Somatización como primer síntoma de depresión mayor con síntomas psicóticos
Autora principal: Gemma Gonzalo Hernández
Vol. XIX; nº 12; 338
Somatization as the first symptom of major depression with psicothic symptoms
Fecha de recepción: 12/05/2024
Fecha de aceptación: 12/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 338
Autora: Gemma Gonzalo Hernández.
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Resumen:
La Depresión Unipolar con Síntomas Psicóticos (DP) es una forma severa del Trastorno Depresivo Mayor. Se caracteriza por la presencia de delirios y/o alucinaciones que suelen estar en línea con el estado de ánimo depresivo, manifestándose con sentimientos de culpa y falta de valía propia. En comparación con la depresión sin síntomas psicóticos, la DP tiene una menor prevalencia pero con un riesgo significativamente mayor de suicidio, alcanzando entre el 20% y el 25% de los pacientes. La desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal se ha asociado con la base neurobiológica de la DP, especialmente cuando hay síntomas psicóticos presentes. En el tratamiento agudo, se utilizan tanto la farmacoterapia combinada (antidepresivos junto con antipsicóticos) como la Terapia Electroconvulsiva como opciones de primera línea. Sin embargo, el tratamiento de mantenimiento es esencial en pacientes con DP, ya que, a pesar de alcanzar la remisión, existe un alto riesgo de recaída en un nuevo episodio depresivo, con o sin síntomas psicóticos. Por lo tanto, la atención continua y el seguimiento son críticos para la gestión efectiva de esta condición.
Palabras clave: depresión mayor, psicosis, somatización
Abstract:
Unipolar Depression with Psychotic Symptoms (DP) is a severe form of Major Depressive Disorder (MDD). It is characterized by the presence of delusions and/or hallucinations that typically align with the depressive mood, often manifesting with feelings of guilt and worthlessness. Compared to depression without psychotic symptoms, DP has a lower prevalence but with a significantly higher risk of suicide, reaching between 20% and 25% of patients. Dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis has been associated with the neurobiological basis of DP, especially when psychotic symptoms are present. In acute treatment, both combined pharmacotherapy (antidepressants plus antipsychotics) and Electroconvulsive Therapy are used as first-line options. However, maintenance treatment is crucial in DP patients, as despite achieving remission, there is a high risk of relapse into a new depressive episode, with or without psychotic symptoms. Therefore, ongoing care and follow-up are critical for the effective management of this condition.
Keywords: major depression, psychosis, somatization
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El síndrome depresivo se define por la presencia de síntomas primarios como un estado de ánimo predominantemente deprimido, acompañado de aflicción o ansiedad, así como una inhibición de funciones cognitivas y psicomotoras. Los síntomas accesorios comprenden manifestaciones psicosomáticas, con la tristeza como característica cardinal. No obstante, la expresión del síndrome depresivo puede ser menos evidente, dando lugar a la denominada «depresión enmascarada» o «equivalentes depresivos». En tales casos, la sintomatología somática puede prevalecer sobre la psíquica, dificultando el diagnóstico. La depresión enmascarada se caracteriza por indicadores indirectos que sugieren su vinculación con el cuadro depresivo, a pesar de la ausencia de síntomas típicos, lo que sugiere una variante con una base biológica similar, pero una manifestación sintomática diferente.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 71 años sin antecedentes psiquiátricos, ni de deterioro cognitivo hasta la fecha acude con ideas delirantes desde hace 2 días. En seguimiento desde atención primaria, con múltiples consultas por dolor de ambas piernas de unos 2 años de evolución, que ha ido en aumento de manera progresiva. El dolor le dificulta según refiere ella la deambulación y eso le genera ansiedad y depresión. Los familiares de la paciente refieren problemática familiar en los últimos meses, junto con rol de cuidadora de la paciente. Su médico de familia le recetó duloxetina y lorazepam, que ella ha suspendido por mala tolerancia. También ha probado múltiples medicamentos analgésicos sin mejoría del dolor de extremidades que refiere. Afebril, Sin clínica infecciosa aparente. Relizadas múltiples pruebas complementarias por «impotencia funcional con dolor en ambas EEII y deambulación con apoyo de base amplia, y frialdad en pies sin disminución de sensibilidad», todas ellas sin alteraciones reseñables.
– Rx columna lumbosacra: Disminución de altura del espacio intervertebral L5-S1. Leve horizontalización sacra.
– Rx ambos pies: Incipientes signos degenerativos en articulación metatarsofalángica del primer dedo en ambos pies.
– RM columna lumbar: cuerpos vertebrales lumbares con morfología y alineación conservadas. Ligera hiperlordosis lumbar. Discretos signos degenerativos óseos en relación con la edad. No se aprecian hernias discales. Canal suficiente.
- TC cerebral: sin alteraciones.
Evolución de la paciente : al ingreso, depresión de base corporal, basada en la obsesión por el dolor y la debilidad de sus EEII, gran afactacion anímica que llega a la depresión psicótica, con ideas de ruina, y `pobreza, convicción de fracaso en sus EEII y “ausencia de cura posible”. Gran ansiedad y desesperación. Mantiene personalidad, y resto de cualidades afectivas intactas, severo pesimismo, y solicitud de pruebas médicas repetidas.
DISCUSIÓN
Los síntomas de depresión mayor en Depresión Psicótica (DP) son más frecuentes y numerosos que en la Depresión sin síntomas psicóticos. Asimismo, algunos de estos son más intensos, como la ideación suicida, los sentimientos de desesperanza y culpa, las alteraciones cognitivas, el insomnio, las quejas somáticas e hipocondríacas, el retraso o la agitación psicomotriz y la impulsividad
En cuanto a los síntomas psicóticos típicos de la Depresión Psicótica, encontramos tanto ideas delirantes como alucinaciones. Habitualmente suelen ser congruentes con el estado de ánimo, y son compatibles con los sentimientos de minusvalía, desesperanza, culpa, castigo merecido, nihilismo o desastre inminente. Los síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo no se relacionan de forma directa con el humor depresivo, y son por ejemplo fenómenos de inserción y difusión del pensamiento.
Los criterios diagnósticos de la Depresión Psicótica según el DSM-V son:
5 (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva.
2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso.
4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días
5) Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (objetivable por parte de otros)
6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones.
9) Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
Si se cumplen actualmente todos los criterios para un Episodio de Depresión Mayor, independientemente de la gravedad del episodio, se le añade el especificador «Con características psicóticas»:
- Congruentes con el estado de ánimo: el contenido de todos los delirios y alucinaciones está en consonancia con los temas depresivos típicos de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido.
- No congruentes con el estado de ánimo: el contenido de los delirios y alucinaciones no implica los temas depresivos típicos de incapacidad personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido, o el contenido es una mezcla de temas congruentes e incongruentes con el estado de ánimo.
En cuanto a la CIE.10, para diagnosticar un Episodio Depresivo grave con síntomas psicóticos, se deben cumplir los criterios para un Episodio Depresivo Mayor pero con la presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor suficientemente graves que imposibilitan las actividades sociales ordinarias. La vida del paciente puede estar en peligro por riesgo de suicidio, deshidratación o inanición. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden o no ser congruentes con el estado de ánimo.
no sean completamente inverosímiles o culturalmente inapropiadas, y alucinaciones que no sean voces en tercera persona o comentando la propia actividad). Los ejemplos más comunes son las de un contenido depresivo, de culpa, hipocondriaco, nihilístico, autorreferencial o persecutorio.
Una de las características diferenciales de la DP respecto a la DnoP es su aumento del riesgo de suicidio, siendo del 20-25% la prevalencia de intentos suicidas en los pacientes que sufren DP.
La ideación e intentos suicidas se asocian al género masculino, presencia de intentos previos y a una mayor severidad de los síntomas depresivos.
Los pacientes hospitalizados por un episodio depresivo mayor tienen una probabilidad cinco veces superior de cometer suicidio si presentan delirios. Una vez resuelto el episodio agudo, no se han encontrado diferencias en las tasas de suicidio consumado entre pacientes con DP y DnoP, probablemente debido a la instauración de tratamiento.
La somatización es un fenómeno comúnmente observado en pacientes con trastornos depresivos, donde los síntomas físicos son manifestaciones de angustia emocional subyacente. Este proceso involucra la conversión de la angustia psicológica en síntomas somáticos, como dolores de cabeza, dolores musculares, problemas gastrointestinales y fatiga crónica, sin una causa médica identificable. La relación entre la somatización y la depresión es bidireccional: la depresión puede aumentar la vulnerabilidad a la somatización, y a su vez, los síntomas somáticos pueden contribuir al desarrollo o exacerbación de la depresión.
La somatización en la depresión puede dificultar el diagnóstico y el tratamiento, ya que los síntomas físicos pueden eclipsar los aspectos emocionales del trastorno. Además, la presencia de síntomas somáticos puede llevar a múltiples consultas médicas y pruebas diagnósticas innecesarias, lo que aumenta la carga para el paciente y el sistema de atención médica.
El abordaje terapéutico de la somatización en la depresión requiere un enfoque integral que incluya la evaluación y el manejo tanto de los síntomas somáticos como de los síntomas depresivos subyacentes. Esto puede implicar el uso de psicoterapia para abordar los factores psicológicos contribuyentes, así como el tratamiento farmacológico para la depresión. La educación del paciente sobre la relación entre los síntomas físicos y emocionales también es crucial para promover la comprensión y el manejo efectivo de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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