Somatizar el estrés, nueva enfermedad del siglo XX-XI. A propósito de un caso: El síndrome del corazón roto (TAKOTSUBO)
“Se me ha roto el corazón”, es una frase que se suele usar y no se sabe hasta qué punto puede llegar a ser real. El síndrome de tako-tsubo (STK), conocido también como el síndrome del corazón roto, discinesia o disquinesia apical transitoria, apical balloning o miocardiopatía inducida por el estrés. Se trata un síndrome de reciente descripción.
Autores:
Torres Ferrer, Anabel. Diplomada universitaria en enfermería.
Marsal i Riera, Laia. Diplomada universitaria en enfermería.
Sarra Martí, Josepa. Técnico en cuidados auxiliares en enfermería.
Lari Crespillo, Francesc Joan. Técnico en cuidados auxiliares en enfermería.
Gamarro Cano, Yasmina. Técnico en cuidados auxiliares en enfermería.
Tortosa Herraiz, Sílvia. Técnico en cuidados auxiliares en enfermería.
Ayarza Garza, Gloria. Diplomada universitaria en enfermería.
Introducción
Se trata de una miocardiopatía transitoria y reversible que produce una disfunción ventricular predominantemente izquierda. Caracterizada por la morfología que adopta el ventrículo izquierdo secundaria a la hipocinesia o discinesia de los segmentos apicales e hipercontractilidad de los basales. Su pronóstico es benigno, con una mortalidad intrahospitalaria inferior al 5%(1). No está claro su mecanismo fisiopatológico y no existe un consenso sobre el tratamiento médico en las fases iniciales ni a largo plazo. En los estudios precedentes, se ha asociado con un pronóstico benigno aunque no exento de complicaciones graves.
Este síndrome fue descrito por primera vez en Japón en los años noventa por Sato y Dote. Su nombre, Takotsubo, se debe a la similitud entre la forma que adquiere el ventrículo izquierdo en la ventriculografía con una especie de vasija de cerámica, abombada y con el cuello estrecho, que usaban tradicionalmente los japoneses para cazar pulpos. Imagen 1.
Palabras clave
Cardiomiopatía de Takotsubo, Infarto del miocardio, Insuficiencia cardíaca, Revisión de tema.
Caso clínico
Mujer de 63 años que está de vacaciones, sin factores de riesgo ni antecedentes importantes, es traída por el Servicio de Emergencias Médicas a hospital de referencia como código infarto. Se describen vómitos de repetición, síncope vasovagal versus crisis comicial.
A su llegada, la paciente presenta intubación endotraqueal. Se realiza TAC craneal sin lesiones. ECG con elevación del ST anterior, disfunción ventricular severa con acinesia de todo el casquete apical y segmentos medios de todas las caras con hipercontractilidad de todos los segmentos basales (Imagen 2). El ecocardiograma muestra disfunción severa del ventrículo izquierdo. Se realiza cateterismo cardiaco que resulta sin lesiones significativas en las arterias coronarias pero con ventriculografía definitoria de Síndrome Takotsubo.
Durante su ingreso a la paciente se le retira la ventilación mecánica sin incidencias. Neurológicamente sin alteraciones, aunque se realiza estudio para las crisis comiciales. Se encuentran neuroimágenes y analíticas compatibles con consumo alto de alcohol. Se confirma un consumo crónico.
5 días después del ingreso, ecocardiograma normal, con resolución de las anomalías de la contractilidad segmentaria y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo descritas en su ingreso. FEVI conservada.
Clínica
Se mimetiza con un síndrome coronario agudo (SCA). Se manifiesta con aparición de insuficiencia cardíaca congestiva o dolor torácico precordial opresivo de características anginosas de forma aguda y transitoria. Disnea, palpitaciones, síncope, náuseas, diaforesis, ansiedad, entre otros. A diferencia con el síndrome coronario agudo, la cardiopatía de síndrome de tako-tsubo no presenta enfermedad aterotrombótica en las arterias coronarias.
Según los estudios realizados (2)(3), el perfil característico de los pacientes con este síndrome es en el 89% de los casos mujeres en edad postmenopáusicas, entre 55 y 80 años. Predomina el sexo femenino con una relación de 9:1 (5).
La clave del correcto diagnóstico suele ser el antecedente de un fuerte y repentino estrés, con ausencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos: tabaquismo, hipertensión arterial, hiperlipemia y diabetes. Algunos estudios revelan que el estrés desmesurado produce una liberación de grandes dosis de catecolaminas, substancias que a dosis muy altas son toxicas para el corazón, provocando un daño en la contracción del músculo cardiaco, por lo general transitorio.
Etiopatogenia
Se desconoce la etiología de este síndrome, existiendo así diferentes hipótesis: el espasmo de las arterias epicárdicas, trastorno de la microcirculación y la hipótesis que parece más consensuada es la disfunción miocárdica secundaria a catecolaminas. Síndrome metabólico a causa de una hiperactividad aguda del sistema simpático secundaria a la descarga masiva de catecolaminas que provoca el aturdimiento miocárdico. Esta descarga se debe a la presencia de un estrés físico o emocional desencadenante de este síndrome en casi todas las series publicadas (3).
Como desencadenantes físicos se describe la cirugía, implante de marcapasos, enfermedad importante, asma, sepsis, dolor intenso, fracturas, crisis renoureterales, recuperación postanestésica, retiro de opioides, sobredosis con nortriptilina, abuso de cocaína, anfetaminas u otros betamiméticos, pruebas de estrés como la ergometría, farmacológicas (dobutamina), tirotoxicosis, crisis comicial. Como desencadenantes psíquicos, la muerte o enfermedad de un familiar, malas noticias, discusiones con personas del entorno, hablar en público, problemas legales, accidentes de tránsito, pérdida económica, apuestas, negocios, despido, cambio de residencia, caída casual con imposibilidad de levantarse (4).
Sin embargo, este tipo de síndromes con disfunción transitoria no es exclusiva del síndrome de tako-tsubo, ya que en la actualidad se están empezando a formar un grupo de enfermedades de cardiopatía por estrés.
Pronóstico
Aunque con pronóstico benigno, su presentación es en forma de cuadro agudo y grave con posibles complicaciones graves como el shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca izquierda con o sin edema agudo de pulmón, insuficiencia mitral, arritmias ventriculares, formación de trombos, rotura de la pared del ventrículo izquierdo.
Importante valorar la incidencia de la insuficiencia cardiaca en este contexto, así como los factores de riesgo asociados, ya que es la complicación más importante en cuanto a comorbilidad. La insuficiencia cardiaca puede alcanzar una tercera parte de los casos (3). Aunque esta complicación suele estar asociada a pacientes con comorbilidades y peor clase funcional.
Tratamiento
Dado que en la primera atención el síndrome de tako-tsubo es indistinguible de un síndrome coronario agudo, se suele realizar tratamiento inicial para isquemia coronaria. Una vez descartado el síndrome coronario agudo, se suele tratar con fármacos que bloquean la acción de la adrenalina o substancias similares, los betabloqueantes o agonistas alfaadrenérgicos y inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA). Después de la recuperación, no es necesario ningún tratamiento farmacológico (5).
Pruebas complementarias
Electrocardiograma con alteraciones que sugieren un síndrome coronario agudo de la pared anterior del miocardio (elevación del segmento ST, ondas Q, ondas T negativas). Estas alteraciones se normalizan en 2 o 3 días en el caso del segmento ST i algo más lentamente el resto.
Biomarcadores de necrosis miocárdica, se encuentran elevados.
Ecocardiograma transtorácico, que puede mostrar una disfunción del ventrículo izquierdo con hipocinesia, acinesia o discinesia de los segmentos apicales e hipercontractilidad de los basales. Fundamental para descartar trombos intracavitarios, favorecidos por la acinesia apical, caso donde estaría indicado un tratamiento con anticoagulantes hasta verificar su desaparición.
Coronariografía y Ventriculografía: imprescindible para confirmar el diagnóstico. Se trata de un procedimiento invasivo que consiste en introducir unos catéteres guiados por escopia, a través de la arteria radial o femoral hasta el cayado aórtico, donde se realizan una serie de inyecciones con contraste, se opacifica el árbol arterial coronario pudiendo así valorar su anatomía.
En el síndrome de tako-tsubo la coronariografía, muestra arterias normales, sin ninguna oclusión que justifique la clínica. Para su diagnóstico es imprescindible que no exista ninguna lesión obstructiva mayor al 50% en un vaso epicárdico ni ninguna otra lesión como placas ulceradas o trombos (5-dintre del 5 la bibliografía 10).
En el mismo procedimiento angiográfico se debe realizar una ventriculografía, que consiste en introducir dichos catéteres dentro del ventrículo, y realizando una inyección con alto volumen de contraste se evidencia la movilidad y función cardiaca. En este caso, la imagen producida es típica del síndrome STK, en forma de vasija.
La función ventricular se suele normalizar entre las 2 o 3 semanas, aunque se puede retrasar hasta 2 meses.
Cardiorresonancia magnética: aporta información sobre la morfología y funcionalidad del ventrículo. No detecta alteraciones de la perfusión focal y permite un excelente diagnóstico diferencial.
SPECT-PET: permite evaluar la actividad metabólica cardiaca.
Biopsia endomiocárdica: nos describen hallazgos histológicos similares a los observados por lesión por catecolaminas (2).
Conclusiones
Se desconoce su causa, no se ha logrado un consenso sobre su fisiopatología, tampoco se han estandarizado unos criterios diagnósticos ni respecto al tratamiento ni prevención. Siguen planteadas numerosas dudas y son necesarios nuevos estudios para esclarecer este curioso síndrome.
Cada vez más hay más diagnósticos de síndrome de tako-tsubo, no se sabe si por mejor conocimiento médico, porque cada vez se realizan más coronariografías o por el aumento de estrés de la población. Se ha puesto en marcha el Registro Nacional Multicéntrico sobre el Síndrome de Takotsubo (RETAKO) (2), por la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la SEC (Sociedad Española de Cardiología).
Anexos
Anexos – El síndrome del corazón roto (TAKOTSUBO)
Anexos – El síndrome del corazón roto (TAKOTSUBO)
BIBLIOGRAFÍA
(1) González CI, Jiménez FJ, Rubio T, González V. Disfunción ventricular transitoria o síndrome de Tako-Tsubo. A propósito de un caso. Emergencias. 2006;18:247-9.
(2) Núñez-Gil, I., Molina, M., Bernardo, E., Ibáñez, B., Ruiz-Mateos, B., García-Rubira, J., Vivas, D., Feltes, G., Luaces, M., Alonso, J., Zamorano, J., Macaya, C. and Fernández-Ortiz, A. (2012). Síndrome de tako-tsubo e insuficiencia cardiaca: seguimiento a largo plazo. Revista Española de Cardiología, 65(11), pp.996-1002.
(3) Fundaciondelcorazon.com. (2017). ¿Qué es el síndrome de corazón roto?. [online] Available at: http://www.fundaciondelcorazon.com/corazon-facil/blog-impulso-vital/2679-sindrome-de-corazon-roto-iinfarto-o-soponcio.html [Accessed 5 Nov. 2017].
(4) Obón Azuara, B., Ortas Nadal, M., Gutiérrez Cía, I. and Villanueva Anadón, B. (2017). Cardiomiopatía de Takotsubo: disfunción transitoria apical de ventrículo izquierdo. [online] Scielo.isciii.es. Available at: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912007000300006 [Accessed 5 Nov. 2017].
(5) Moreno Castillón, C., Torra Solé, N., Sulé Salvadó, M., Plana Blanco, A., Marí López, A. and Bartolomé Mateu, S. (2009). El gran imitador del infarto agudo de miocardio. SEMERGEN – Medicina de Familia, 35(9), pp.469-471.