conservador

Se considera que para el alivio sintomático se puede recurrir al uso de vendas elásticas en casos de edema severo durante los primeros días seguido de medias de compresión graduada, esta terapia compresiva aminora el dolor y el edema en miembros inferiores.13 Importante una correcta medición del miembro contralateral para evitar tanto la implementación de tallas como presiones erróneas13.

Se ha observado por medio de estudios clínicos, que la implementación de programas de ejercicio físico de fuerza enfocado en piernas por un perido mínimo de 6 meses, mejora los síntomas y la calidad de vida en los pacientes con SPT; estas rutinas ayudan en el fortalecimiento de la musculatura en las pantorrillas así como disminución de edema y el aumento en la flexibilidad.11,14,15

Otro punto relevante, corresponde a la implementación de ejercicio físico en el periodo aguda de la enfermedad trombótica, el cual se ha visto que no conlleva un mayor riesgo de exacerbación de los síntomas e incluso puede tener beneficio en la prevención de la rigidez de la musculatura de la pantorrilla.11,14,15 Aunado a esto, la implementación de un estilo de vida más saludable con control de peso y cuidados de la piel son prácticas diarias a realizar.11,14,15

Con respecto al uso de medicamentos anticoagulantes, no se ha visto un beneficio en prolongar el periodo de anticoagulación más allá del establecido del cuadro inicial de trombosis venosa profunda con la finalidad de prevenir la recurrencia ipsilateral de la misma y prevención del SPT, igualmente, los medicamentos venotónicos como los son el rutoside, difribitoide e hidrosamin, su uso actual no se recomienda debido a la falta de evidencia que los respalde en la reducción de síntomas.3,6,11

Tratamiento quirúrgico

Se han desarrollado diversos métodos quirúrgicos con la finalidad de disminuir el riesgo de complicaciones vasculares a futuro; dentro de estas terapias se cuenta con la trombolisis directa por catéter, trombectomía por aspiración y angioplastia con balón sin y con colocación stent.2,15

En año 1995 el Doctor Allan Berger utilizó por primera vez la angioplastía con stent ante la presencia de un síndrome de compresión ilíaca, actualmente se aplica en la etapa aguda de trombosis iliofemorales, ayudando a la conservación y restauración de la permeabilidad del vaso así como a disminuir el desarrollo de síntomas a largo plazo. 2,3,11 Las guías recomiendan el uso de angioplastia con stent y recanalización en pacientes con obstrucción ilíaca crónica o estenosis severa que presenten un estadio C3-C6 de la escala CEAP.2,3,11

Con respecto a opciones quirúrgicas, se han implementado medidas tales como el bypass femoro-femoral, venoplastia con parche y la endoflebectomía.2 Con respecto al bypass femoro-femoral, se ha reportado tasa de permeabilidad de hasta 70 a un 85%, en dicho procedimiento se toma preferencialmente la vena safena mayor contralateral, a pesar de lo anterior, solo existen pocos estudios que apoyen su implementación.2

Ante la presencia de trabeculaciones intraluminales en la vena femoral común, las cuales causan obstrucción del ostium de la vena femoral profunda,se puede optar por la aplicación de técnicas híbridas, la cuales se basan en la remoción de dichas trabeculaciones que se conoce como endoflebectomía o disobliteracion más la colocación de stent y la creación de una fístula arteriovenosa.2,15 Aunque se ha visto que conlleva una mejoría en la sintomatología por medio de la escala de Villalta, debido a los pocos casos reportados, las guías actuales le confiere como una recomendación débil.2,15

Prevención

El síndrome postrombótico es una entidad que conlleva una gran deterioro en el aspecto físico y en la calidad de vida de los pacientes, por lo que resulta de gran importancia realizar las medidas necesarias con el fin de disminuir su prevalencia.3,13 Dentro de estas opciones, se cuenta con la terapia médica con anticoagulación, medias elásticas compresivas y procedimientos más invasivos para remover el trombo como la trombolisis guiada por catéter. 3,13

El uso de medias compresivas es una medida no invasiva que posee un rol importante en la resolución del trombo así como la disminución del síndrome post trombótico, asimismo, es una opción para aquellos en los que no se puede optar por medidas invasivas, su utilización disminuye el riesgo de desarrollo de síndrome postrombótico en un periodo de 24 meses, igualmente, se observa una gran mejoría  en la calidad de vida de los pacientes.,11,16,17 Se recomienda el uso de medias graduadas que abarquen el muslo con una presión de 30 a 40 mmHg en trombosis iliofemorales y en trombosis poplíteas medias graduadas que abarque hasta la rodilla con una presión de 30 a 40 mmHg.13

Con respecto al uso de fármacos anticoagulantes, su correcta implementación en la fase aguda de la trombosis desempeña un papel fundamental en la prevención de futuras complicaciones de la misma, se estima una reducción del riesgo de SPT en un 78%; es fundamental conocer que, aunque se emplee y se mantenga la dosis adecuada de los anticoagulantes,existe la posibilidad de desarrollo de complicaciones a largo plazo.6,18,19 Dentro de la gama de fármacos con que se cuenta, los inhibidores de la vitamina K, heparinas y los anticoagulantes orales directos son algunos de estos. Con relación a estos últimos, se han realizado diversos estudios donde se compara el uso de rivaroxabán y warfarina en el tratamiento agudo de una trombosis venosa profunda. En dichos estudios se observó menor tasa de síndrome postrombótico al igual que mejor recanalización venosa con el uso de rivaroxaban en un periodo de 12 meses en comparación al uso de warfarina.18,19

Se ha observado mediante diversos estudios que la implementación de técnicas invasivas como la trombolisis guiada por catéter, trombolisis sistémica y trombolisis farmacomecánica poseen un impacto positivo en la reducción de la progresión del SPT a largo plazo, sin embargo, al presentar riesgo elevado de sangrado durante o después del procedimiento, se debe reservar está opción ante la presentacion de una trombosis iliofemoral severa como el caso de una phlegmasia cerulea dolens.6

Conclusiones

El síndrome postrombótico es una condición clínica estrechamente relacionada a un episodio previo de trombosis venosa profunda, la cual conlleva a deterioro en la calidad de vida e impacto económico para la seguridad social, debido a lo anterior,se han implementado métodos los cuales están orientados en el manejo preventivo y tratamiento adecuado de la TVP.

El factor de riesgo principal para el desarrollo del síndrome postrombótico es la localización proximal y extensión de la TVP, a este se le agregan otros factores de riesgo como, edad avanzada obesidad, entre otros; la etiopatogenia actualmente no se ha concretado completamente, sin embargo, se describe que la hipertensión venosa y la disfunción valvular presentan una posición importante en este síndrome.

Existe una amplia variedad de opciones de tratamiento las cuales pueden ser mediante reacondicionamiento físico para aminorar los síntomas,o el uso de medias de compresión graduadas. Asimismo, se habla del uso de anticoagulantes cuyo beneficio principal está dado durante el episodio inicial  TVP y no como tratamiento para  el SPT. Por otro lado, se puede optar por abordajes quirúrgicos no invasivos como angioplastia con balón hasta técnicas más invasivas como el bypass femorofemoral, entre otras opciones terapéuticas de acuerdo al manejo individualizado del paciente.

Ver anexo

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