Síndrome Rhupus: a propósito de un caso
Autora principal: Elena Cañadillas Sánchez
Vol. XIX; nº 14; 476
Rhupus Syndrome: A Case Report
Fecha de recepción: 01/07/2024
Fecha de aceptación: 24/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 476
Autores:
Elena Cañadillas Sánchez
Paula Juárez Mayor
Alejandro Venegas Robles
Andrea María Palacios García
Clara Lanau Campo
Elena Oliver García
Jimena Aramburu Llorente
Centro de Trabajo actual
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)
Resumen
El síndrome Rhupus, una superposición de lupus eritematoso sistémico (LES) y artritis reumatoide (AR), es un fenómeno raro que afecta entre el 0.01% y el 2% de los pacientes con LES. Se caracteriza por poliartritis simétrica erosiva acompañada de síntomas de LES y anticuerpos específicos como anti-DNA de doble cadena, anti-Smith y anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos. Las manifestaciones clínicas de la AR y el LES suelen aparecer secuencialmente en los pacientes afectados. Debido a la rareza del Rhupus y los criterios heterogéneos de inclusión en la literatura, el espectro de la enfermedad sigue estando poco definido.
Presentamos un caso clínico de un hombre de 78 años con síntomas superpuestos sugestivos tanto de LES como de AR, incluyendo artritis erosiva, enfermedad pulmonar intersticial y afectación sistémica. La complejidad de las enfermedades autoinmunes superpuestas subraya la importancia de un manejo multidisciplinario que involucre reumatología, nefrología y neumología para optimizar estrategias de diagnóstico y tratamiento adaptadas a las necesidades individuales del paciente y la progresión de la enfermedad.
Palabras clave
Artritis, reumatoide, lupus, superposición, diagnóstico
Abstract
Rhupus syndrome, an overlap of systemic lupus erythematosus (SLE) and rheumatoid arthritis (RA), is a rare phenomenon affecting between 0.01% and 2% of SLE patients. It is characterized by erosive symmetric polyarthritis accompanied by SLE symptoms and specific antibodies such as anti-double-stranded DNA, anti-Smith, and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies. Clinical manifestations of RA and SLE typically appear sequentially in affected patients. Due to the rarity of Rhupus and heterogeneous inclusion criteria in the literature, the disease spectrum remains poorly defined.
We present a clinical case of a 78-year-old male with overlapping symptoms suggestive of both SLE and RA, including erosive arthritis, interstitial lung disease, and systemic involvement. The complexity of overlapping autoimmune diseases underscores the importance of multidisciplinary management involving rheumatology, nephrology, and pulmonology to optimize diagnostic and treatment strategies tailored to the individual needs of the patient and disease progression.
Keywords
Arthritis, rheumatoid, lupus, overlap, diagnosis
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han preservado las identidades de los pacientes. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
INTRODUCCIÓN
Los síndromes de superposición son fenómenos raros. El síndrome de Rhupus, consiste en la superposición de lupus eritematoso sistémico (LES) y artritis reumatoide. Esta entidad representa entre el 0.01% y el 2% de los pacientes con LES. El síndrome Rhupus se caracteriza por una poliartritis simétrica deformante y erosiva, acompañada de síntomas de LES y anticuerpos específicos como el anti-DNA de doble cadena, anti-Smith y anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP). 1
Las características de la artritis reumatoide y el LES aparecen en el mismo paciente, generalmente de forma secuencial. La historia natural de la artritis de rhupus sigue un patrón similar al de la AR y puede progresar hacia erosiones inflamatorias típicas, deformaciones y discapacidad. Los criterios de inclusión empleados en la literatura durante las últimas cuatro décadas son heterogéneos y debido a eso, y a la infrecuencia de la entidad, el espectro de enfermedad del rhupus está poco descrito. 2
Las complicaciones del Rhupus incluyen la presencia de factor reumatoide positivo, nódulos y la implicación del sistema nervioso central y renal, pudiéndose encontrar nefritis lúpica. 1, 3
Además, LES es la enfermedad autoinmune del tejido conectivo que más comúnmente afecta a los pulmones, entre el 20% y el 90% de los pacientes. Durante el curso de la enfermedad, al menos el 50% de los afectados presentarán manifestaciones pleurales y/o pulmonares, las cuales están asociadas con una mayor morbilidad y mortalidad. Ante la presencia de compromiso pulmonar, es crucial descartar infecciones en la evaluación inicial, ya que las infecciones bacterianas son la causa más frecuente de afección pulmonar en el lupus y una de las principales causas de muerte. El compromiso pulmonar se considera primario cuando está directamente relacionado con la actividad del lupus y secundario cuando intervienen otros factores, como las infecciones. Además, algunos fármacos utilizados para el tratamiento del LES pueden causar enfermedades pulmonares. 4
CASO CLÍNICO
En este artículo, presentamos el caso de un varón de 78 años que acude a consultas de reumatología por poliartralgias de manos y hombros, presentando anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-DNA positivos. Asociada además dolor en columna lumbar de características mecánicas. Entre sus antecedentes médicos destaca una estenosis aórtica severa sintomática diagnosticada en 2021, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada y sin hipertensión pulmonar. Es portador de un marcapasos y se sometió a un recambio valvular aórtico. Su medicación habitual incluye omeprazol, vitamina D, fentanilo, furosemida, metamizol, y paracetamol con tramadol. El paciente había sido seguido previamente en nuestras consultas por gonartrosis y espondiloartrosis, mostrando reactantes de fase aguda elevados con factor reumatoide negativo, por lo que no había sido diagnosticado hasta ese momento de ningún tipo de enfermedad reumática inflamatoria.
Además, el paciente refiere edema de manos y de extremidades inferiores desde hacía aproximadamente un año, con una toma errática de furosemida. Anteriormente había experimentado aumento intermitente de partes blandas en un tobillo, dificultando la movilización y presentando inflamación desde primeras horas de la mañana. Se queja de que las poliartralgias son matutinas y nocturnas generalizadas, pero más focalizadas en las manos, con dificultad para el cierre matutino de las mismas. Reporta fotosensibilidad pero no aftosis oral recurrente, no presenta síndrome constitucional, ni melenas ni rectorragias. Recientemente había tenido un empeoramiento de su disnea basal con leve desaturación (saturación de óxgeno en torno al 92-93%) y coluria desde hacía aproximadamente 15 días.
Entre las pruebas complementarias que aporta a la consulta, destaca una PCR de 41,8 mg/L, ANA positivo 1/180, anticuerpos anti-dsDNA positivos, anticuerpos contra nucleosomas positivos, y una radiografía de tórax con afectación intersticial bilateral que también se había observado en radiografías previas de hacía un año, aunque con empeoramiento. En la radiografía de manos se observan cambios degenerativos en las interfalángicas distales del quinto dedo bilateral, más acusados en la mano izquierda, y en la interfalángica proximal del tercer dedo de la mano derecha, además de rizartrosis.
A la exploración presentaba edema en el dorso de ambas manos, sin ampollas ni cambios de coloración, con dolor y limitación al realizar la flexión y extensión de las muñecas. Dolor en las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales con inflamación de ambas manos. Las rodillas tenían leve derrame suprapatelar, y presentaba edemas en las extremidades inferiores en pies, tobillos y el tercio inferior de la tibia. La auscultación cardíaca era rítmica con una frecuencia de 70 latidos por minuto y sin soplos. En la auscultación pulmonar se escuchaban crepitantes desde las bases hasta los vértices. Presentaba disnea con mínimos esfuerzos.
Durante la consulta se realizó una ecografía de manos objetivando en ambos carpos sinovitis grado III PD grado II, en la segunda y tercera metacarpofalángica de la mano izquierda sinovitis grado II con PD grado I, y tenosinovitis de los tendones extensores de la mano derecha. La conclusión fue de severa actividad inflamatoria en ambas manos. Se sospechó de lupus eritematoso sistémico con posible afectación orgánica pulmonar, cardiaca y/o renal relacionada con la enfermedad, por lo que se decidió ingresar al paciente en nuestro servicio de reumatología para completar el estudio y pautar el tratamiento adecuado.
Durante el ingreso, el paciente no presentaba alteraciones en las constantes vitales excepto una desaturación de oxígeno del 91%, que precisó el uso de gafas nasales a 2 litros por minuto. Estaba consciente, orientado y reactivo, en buen estado general, con palidez cutánea, normohidratado y normoperfundido. Estaba afebril y eupneico en reposo, sin ingurgitación yugular ni lesiones cutáneas. La auscultación cardíaca revelaba ritmos cardíacos a 85 latidos por minuto, sin soplos ni extratonos. En la auscultación pulmonar se observaban crepitantes húmedos bibasales y en campos medios. El abdomen era anodino, no doloroso. Presentaba edemas en extremidades inferiores hasta las rodillas de forma bilateral y en las manos continuaba presentando artritis a pesar del tratamiento instaurado con hidroxicloroquina y diuréticos. Se amplió el estudio repitiendo valores de autoinmunidad, obteniendo un factor reumatoide (FR) de 1340 UI/ml y anticuerpos anticitrulinados de 170,46. Los ANA resultaron negativos en esta analítica y el complemento era normal. La PCR seguía muy elevada, con valores de 128,8 mg/L. El resto de la analítica mostraba ligera leucocitosis y neutrofilia.
Se solicitaron radiografías adicionales para completar el estudio. La radiografía de tórax mostraba opacidades en el hemitórax izquierdo en campos medios e inferiores, de tipo alveolo-intersticial. Las radiografías de pies no presentaban erosiones, pero en la radiografía de manos se observaba una disminución del espacio radiocarpiano derecho, irregularidad en la estiloides cubital y en la primera articulación metacarpofalángica de ambas manos. Se solicitó un TAC torácico-abdómino-pélvico que no visualizó adenopatías supraclaviculares, axilares ni mediastínicas de tamaño significativo. El parénquima pulmonar mostraba presencia de tractos fibrocicatriciales apicales bilaterales y afectación intersticial con reticulación y panalización subpleural, predominando en el lado izquierdo y en ambas bases, probablemente relacionado con un patrón de neumonía intersticial usual (NIU). No se visualizaban imágenes nodulares sospechosas. No había derrame pleural ni pericárdico, y no se observaron alteraciones abdominopélvicas, excepto una esteatosis hepática difusa. En el marco óseo se observaba espondiloartrosis dorsolumbar generalizada, predominando en L4-L5 y L5-S1.
Otras pruebas realizadas durante el ingreso incluyeron una pulsioximetría nocturna compatible con apnea obstructiva del sueño (AOS) severa, prueba de sangre oculta en heces que resultó negativa, y un coprocultivo también negativo. El tratamiento incluyó corticoterapia a dosis medias, furosemida como tratamiento deplectivo, e hidroxicloroquina. Con las pruebas complementarias realizadas, se diagnosticó finalmente de artritis reumatoide seropositiva y enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) tipo NIU. En la revisión a las tres semanas, el paciente continuaba con artritis, aunque en menor medida, de las metacarpofalángicas. Se suspendió la hidroxicloroquina y se pautaron como fármacos antirreumáticos la leflunomida y el abatacept. Dos meses después, en consultas, con pruebas de función respiratoria realizadas, presentaba un descenso leve de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) que se corregía por el volumen alveolar, y una limitación ventilatoria de tipo no obstructivo con descenso moderado de la capacidad pulmonar total (TLC). Mostraba mejoría en los análisis con una PCR de 6,26 mg/L y una leve mejoría de la disnea. En el test de la marcha, la distancia total recorrida en seis minutos fue de 268 metros, representando un 59% respecto a los valores de referencia. Dado que precisaba continuar con prednisona a dosis de 7,5 mg, se añadió ácido alendrónico.
Posteriormente, el paciente tuvo que ingresar nuevamente, aunque en esta ocasión en Medicina Interna, por astenia en estudio. Finalmente se diagnosticó de insuficiencia suprarrenal, probablemente debida a atrofia suprarrenal por el uso prolongado de corticoides. Fue valorado también por nefrología debido a un deterioro de la función renal, que posteriormente mejoró. En la exploración física, seis meses después de su ingreso, continuaba presentando a la auscultación pulmonar roncus en ambos campos pulmonares con crepitantes «en pisada de nieve» en la base izquierda. Los hombros tenían movilidad conservada, aunque dolorosa en los últimos grados de rotación externa y antepulsión bilateral. Las manos presentaban leve inflamación en los carpos y metacarpofalángicas, con cierre completo y disminución del dolor. Las extremidades inferiores mostraban edemas con fóvea discreta en ambos pies. Se realizó una ecografía de aproximación de las manos, objetivando sinovitis grado I PD grado I en el carpo derecho, sinovitis grado II PD grado I en el carpo izquierdo, y sinovitis grado I sin PD en la segunda y tercera metacarpofalángica derecha, confirmando la persistencia de actividad inflamatoria moderada.
Dado que inicialmente había presentado ANA y anticuerpos anti-dsDNA positivos, así como fotosensibilidad y artritis, cumplía los criterios ACR/EULAR 2019 para lupus eritematoso sistémico. Considerando que la afectación era principalmente a nivel articular erosiva y con EPID asociada, y con factor reumatoide y anticuerpos anticitrulinados positivos, finalmente se diagnosticó de artritis reumatoide con solapamiento de LES, lo que también se conoce como Rhupus. Se asoció de nuevo hidroxicloroquina para mejorar la patología articular y porque es el tratamiento de base para el LES y siempre que no haya contraindicación, como es el caso del paciente, se debe emplear ya que mejora su pronóstico.
DISCUSIÓN
El caso clínico mencionado muestra características que pueden sugerir un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide, con hallazgos clínicos y de laboratorio que complican la distinción entre ambas enfermedades.
Inicialmente, la presencia de poliartralgias, fotosensibilidad, y la positividad para ANA y anti-DNA sugerían un diagnóstico de LES. Sin embargo, la artritis erosiva, la afectación pulmonar tipo neumonía intersticial usual (NIU), y la presencia de factor reumatoide, y anticuerpos anticitrulinados positivos, indican una probable artritis reumatoide con características de solapamiento con LES. Este fenómeno de solapamiento es bien documentado en la literatura, pero su diagnóstico y manejo presentan desafíos significativos.
La evolución clínica del paciente, con síntomas persistentes y agravantes precisa de un enfoque diagnóstico exhaustivo. Las pruebas de imagen y las analíticas complementarias fueron cruciales para aclarar la situación. Las radiografías y el TAC torácico-abdómino-pélvico cofirmaron una afectación multisistémica que es común en estas enfermedades autoinmunes.
Una reflexión importante de este caso es la necesidad de un enfoque multidisciplinario para el manejo de enfermedades reumáticas complejas, especialmente cuando hay solapamiento de patologías como AR y LES. La coordinación entre reumatología, nefrología y otras especialidades, como neumología, es esencial para una evaluación y tratamiento completos, adaptándose a la evolución de la condición del paciente.
Además, la necesidad de monitorización continua y ajustes terapéuticos subraya la importancia de una atención personalizada. La presencia de factores de riesgo adicionales, como la insuficiencia suprarrenal inducida por corticosteroides y posible afectación renal, complican aún más el manejo y requieren una vigilancia constante para prevenir y tratar complicaciones emergentes.
BIBLIOGRAFÍA
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