Situación de últimos días. Sedación paliativa

Situación de últimos días. Sedación paliativa

Autora principal: Marta Castejón Rabinad

Vol. XIX; nº 7; 191

Last days situation. Palliative sedation

Fecha de recepción: 07/03/2024

Fecha de aceptación: 03/04/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 191

Autores:

Marta Castejón Rabinad. Centro de Salud Torre Ramona, Zaragoza.

María Mercedes Martínez Mendieta. Centro de Salud Híjar. Teruel

Celia López Diego. Centro de Salud Las Fuentes. Zaragoza

José Peinado Pérez. Centro de Salud Las Fuentes. Zaragoza.

Isabel María Funes Julián. Centro de Salud Almozara. Zaragoza

Blanca Ascaso Adiego. Centro de Salud Torrero- La Paz. Zaragoza.

Cristina Álvarez Sanagustín. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Se define la enfermedad terminal como aquella enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado. En esta situación compleja se produce una gran demanda de atención y de soporte a los que debemos responder adecuadamente. Dentro de estos cuidados, llegada la situación de últimos días, entra la sedación paliativa.

La sedación paliativa es un componente crucial en el cuidado de pacientes con enfermedades avanzadas y terminales, cuyo objetivo principal es aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida en la situación últimos días. Se utiliza cuando los síntomas del paciente, como el dolor severo, la dificultad para respirar, la agitación o la angustia psicológica se convierten en síntomas refractarios al tratamiento utilizado y no podemos controlarlos. Su objetivo principal no es inducir inconsciencia, sino proporcionar un alivio de los síntomas.

Es importante destacar que la decisión de recurrir a la sedación paliativa debe tomarse de manera colaborativa entre el paciente y el equipo médico teniendo en cuenta los valores, preferencias y objetivos de atención de cada individuo. Si el sufrimiento del paciente no está correctamente aliviado los días antes de su muerte, los familiares lo recordarán de forma más traumática.

En este artículo se desarrolla la importancia y los beneficios de la sedación paliativa con un resumen de los pasos que seguir y del manejo del paciente en esta circunstancia.

PALABRAS CLAVE.

Sedación paliativa; Cuidados paliativos; Enfermedad terminal.

ABSTRACT

Terminal illness is defined as an advanced and irreversible disease in an evolutionary phase with multiple symptoms, emotional impact, loss of autonomy, very limited capacity to respond to specific treatment, and a limited life prognosis. In this complex situation, there is a great demand for attention and support to which we must respond appropriately. Within these care practices, when the end-of-life situation arrives, palliative sedation comes into play.

Palliative sedation is a crucial component in the care of patients with advanced and terminal illnesses, whose main objective is to alleviate suffering and improve the quality of life in the final days. It is used when the patient’s symptoms, such as severe pain, difficulty breathing, agitation, or psychological distress, become refractory to the treatment used and we cannot control them. Its main objective is not to induce unconsciousness but to provide relief from symptoms.

It is important to emphasize that the decision to resort to palliative sedation must be made collaboratively between the patient and the medical team, taking into account the values, preferences, and care goals of each individual. If the patient’s suffering is not adequately relieved in the days before their death, family members will remember it more traumatically.

Palliative sedation is an important tool in managing end-of-life suffering, aiming to provide comfort and dignity to patients in the final stages of their illness, always with a focus on respecting the person and their overall well-being.

This article explores the importance and benefits of palliative sedation, providing a summary of the steps to follow and the management of the patient in this circumstance.

KEYWORDS

Palliative Sedation; Palliative care; Terminal illness.

DEFINICIONES

Se define la enfermedad terminal como aquella enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado. En esta situación compleja se produce una gran demanda de atención y de soporte a los que debemos responder adecuadamente.

La definición de situación de últimos días es complicada ya que no existe un acuerdo unánime sobre su duración en el sentido de cuánto tiempo previo a la muerte constituye dicha fase. Las opiniones son variables, y consideran como tal desde las últimas horas hasta los últimos 3-5 días si se hacen evidentes los síntomas y signos del proceso de morir.¹

Podemos definir a situación de agonía la que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida limitado a horas o días.²

DESARROLLO DEL TEMA

Ante un paciente que presenta una situación de últimos días o de agonía debemos seguir una serie de pasos que se presentan en tabla 1.

El primer paso es el reconocimiento de esta situación. Es muy importante, y difícil, saber si el enfermo está en una situación de enfermedad terminal o en una nueva recaída con posible remisión. Por esto, podemos apoyarnos en una serie de datos como:

• La presencia de determinados síntomas: disnea, delirium, anorexia, disfagia,
• La existencia de algunas alteraciones analíticas en los controles realizados los últimos 15 días: leucocitosis, elevación de LDH, bilirrubina y urea, neutropenia, disminución de albúmina y proteínas…
• También podemos observar el deterioro funcional que se puede poner en evidencia con escalas como la de Barthel (TABLA 2), Karnofsky (TABLA 3) o PPS.
• Además hay escalas que combinan esto como es la Palliative Prognostic Score o Palliative Porgnostic Index (TABLA 4).
• Los criterios clínicos de Menten³ ayudan también a predecir el fallecimiento en pocos días. Cuando estén presentes 1-3 criterios se puede hablar de situación “preagónica” y si lo están 4 o más , situación agónica. Son los siguientes:
  1. Frialdad o palidez nasal
  2. Frialdad en extremidades
  3. Livideces
  4. Cianosis de Labios
  5. Anuria(300cc/día)
  6. Estertores premortem
  7. Apneas mayores a 15 segundos en un minuto
  8. Somnolencia(>15 h de sueño por día)

El siguiente paso sería la comunicación, tanto con el paciente como con la familia o allegados. Es importante valorar la capacidad del paciente y ver si desea o no que alguna persona determinada esté presente en este proceso, además de observar el grado de conocimiento acerca de su situación de vida que el paciente desea tener. También hay que considerar sus necesidades sociales, culturales, religiosas y espirituales.¹ Es importante ante esta situación explorar si existe un documento de voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente. Respecto a la familia o personas cercanas al enfermo es importante comunicarles las expectativas que pueden esperar y consensuar un plan.

Dejar escrito la información aportada al paciente y a la familia, especificando el grado o nivel de la información asumida por éstos si es posible.

El término sedación levanta muchas dudas en pacientes y familiares y es muy importante tener claros algunos puntos para poder explicarles:

• Diferencia entre sedación paliativa y eutanasia: se diferencian en la intención siendo la sedación paliativa el alivio del síntoma el objetivo y el método no es la administración de una dosis letal si no de una proporción adecuada de medicación sedante.
• Efectos deseables e indeseables de la sedación paliativa: el efecto deseable es el control del sufrimiento mientras que el indeseable es la disminución del nivel de conciencia y, con ello, la capacidad de comunicación y de ingesta oral con la probabilidad de que esto reduzca la supervivencia del
• Se puede comenzar en algunos casos con una sedación transitoria para que paciente y familiares decidan y calibren los beneficios contra los inconvenientes.

Respecto a los cuidados generales del paciente:

1. Las instrucciones de cómo atender al paciente encamado son de suma importancia para ayudarles a los cambios posturales, cambios de ropa de cama, cuidados de la boca y de la piel, protección de úlceras. Es de interés conocer la posición más confortable para el enfermo (decúbito lateral con piernas flexionadas), ya que disminuye la respiración estertorosa y facilita los cuidados de la incontinencia vesical, teniendo en cuenta que en enfermos débiles pero conscientes puede provocar angustia por su significado.
2. Reforzar el hecho de que la falta de ingesta es una consecuencia y no una causa de la situación. Destacar el hecho de que hay medidas más agresivas, como una sonda nasogástrica o sueros, y no por ser agresivas van a mejorar la situación.
3. Dar instrucciones concretas de qué dar y a qué dosis y cómo en caso de vómitos, disnea, .
4. Realizar un adecuado tratamiento farmacológico prescindiendo de aquellos fármacos que no tengas utilidad inmediata en esta situación y adecuado la vía de administración que será oral siempre y cuando sea posible. Recientemente se han publicado los criterios de consenso irlandés sobre fármacos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos frágiles con esperanza de vida limitada. Conocidos como ‘STOPPFrail’ (Herramienta de detección de prescripciones de personas mayores en adultos frágiles con esperanza de vida limitada), sugieren desprescribir cualquier medicamento sin una indicación clínica clara o cuyo cumplimiento sea deficiente, e incluyen recomendaciones específicas para 25 clases de medicamentos e indicaciones.⁴

Manejo de los síntomas refractarios:

Vamos a describir los principales síntomas que los pacientes con enfermedades terminales suelen padecer y el manejo de ellos.

Dolor.

La prevalencia del dolor se encuentra entre el 30 y el 75% en los últimos días de vida. Hay muchos pacientes que pueden tener un control del dolor en este momento sin necesidad de opioides pero habrá muchos otros que sí que los requieran. Utilizaremos las escalas de analgesia e iremos subiendo de escalón según alguna escala de dolor, como EVA o la PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia), hasta que el paciente esté cómodo. En situaciones de dolor muy alto la analgesia más habitualmente usada es la morfina y el fentanilo.

Disnea.

La disnea no siempre está relacionada con la presencia de hipoxemia ni con los cambios en el ritmo respiratorio. Es uno de los síntomas más angustiosos y su frecuencia aumenta al acercarse al final de la vida.

Para la evaluación de la disnea pueden emplearse escalas que permitan ver la evolución como pueden ser la NYHA o la de borg. Se recomienda añadir tratamiento sintomático si el control de la disnea es inadecuado con medidas sintomáticas. Morfina y midazolam son los dos fármacos más usados.

Náuseas y vómitos.

Son síntomas muy frecuentes a final de la vida (40-70% de los pacientes oncológicos). Pueden causar un importante malestar físico y psicológico en los pacientes debido al discomfort y a los síntomas que los acompañan como taquicardia o diarrea.

Para el tratamiento de estos síntomas en personas con obstrucción intestinal se sugiere Butilbromuro de hioscina o escopolamina como antiespasmódico y Octreótido si los síntomas no mejoran a las 24 horas del tratamiento con Butilbromuro de hioscina.

En el resto de situaciones se emplea medicación antiemética.

Ansiedad y disnea.

Ambos síntomas pueden desembocar en un estado de agitación. Algunas estimaciones indican que el delirium podría estar presente en el 90% de los pacientes en los últimos días de vida. El delirium hiperactivo es una complicación que dificulta enormemente el cuidado del paciente y frecuentemente es una de las principales causas de sedación. El delirium está asociado a una menor supervivencia y a un peor control de los síntomas y su causa suele ser multifactorial siendo algunas de las causas más frecuentes:

• El dolor mal controlado controlado
• La ansiedad, la depresión o el insomnio
• La retención urinaria y/o rectal

Para la evaluación de la ansiedad puede emplearse varias escalas como la HADS o ESAS

Estertores premortem.

Son los ruidos producidos por movimientos oscilatorios de las secreciones de las vías respiratorias superiores durante la inspiración y espiración. Generalmente se producen sólo en pacientes obnubilados o tan debilitados que no pueden expectorar.

Además de las medidas generales (posición semiprono para facilitar el drenaje postural, explicar el proceso fisiopatológico a los familiares, succión nasofaríngea suave), se recomienda utilizar fármacos antisecretores como puede ser la butilescpolamina por vía subcutánea. La dosis habitual es en bolos de 20 mg cada 4 o 6 horas o si es mediante infusor, dosis máxima de 100-120 mg/día.

En la TABLA 5 se exponen los fármacos y dosis que utilizamos par estos síntomas en la fase de agonía.

Sedación paliativa.

La sedación es la administración de fármacos adecuados para disminuir la ansiedad y, eventualmente, el nivel de conciencia de un enfermo, con el objetivo de controlar algunos síntomas o de prepararlo para una situación potencialmente estresante o dolorosa, y así aliviar su sufrimiento. Es, por lo tanto, una medida sintomática. Su uso se plantea en una situación de enfermedades avanzada que ya no responde a ningún tratamiento y con un pronóstico de vida limitado.

La evaluación de un sufrimiento grave, siempre que sea posible, se debe evaluar. Para ello contamos con la escala de Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), que mide la intensidad de los síntomas del paciente. Se trata de 10 escalas analógicas visuales que exploran 9 síntomas: dolor, astenia, anorexia, náuseas, ansiedad, depresión, bienestar general, somnolencia y disnea. El décimo síntoma queda abierto para que cada enfermo pueda añadirlo.⁵ Este cuestionario puede ser completado por el paciente, un familiar o el personal sanitario cuando el deterioro del paciente lo incapacite basándose en expresiones verbales y no verbales.

Protocolo de sedación:²

• El fármaco de elección tanto en el ámbito domiciliario como en el hospitalario es el Este fármaco se puede dar por vía subcutánea (SC) o vía intravenosa (IV).
  • En vía SC la inducción de la sedación se realiza con 2.5-5 mg (igual que los rescates), la perfusión se realizaría con 15-30 mg en 24 horas hasta un máximo de 200mg/día. No es necesario diluirla.
  • En vía IV la inducción es con 1.5-3 mg cada 5 minutos hasta sedación y esta misma dosis multiplicada por 6, sería la dosis de perfusión.
• La alternativa más habitual es la levomepromazina que es de primera elección en el caso del delirium. Para este fármaco las dosis son iguales para vía subcutánea y para vía intravenosa. La inducción de la sedación se realizaría con 12.5 a 25 mg y la percusión con 70 a 100 mg en 24 La dosis máxima es de 300 mg en 24 horas.
• En caso de fracaso de los anteriores se puede usar Fenobarbital o el Propofol (éste último únicamente en ámbito hospitalario).
  • Fenobarbital: Inducción por vía subcutánea con 100-200 mg y percusión con 600-800 mg en 24 horas. En caso de vía intravenosa la inducción es con 2 mg por kilogramo y la percusión con 1 mg/kg/h. Hay que suspender previamente las benzodiazepinas y los neurolépticos para el uso de este fármaco.
  • Propofol: sólo se puede usar por vía intravenosa que requerirá una dosis de 1-1.5 mg/kg para inducir la sedación y 2mg/kg/h para la perfusión.
• Se retirará la nutrición artificial si la estaba recibiendo
• La hidratación se mantendrá o no dependiendo del balance beneficio-riesgo individualizado
• Respecto a los fármacos únicamente se mantendrán aquellos necesarios para el control de síntomas.
• Mantener una actitud de disponibilidad y acompañamiento de la familia y

Este protocolo se resumen en la TABLA 6.

Una vez hayamos aplicado la sedación a un paciente debemos evaluar si hemos logrado el nivel de profundidad que se quería lograr. Para ello hay escalas como la de Ramsay TABLA 7. En general, en la sedación paliativa, el objetivo clínico es mantener al paciente entre los niveles 5 y 6 de la escala de Ramsay.⁷ Hay que observar el grado de confort del paciente, que esté tranquilo y sin dolor y la frecuencia respiratoria para ver que no hay depresión del centro respiratorio.

CONCLUSIÓN

En la atención al final de la vida, especialmente en el domicilio, la aparición de síntomas refractarios que indiquen la sedación paliativa puede producirse hasta en el 52% de los casos.⁶ Desde atención primaria o urgencias tenemos que reconocer la situación y poder cubrir las necesidades del paciente en una situación tan difícil. La sedación paliativa es una herramienta importante en el manejo del sufrimiento al final de la vida, que busca proporcionar confort y dignidad a los pacientes en las etapas finales de su enfermedad, siempre con un enfoque centrado en el respeto a la persona y su bienestar integral.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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2. Organización Médica Colegial, Sociedad Española de cuidados paliativos, Guía de Sedación paliativa. Octubre 2011.
3. A. Rodríguez, J.P. Muñoz Murillo. Diagnóstico del paciente en situación de últimos días. Medicina Legal de Costa Rica – Edición Virtual, Volumen 33 (1), Marzo 2016, ISSN 1409-0015.
4. Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-8. https://doi.org/10.18773/austprescr.2017.055
5. Nabal M, Pascual A, Llombart A. Valoración general del paciente oncológico avanzado. Principios de control de síntomas. Aten Primaria [Internet]. 2006;38(Supl.2):21-8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1157/13094772
6. Porta Sales J. Sedación paliativa y eutanasia. Aten Primaria [Internet]. 2007;39(1):45–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1157/13098265
7. Acedo Claro Clementina, Rodríguez Martín Bárbara. Sedación Rev Clin Med Fam [Internet]. 2021      [citado     2024      Mar      05]     ;      14(     2     ):     93-97.     Disponible    en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2021000200009&lng=es.Epub 26-Jul-2021.