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Síndrome Takotsubo. Revisión bibliográfica

Síndrome Takotsubo. Revisión bibliográfica

Autora principal: Nazareth Villalobos Campos

Vol. XVIII; nº 7; 330

Takotsubo syndrome. Bibliographic review

Fecha de recepción: 16/03/2023

Fecha de aceptación: 12/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 330

Autores:

  Nazareth Villalobos Campos1. Alison Yanes Chacón2. Sergio Cubas González3.

  1. Médico general, Trabajador Independiente, San José, Costa Rica.
  2. Médico general, Trabajador Independiente, San José, Costa Rica.
  3. Médico Residente de Medicina Interna, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica.

RESUMEN

El síndrome de Takotsubo es una cardiomiopatía dada por una disfunción ventricular izquierda transitoria que suele ser provocada por el estrés emocional o físico. Afecta principalmente a mujeres con una edad media de 65 a 70 años. Fue descrita por primera vez en Japón en 1990. Aunque la evidencia actual sugiere que las catecolaminas juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad, los mecanismos fisiopatológicos siguen siendo desconocidos. Esta revisión tiene como objetivo resumir la investigación actual y proporcionar una visión general sobre la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, las estrategias de diagnóstico así como las opciones de tratamiento.

Palabras clave: Síndrome de Takotsubo, Cardiomiopatía, disfunción ventricular

ABSTRACT

Takotsubo syndrome is a cardiomyopathy caused by transient left ventricular dysfunction that is usually caused by emotional or physical stress. It mainly affects women with an average age of 65 to 70 years. It was first described in Japan in 1990. Although current evidence suggests that catecholamines play an important role in the development of the disease, the pathophysiological mechanisms remain unknown. This review aims to summarize current research and provide an overview of the epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnostic strategies as well as treatment options.

Keywords: Takotsubo syndrome, Cardiomyopathy, ventricular dysfunction

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Takotsubo (STT), también conocido como miocardiopatía de Takotsubo, miocardiopatía inducida por el estrés, globo apical transitorio y síndrome de corazón roto, fue descrito por primera vez en Japón, en 1990; el término Takotsubo se origina de la palabra japonesa que significa trampa de pulpo debido a la característica apariencia de globo apical del ventrículo izquierdo. Es una afección que generalmente es desencadenada por estrés emocional o físico, afecta predominantemente a las mujeres y se caracteriza por una disfunción ventricular izquierda grave.

Clínicamente, las personas presentan dolor precordial con cambios electrocardiográficos, elevación de la troponina y disfunción ventricular izquierda que imitan el infarto agudo de miocardio. Esta revisión consolida nuestro entendimiento actual para describir la fisiopatología, las características clínicas y diagnósticas, así como las estrategias terapéuticas actuales. De esta manera difundir el conocimiento general de la enfermedad, con la información más actualizada disponible en la comunidad médica.

MÉTODOS

Para la realización de este artículo se llevó a cabo una revisión bibliográfica basada en el análisis de literatura científica actualizada, utilizando los siguientes términos para búsqueda: Miocardiopatías, síndrome de Takotsubo, shock cardiogénico, síndrome coronario agudo, fisiopatología Takotsubo. Diagnóstico y tratamiento de Takotsubo. Se aceptaron escritos originales, guías de  manejo,  revisiones  bibliográficas y sistémicas;  publicados  tanto  en  idioma  inglés  como  en  español los  cuales  estuvieran  indexados  en revistas  digitales  con  un  Digital  Object  Identifier  System  (DOI).  Todos los artículos incluidos fueron escritos en el período 2018-2023.

DEFINICIÓN

Es un síndrome clínico caracterizado por disfunción sistólica del VI.1 Frecuentemente relacionado con un episodio estresante emocional o físico.2 Los pacientes pueden presentar los síntomas típicos del síndrome coronario agudo (SCA), que incluyen malestar torácico o disnea, desviaciones del segmento ST en el electrocardiograma y anomalías en los biomarcadores cardíacos. El cateterismo cardíaco es la piedra angular del diagnóstico para diferenciar el STT de otras etiologías.1

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que el 4% de los pacientes que ingresan con signos y síntomas de un síndrome coronario agudo son diagnosticados como síndrome de takotsubo, sin embargo se cree que la verdadera incidencia es mayor debido a la falta de notificación y al diagnóstico erróneo de estos casos.1

Afecta principalmente a mujeres en una relación 9:1, con predilección por las mujeres post menopáusicas.2. Alrededor del 90 % de los pacientes son mujeres con una edad media de 65 a 70 años.3

No hay datos a gran escala sobre las diferencias raciales, pero este síndrome parece ser poco común en los afroamericanos e hispanos.3

FISIOPATOLOGÍA

Existen muchas las hipótesis sobre la causa y patogénesis de este síndrome, sin embargo, ninguna de ellas es capaz de explicarlo por sí misma, puede que se trate de un conjunto de alteraciones que favorecen su desarrollo.2

Aun así, un aumento repentino de las catecolaminas séricas parece jugar un papel clave en su fisiopatología.3

El locus coeruleus, ubicado en la parte posterior de la protuberancia rostral, es el encargado de la regulación de las emociones a través del sistema límbico, y es el origen principal de la norepinefrina en el cerebro.4  Factores estresantes emocionales y/o físicos agudos conducen a la producción de norepinefrina,5,6 que a su vez activa el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, liberando epinefrina y norepinefrina desde la médula suprarrenal hacia la circulación, lo que aumenta las concentraciones de catecolaminas en plasma. El aumento de catecolaminas conduce, a través de múltiples mecanismos, al daño miocárdico, que es el sustrato del abombamiento apical transitorio del ventrículo izquierdo.6

Los receptores betaadrenérgicos controlan las funciones cardíacas cronotrópicas, inotrópicas y lusitrópicas, y se están distribuidos como receptores adrenérgicos beta 2, los cuales se expresan con más frecuencia en los segmentos apicales que en los basales del ventrículo izquierdo y en receptores adrenérgicos beta1, que presentan una distribución inversa. Se ha propuesto que el exceso de catecolaminas liberadas en este síndrome genera la disfunción del VI por mecanismos como disminución de la viabilidad miocárdica, disregulación del manejo del calcio e hipoxia miocelular.4

Posteriormente, este exceso de los niveles de epinefrina favorece que los adrenoreceptores beta 2 cambien del acoplamiento Gs al Gi, generando una respuesta inotrópica negativa del vértice del ventrículo izquierdo. Se ha postulado que estas alteraciones transitorias pueden actuar como un mecanismo de protección frente a la activación excesiva del miocito, reduciendo la contractilidad, y disminuyendo el daño cardíaco. Este cambio explica la rápida recuperación de estos pacientes y la resolución de la disfunción ventricular izquierda.4,6,7

Otros mecanismos patogénicos descritos desde la década de 1990 como la isquemia miocárdica transitoria por espasmo de las arterias epicárdicas y el empeoramiento agudo de la disfunción endotelial, se han investigado sin llegar a conclusiones definitivas.7

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los pacientes con síndrome de takotsubo clásicamente se presentan con dolor torácico de inicio agudo, disnea y cambios en el electrocardiograma que ocurren generalmente seguido de un evento estresante agudo. La clínica es muy similar y prácticamente indistinguible de un síndrome coronario agudo. 4

En circunstancias extremas, los pacientes pueden presentarse con insuficiencia cardíaca severa, shock cardiogénico o arritmias, llegando a requerir soporte hemodinámico y, a veces, ventilatorio.3,4

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del síndrome de takotsubo representa un desafío en el ámbito cardiológico ya que las características clínicas tienen muchas similitudes con el síndrome coronario agudo.4 El ECG es anormal en la mayoría de los pacientes con STT (>95%), tanto con elevación del segmento ST, presente hasta en el 40% de los casos, o como inversión de la onda T y la prolongación significativa del intervalo QT, los cuales generalmente aparecen de 24 a 48 h después del inicio de los síntomas.2

Los pacientes que se presenten con elevación del ST deben ser sometidos a angiografía coronaria para descartar infarto agudo de miocardio. En cambio, si la presentación es un síndrome coronario sin elevación del ST se debe de valorar la probabilidad diagnóstica de STT.8

Existen varias herramientas diagnósticas para valorar la probabilidad de STT, la más utilizada es el InterTAK diagnostic score – Ver Tabla nº1(al final del artículo).  a través de 7 variables clínicas y del ECG. El puntaje máximo es de 100 puntos. Cada parámetro tiene un puntaje dependiente de su importancia diagnóstica.8 Dependiendo de la prevalencia de la enfermedad, un puntaje de 30 tiene una probabilidad de <1%, si presentan 50 puntos tienen una probabilidad de 18%, mientras que un puntaje >70 tienen una probabilidad de alrededor de 90% de presentar un STT.8 Los pacientes con un puntaje menor a 70, deberían someterse a una angiografía coronaria con ventriculografía izquierda, mientras que aquellos con un puntaje mayor a 70, debería considerarse una ecocardiografía transtorácica para valorar la presencia de abombamiento circunferencial que termina haciendo el diagnóstico.8

Pruebas complementarias:

Biomarcadores. Los más solicitados son la troponina y los péptidos natriuréticos. En comparación con la cardiopatía isquémica la alteración de la troponina es de menor magnitud. Por otro lado, la elevación de péptidos natriuréticos es superior en el STT y presenta una mejor correlación con el grado de disfunción ventricular.2

Ecocardiografía. Es probablemente la herramienta no invasiva más rentable y útil en la valoración tanto en la fase aguda como en el seguimiento, además tiene implicación pronóstica .2

Resonancia magnética cardiaca. Permite la identificación de edema, inflamación y presencia de cicatrices mediante la utilización de realce tardío. Además, posibilita una mejor visualización del ventrículo derecho.2

MANEJO

No hay recomendaciones terapéuticas claras, sin embargo, el manejo en la fase temprana se limita al tratamiento habitual de los síndromes coronarios agudos, por las similitudes en la presentación clínica.7 La meta del tratamiento en estos pacientes se basa en cuidados de apoyo y tratamiento de complicaciones respectivas .1

La monitorización continua de los signos vitales, incluido el ECG es vital, ya que los pacientes con STT tienen riesgo de desarrollar arritmias ventriculares malignas y bloqueos AV de alto grado.9

Se deben evitar los inotrópicos y vasopresores si se sospecha STT, ya que no hay datos que respalden ningún beneficio de estos medicamentos. Por el contrario, los estudios de observación sugieren que estos fármacos pueden ser perjudiciales.9 Se ha propuesto que el levosimendán, sensibilizador de Ca2+, podría usarse de forma segura y eficaz para revertir el efecto inotrópico negativo de la epinefrina en pacientes con STT, sin embargo, se debe evitar el uso de dosis altas debido a que puede inhibir las fosfodiesterasas, aumentar el ampc y, por lo tanto, producir un empeoramiento de la función ventricular.2,9

Estudios observacionales y metaanálisis refieren que el uso de bloqueadores β a corto y largo plazo no es beneficioso para la reducción de la mortalidad ni para la prevención de la recurrencia.1,9 Por otro lado, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) se asoció con un beneficio de supervivencia y menos recurrencia de eventos.1

La rehabilitación cardíaca puede ser beneficiosa para mejorar la calidad de vida y reducir los episodios de dolor torácico continuo. Dado la prevalencia de desórdenes psiquiátricos (depresión, ansiedad), estos pacientes deben contar con asesoramiento psiquiátrico posterior al evento ya que ha demostrado ser valioso para las comorbilidades y desencadenantes coexistentes.1

CONCLUSIONES

El síndrome de Takotsubo es una cardiopatía causada por una disfunción ventricular izquierda transitoria. El diagnóstico es un desafío debido a la similitud del cuadro clínico con un síndrome coronario agudo.

Son muchas las incógnitas que existen con respecto a la etiopatogenia, hasta la actualidad, ninguna de las diferentes teorías planteadas tiene aceptación universal.

Muchas facetas de esta condición no se entienden por completo y el conocimiento actual para guiar el manejo clínico óptimo es limitado. La incidencia creciente y la alta frecuencia de complicaciones durante la fase aguda sustentan la necesidad de mejorar las vías de atención para las personas con síndrome de Takotsubo.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo.

BIBLIOGRAFIA 

  1. Cammann VL, Würdinger M, Ghadri JR, Templin C. Takotsubo syndrome: Uncovering myths and misconceptions – current atherosclerosis reports [Internet]. SpringerLink. Springer US; 2021 [cited 2023Feb23]. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s11883-021-00946-z
  2. Aparisi Á, Uribarri A. Síndrome de Takotsubo. Medicina Clínica [Internet]. 2020Oct23 [cited 2023Feb23];155(8):347–55. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025775320303134?via%3Dihub
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  4. Singh T, Khan H, Gamble DT, Scally C, Newby DE, Dawson D. Takotsubo syndrome: Pathophysiology, emerging concepts, and clinical implications. Circulation [Internet]. 2022 [cited 2023Feb23];145(13):1002–19. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35344411/
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  6. Dias A, Núñez Gil IJ, Santoro F, Madias JE, Pelliccia F, Brunetti ND, et al. Takotsubo syndrome: State-of-the-art review by an expert panel – part 1. Cardiovascular Revascularization Medicine [Internet]. 2019 [cited 2023Feb20];20(1):70–9. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S155383891830530X?via%3Dihub
  7. Moscatelli S, Montecucco F, Carbone F, Valbusa A, Massobrio L, Porto I, et al. An emerging cardiovascular disease: Takotsubo syndrome. BioMed Research International [Internet]. 2019 [cited 2023Feb20];2019:1–9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6875025/s
  8. Ghadri J-R, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, et al. International expert consensus document on takotsubo syndrome (PART II): Diagnostic Workup, outcome, and Management. European Heart Journal [Internet]. 2018 [cited 2023Feb23];39(22):2047–62. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/22/2047/502541
  9. Jha S, Zeijlon R, Shekka Espinosa A, Alkhoury J, Oras J, Omerovic E, et al. Clinical management in the takotsubo syndrome. Expert Review of Cardiovascular Therapy [Internet]. 2018 [cited 2023Feb27];17(2):83–93. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14779072.2019.1556098

ANEXO

Parámetro Puntaje
Sexo femenino 25
Estrés emocional 24
Estrés físico 13
Ausencia de depresión del segmento ST (excepto aVR) 12
Alteraciones psiquiátricas 11
Desórdenes neurológicos (hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, convulsiones) 9
Prolongación del intervalo QT 6
FUENTE: Ghadri J-R, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YA, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part Il): Diagnostic workup, Outcome and Management.

Tabla nº1: InterTAK Diagnostic Score.8