Inicio > Psiquiatría > Subtriage y sobretriage en las urgencias psiquiátricas

Subtriage y sobretriage en las urgencias psiquiátricas

Subtriage y sobretriage en las urgencias psiquiátricas

Autor principal: Salvador Bello Franco

Vol. XV; nº 8; 308

Psychiatric emergencies subtriage and overtriage

Fecha de recepción: 16/03/2020

Fecha de aceptación: 24/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 308

Autor/es

Salvador Bello Franco,  Miguel Ángel Quintanilla López, Patricia García-Consuegra Tirado, Aurora Callau Calvo, Carlota Bello Franco, Anna Salas Martínez, Sandra Oliver Hernández

Centro de Salud Mental Espartero, Logroño, La Rioja, España

RESUMEN

Introducción: categorizar con urgencia sobreestimada o subestimada acarrea riesgos. Los pacientes de Salud Mental son grupo de riesgo de subtriage. El objetivo de este estudio es analizar el subtriage y sobretriage en Urgencias de Psiquiatría hospitalaria.

Material y métodos: fueron recogidas las variables “nivel de clasificación”, “motivo de consulta”, “diagnóstico final” y “destino final” (n=229), realizándose un estudio descriptivo de frecuencias y un análisis mediante tablas de contingencia estableciendo el Chi-Cuadrado y la estimación de riesgo. Se calculó probabilidad de que los motivos de consulta, los diagnósticos y los destinos correspondieran al nivel de triage adecuado, según el Sistema Español de Triage.

Resultados: al comparar los motivos de consulta de mayor urgencia con los niveles de clasificación II y III, se encontraron diferencias significativas (X2= 13,077 p=0,00. OR=2,678, IC95% (1.561, 4.594)). Al comparar el motivo de consulta de menor urgencia con los niveles de clasificación IV y V, no se encontraron diferencias. Al comparar el diagnóstico de mayor gravedad con los niveles de clasificación IV o V, se encontraron diferencias significativas ( X2= 4,096 p= 0,043. OR=0,507, IC95% (0.261 – 0.985)). Al comparar el diagnóstico de síntomas más leves con los niveles de clasificación II o III, y el destino final ingreso con los niveles de clasificación IV y V, no se encontraron diferencias.

Conclusiones: Los pacientes clasificados con niveles II y III tuvieron más motivos de consulta urgente. Los menos urgentes no fueron más clasificados con IV o V. Los niveles IV o V tuvieron menos posibilidades de ser diagnosticados de un trastorno mental grave. En cambio, los clasificados de II o III no tuvieron menor probabilidad de diagnosticarse de síntomas ansioso-depresivos leves. Los clasificados de IV o V no tuvieron menor probabilidad de ser ingresados.

Palabras clave:

Triage, subtriage, sobretriage, urgencias, psiquiatría

ABSTRACT

Introduction: lower and upper emergency levels carry risks. Mental Health patients are at risk of subtriage. Our goal is to analize the uppertriage and undertriage phenomenoms on the emergency unit of psychiatry.

Material and methods: the items “triage level” “ reason for query” “ diagnosis” and “ destiny” of the patients attended on the first semester of 2017 (n=229) where chosen of the psychiatry emergency registration. We created a database to study their prevalence, doing a contingency analisis. We tried to know the probability that the reason for query, diagnosis and destiny where well asigned to the triage level, taking the symptoms of psychiatry registered on the “SET” as the reference point.

Results: as we compared most imperative reasons for query with the triage levels II or III we found differences (X2= 13,077 p= 0,00. OR=2,678,  IC95% (1.561, 4.594)). As we compared less imperative reasons for query with IV or V we didn’t find differences. As we compared the most severe diagnoses with IV or V we found differences ( X2= 4,096 p= 0,043. OR=0,507,  IC95% (0.261 – 0.985)).  As we compared the less severe diagnose with II or III we didn’t found differences. As we compared the destiny inpatient unit with IV or V we didn’t find differences.

Conclusions:  II and III levels had more severe reasons for query. Less urgent patients weren’t classified as IV and V. There was a lower probability for the IV and V patients to receive a severe mental health diagnosis. On the other hand, II and III hadn’t less probability to be diagnosed as minor symptoms. Finally, there wasn’t a lower probability for the patients with levels IV or V to  enter a psychiatry unit.

Keywords:

Triage, subtriage, sobretriage, emergencies, psychiatry

INTRODUCCIÓN

El término triage o triaje es un neologismo que proviene de la palabra francesa trier que se define como escoger, separar o clasificar. Este término comenzó a utilizarse en las batallas napoleónicas y se utiliza como concepto para clasificar y priorizar la atención urgente de pacientes 1 El triage ha pasado a convertirse en un proceso dinámico de decisión que define la prioridad de asistencia a un paciente según su estado 2

La disponibilidad de un sistema de triage estructurado en los Servicios de Urgencias Hospitalarios ha sido considerado como un índice de calidad básico y relevante de la relación riesgo-eficiencia 3 Actualmente existen cinco modelos de triage normalizados, universalizados, estructurados y estandarizados. Entre ellos se encuentra el Sistema Español de Triage (SET) adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triage (MAT). 4

En la localidad de Zaragoza, el primer hospital en el que se adaptó el sistema de clasificación de pacientes al Sistema Español de Triage fue el Hospital Universitario

Miguel Servet. Posteriormente, en el año 2007, el Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” adaptó de igual forma su sistema de clasificación, tal y como recomienda el manual de organización de las Urgencias que aprobó el Departamento de Salud 5

El Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” utiliza el Sistema Español de Triage (SET). Éste cuenta con 5 niveles de clasificación (I,II, III, IV, y V) de mayor nivel o gravedad de urgencia a menor nivel o gravedad de urgencia en este orden. Así pues, los pacientes clasificados con un nivel I deben ser inmediatamente atendidos, mientras que pacientes con niveles de clasificación IV o V conllevan un nivel de urgencia menor por lo que normalmente son atendidos con mayor demora. 4

Este sistema (SET) fue asumido en el año 2003 por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), y es un sistema de triage no excluyente, en el que el médico puede participar siempre que sea necesario. Según la SEMES, es necesaria una experiencia mínima de 12 meses. En cambio, la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE) no establecen un período concreto pero sí tener experiencia en el servicio de urgencias. Se recomienda que el profesional de triage cumpla un perfil de aptitud y actitud, en el que debe destacar: capacidad de tomar decisiones y gestionar situaciones difíciles, capacidad de comunicación, empatía, tacto, paciencia y capacidad organizadora. En la mayoría de los hospitales españoles se exige e imparte una formación específica para realización de triage y además se exige una experiencia mínima de trabajo y servicio, tal como recomiendan las sociedades científicas, aunque ésta varía dependiendo del centro 8

En el caso de los pacientes clasificados en el triage para ser atendidos por un profesional de Salud Mental, los profesionales de enfermería encargados del triage deben lidiar en numerosas ocasiones con situaciones en las que existe un riesgo tanto para el paciente como para el propio profesional, como por ejemplo los episodios de auto o heteroagresividad, los pacientes que presentan ideación auto o heterolítica activa o aquellos que padecen sintomatología psicótica 9 En este contexto, estos profesionales deben establecer grados de urgencia, y algunos profesionales de urgencias debaten desde hace años si pudieran plantear hipótesis diagnósticas 10

A pesar de que los profesionales de enfermería en urgencias se han convertido en la puerta de acceso de los pacientes a la atención por profesionales de Salud Mental, a menudo estos profesionales tienen escasa preparación para atender a pacientes que presentan alteraciones severas de la conducta o pacientes con grave desorganización del pensamiento 11 Muchos profesionales de enfermería en este sentido creen que no están bien preparados para atender a estos pacientes, y esta falta de seguridad en muchas ocasiones acentúa la actitud negativa que tienen hacia estos pacientes y les lleva a darles una prioridad más baja. Los profesionales de la Salud, por ejemplo, pueden sentirse ambivalentes hacia pacientes que se autolesionan, en ocasiones percibiéndolos como “incómodos” o que tratan de “llamar la atención”12

Los profesionales de Urgencias encargados del triage pueden sentirse inseguros en el manejo de los pacientes con patología mental en crisis, los cuales a menudo presentan además condiciones médicas complejas. Pueden además sentirse frustrados con el fenómeno de la puerta giratoria que se da en numerosos casos, o pueden reflejar actitudes sociales negativas hacia la enfermedad mental. El entorno de trabajo de estos profesionales es muy cambiante, y las condiciones en las que estos profesionales de enfermería desempeñan su labor fomentan una forma característica de razonamiento y de estrategias en la resolución del problema que pueden llevar a cometer errores o a una forma de razonamiento estereotipada que podría no beneficiar al paciente 13

Al examinar como los profesionales de Enfermería de triage toman decisiones en relación con pacientes con quejas de Salud Mental, se ha sugerido que las actitudes de los profesionales podrían llevar a una posible estigmatización de pacientes que buscan atención por especialistas de Salud Mental, resultando en retrasos en el tratamiento. 14

Cuando el paciente es categorizado en un nivel de mayor urgencia al que le corresponde hablamos de sobretriage. El sobretriage no comporta ningún riesgo para el paciente, pero sí que puede afectar la atención sobre otros pacientes y puede condicionar un inadecuado consumo de recursos. En la mayoría de los sistemas cerca de un 10% de los pacientes es sobretriado. En cambio, cuando un paciente es clasificado en un nivel de menor urgencia al que le corresponde hablamos de subtriage. El subtriage puede condicionar un alargamiento del tiempo de inicio de la visita médica y un riesgo para el paciente, tanto de deterioro clínico como de efectos adversos 6

El sesgo cognitivo (“anchoring”) es un término usado en psicología para describir el efecto de una decisión inicial sobre la atención ulterior, y puede influenciar temporalmente no sólo a las actitudes o a los juicios de valor, sino también a la evaluación y las intervenciones. Todo ello puede hacer que se pasen por alto hallazgos relevantes en la evaluación de los pacientes, y que por tanto se pueda comprometer su seguridad. Un ejemplo en el que podría producirse este fenómeno serían los pacientes que se presentan en triage con un autodiagnóstico. Se han identificado a los pacientes geriátricos y a los pacientes de Salud Mental como grupos de riesgo incrementado de subtriage 15

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es analizar los fenómenos de subtriage y sobretriage en las urgencias de psiquiatría en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Para ello, han sido incluidos aquellos pacientes que fueron clasificados por enfermería para ser atendidos por el equipo de psiquiatría de guardia a lo largo del primer semestre de 2017, y se han realizado tablas de contingencia que han relacionado los niveles de clasificación con el motivo de consulta de los pacientes, con su diagnóstico final y con su destino final.

Otro objetivo secundario es la descripción de las frecuencias de las variables que se han recogido en nuestro estudio para el grupo de pacientes mencionado (nivel de clasificación, motivo de consulta, diagnóstico y destino final).

HIPÓTESIS

Nuestra hipótesis de trabajo principal fue la siguiente:

  • Hubo mayor probabilidad de que los motivos de consulta de los pacientes de la muestra estudiada correspondieran a los niveles de clasificación de menor y mayor urgencia siguiendo los niveles de categorías sintomáticas del SET. Así, hubo mayor probabilidad de tener como motivo de consulta las categorías síntomas psicóticos,  ideas o intento de autolisis, agitación, agresividad o alteraciones de la conducta en los pacientes clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III) en comparación con aquellos pacientes clasificados con niveles de menor urgencia (IV o V). En cambio, hipotetizamos que hubo mayor probabilidad de tener como motivo de consulta la categoría síntomas ansioso-depresivos en los pacientes clasificados con niveles de menor urgencia (IV o V), en comparación con aquellos pacientes clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III).

Otras hipótesis secundarias fueron las siguientes:

  • Esperamos que el nivel de urgencia que reciban los pacientes sea acorde a los diagnósticos que posteriormente recibieron en urgencias, siguiendo los niveles de categorías sintomáticas del SET. En este sentido, hipotetizamos que hubo una menor probabilidad de que los pacientes clasificados con niveles de triage de menor urgencia (IV o V) fueran posteriormente diagnosticados de una psicosis o un trastorno mental grave en urgencias en comparación con aquellos pacientes clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III). Asimismo hipotetizamos que hubo una menor probabilidad de que los pacientes clasificados con niveles de triage de mayor urgencia (II o III) fueran posteriormente diagnosticados de síntomas ansioso-depresivos leves, en comparación con aquellos pacientes clasificados con niveles de menor urgencia (IV o V).

  • Hubo una menor probabilidad de que aquellos pacientes clasificados con niveles de triage de menor urgencia (IV o V) fueran posteriormente ingresados en una Unidad de Psiquiatría a través del servicio de Urgencias, en comparación con aquellos clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III).

  • Hubo una proporción mayor de pacientes clasificados con los niveles de triage de menor urgencia (IV o V) en comparación con los niveles de mayor urgencia (II o III).
  • Una minoría de los pacientes triados para psiquiatría fueron clasificados por síntomas orgánicos, fueron diagnosticados de un trastorno de origen orgánico, o fueron posteriormente ingresados en una Unidad Médico-Quirúrgica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Fueron recogidas del “libro de la Guardia de psiquiatría” diferentes variables de pacientes triados para ser atendidos por el equipo de psiquiatría de guardia, entre los meses de Enero a Junio de 2017 (el periodo equivalente al primer semestre de 2017).

En el “libro de la Guardia de psiquiatría” se recogen los datos demográficos correspondientes de cada paciente (edad, sexo, nombre, domicilio, NSS), quedando estos incluidos en el adhesivo que se realiza en urgencias una vez que el paciente es clasificado (el equipo de psiquiatría guarda una etiqueta de cada paciente para registrar la atención clínica). Se registran asimismo en el “libro de la Guardia de psiquiatría” el origen de la consulta, el nivel de clasificación, el motivo de consulta, el diagnóstico y el destino. Todos estos datos que conforman “el libro de la Guardia de psiquiatría” están archivados y custodiados en el servicio de psiquiatría, teniendo sólo acceso a éstos los profesionales que realizan la labor asistencial correspondiente a la guardia de psiquiatría.

Tanto el nivel de clasificación (o lo que es lo mismo, el nivel de triage) como el motivo de consulta son seleccionados por el profesional de Enfermería encargado de la clasificación en ese momento tras la primera valoración del paciente. Los profesionales de Psiquiatría de guardia son los encargados de seleccionar el diagnóstico más idóneo así como el destino del paciente.

Del citado libro de la guardia, y exclusivamente de aquellos pacientes cuyo origen de la consulta correspondió al triage, se obtuvieron los siguientes datos para este estudio:

  • Nivel de clasificación
  • Motivo de consulta
  • Diagnóstico final
  • Destino final

Se creó una base de datos recogiendo estas variables, usando el paquete estadístico informático SPSS, gracias al cual se analizaron posteriormente los datos.  A los sujetos incluidos en el estudio se les asignó un numero correlativo conforme a su aparición en el libro de guardias en el periodo de tiempo a estudio. La información del sujeto al que pertenece dicho número fue disociada. En la base de datos sólo constó ese numero correlativo . Los datos fueron recogidos por el investigador principal y sólo pudieron tener acceso a éstos él mismo y el tutor del estudio. En ningún caso en la base de datos que se realizó fueron recogidos datos que pudieran identificar a los pacientes (nunca fueron recogidos el nombre, apellidos, DNI ni el NSS).

La información de los profesionales encargados de triar a los pacientes en ningún caso se registra en el “libro de la Guardia de psiquiatría”, ni tampoco fueron incluidos por tanto datos de identificación de éstos en el presente estudio.

En este trabajo fueron agrupados los niveles de triage de menor gravedad (IV y V) asignándoles un mismo valor numérico que incluyó a ambos (1,00 o 2,00, según lo que se trató de analizar en cada caso en las tablas cruzadas 2×2). Se hizo lo mismo con los niveles de clasificación de mayor gravedad exceptuando el nivel I (II y III). Los niveles fueron agrupados de esta manera debido a que en el sistema SET las categorías pertenecientes a los niveles II y III incluyen motivos de consulta similares y que implican un mayor nivel de urgencia, implicando en cambio los niveles IV y V menores niveles de urgencia. Esta distribución de los niveles de clasificación hizo asimismo posible el posterior análisis mediante tablas cruzadas. Se tomaron pues como referencia para la comparación las categorías sintomáticas de alteración psiquiátrica del SET 4

Las variables dentro de motivo de consulta en nuestro estudio que implicarían mayor nivel de urgencia al pertenecer a los niveles II y III serían 1,00= Síntomas psicóticos, 3,00= Ideas/Intento autolisis, 4,00= Agitación /agresividad/alteraciones de la conducta. En cambio, la que implicaría un menor nivel de urgencia sería 2,00= Síntomas ansioso-depresivos  leves. En nuestro estudio no se tomaron en cuenta las constantes o los signos vitales anormales, ya que no se registran en “el libro de Guardia de psiquiatría”.

La variable diagnóstica que implica mayor gravedad y urgencia en nuestro estudio (1,00= Psicosis/Trastorno Mental Grave) pertenecería en este caso a los niveles de triage de mayor urgencia (II y III) en los que se incluye brote psiquiátrico agudo. En cambio, la variable diagnóstica que implicaría un nivel menor de urgencia sería 2,00= Síntomas ansioso-depresivos leves, que pertenecerían en este caso a niveles de clasificación IV o V.

Con respecto al destino, las categorías incluidas como motivos de consulta en los niveles de clasificación II o III pueden ser susceptibles de ingreso en psiquiatría, mientras que las incluidas en los niveles IV o V no deberían serlo.

Para cumplir los objetivos del estudio, en primer lugar se realizó una tabla de frecuencias incluyendo los niveles de clasificación de menor urgencia (IV y V) y de mayor urgencia (II y III) para corroborar que fueran clasificados más pacientes con niveles de menor urgencia.

Posteriormente, se realizaron tablas cruzadas en las que se hizo análisis de frecuencias que relacionaron los niveles de clasificación de mayor urgencia ( II o III), y los niveles de clasificación de menor urgencia (IV o V) con los distintos motivos de consulta, los diagnósticos y el destino final.

Finalmente, se realizaron tablas cruzadas de 2×2 en las que se hizo un análisis Chi – cuadrado. Se calculó asimismo en estas tablas la estimación de riesgo, considerándose estadísticamente significativos niveles de significación menores de 0,05 (p<0,05). Para realizar el análisis de tablas cruzadas 2×2 y con el objetivo de corroborar las hipótesis de este estudio se hizo una recodificación en diferentes variables:

  • Para demostrar que predominaron los motivos de consulta más graves y que requieren un mayor nivel de urgencia en los niveles de clasificación II y III: se recodificó la variable nivel de triage, creando Triage_2. En ella se reasignaron los niveles II y III al valor 1,00, y los niveles IV y V al valor 2,00. Asimismo, se recodificó la variable motivo, creando motivo_2. En ella se reasignaron los motivos de consulta síntomas psicóticos, ideas/intento de autolisis o agitación/agresividad y alteración de conducta al valor 1,00, y el resto de motivos de consulta al valor 2,00. Posteriormente se realizó la tabla cruzada 2×2 en la que se calcularon las frecuencias y los estadísticos Chi-cuadrado y estimación de riesgo.

  • Para demostrar que predominaron los motivos de consulta menos graves y que requieren un menor nivel de urgencia en los niveles de clasificación IV y V: se recodificó la variable nivel de triage, creando Triage_3. En ella se reasignaron los niveles IV y V al valor 1,00, y los niveles II y III al valor 2,00. Asimismo, se recodificó la variable motivo, creando motivo_3. En ella se reasignó el motivo de consulta síntomas ansioso-depresivos leves al valor 1,00, y el resto de motivos de consulta al valor 2,00. Posteriormente se realizó la tabla cruzada 2×2 en la que se calcularon las frecuencias y los estadísticos Chi-cuadrado y estimación de riesgo.

  • Para demostrar que no predominaron los diagnósticos más graves y que requieren un mayor nivel de urgencia en los niveles de clasificación IV y V: se recodificó la variable nivel de triage, creando Triage_3. En ella se reasignaron los niveles IV y V al valor 1,00, y los niveles II y III al valor 2,00. Asimismo, se recodificó la variable diagnóstico final, creando diagnóstico_2. En ella se reasignó el diagnóstico psicosis y trastorno mental grave al valor 1,00, y el resto de los diagnósticos al valor 2,00. Posteriormente se realizó la tabla cruzada 2×2 en la que se calcularon las frecuencias y los estadísticos Chi-cuadrado y estimación de riesgo.

  • Para demostrar que no predominaron los ingresos en psiquiatría en los niveles de clasificación IV y V: se recodificó la variable nivel de triage, creando Triage_3. En ella se reasignaron los niveles IV y V al valor 1,00, y los niveles II y III al valor 2,00. Asimismo, se recodificó la variable destino final, creando destino_3. En ella se reasignó el destino ingreso en psiquiatría al valor 1,00, y el resto de los destinos al valor 2,00. Posteriormente se realizó la tabla cruzada 2×2 en la que se calcularon las frecuencias y los estadísticos Chi-cuadrado y estimación de riesgo.

Los resultados obtenidos fueron discutidos, tomando como referencia las categorías sintomáticas de alteración psiquiátrica del SET, para valorar si se pudieron producir los fenómenos de subtriage y sobretriage en este periodo.

De acuerdo a las recomendaciones realizadas por la Asociación Médica Mundial en la Declaración de Helsinki 16 sobre principios éticos para la investigación médica en humanos, el presente estudio deberá ser aprobado por el CEICA (en estos momentos se encuentra pendiente de aprobación). Ya cuenta con la aprobación de los Jefes de Servicio de los servicios en los que se va a desempeñar el estudio (Servicio de Urgencias y Servicio de Psiquiatría). Asimismo, ya ha sido autorizado el procedimiento de solicitud y autorización previa a la iniciación de los estudios de investigación en el sector hospitalario III, al que corresponde el Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”.

Para el presente estudio tanto el Investigador Principal como el Director no declaran conflicto de intereses.

RESULTADOS

Un total de 229 pacientes fueron triados para ser atendidos por psiquiatría.

A lo largo del período a estudio no se clasificó a ningún paciente con un nivel I.

125 pacientes (el 54,6%) fueron clasificados con niveles II y III.

104 pacientes (el 45,4%) fueron clasificados con niveles IV y V.

Del total de estos 229 pacientes, el motivo de consulta de 14 de ellos (un 6,1% del total) fueron síntomas psicóticos. De éstos, 6 pacientes (el 42,9 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 8 pacientes (el 57,1%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

83 pacientes (un 36,2% del total) consultaron por síntomas ansioso-depresivos leves. De éstos, 46 pacientes (el 55,4 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 37 pacientes (el 44,6%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

26 pacientes (un 11,4% del total) consultaron por ideas ó intento de autolisis. De éstos, 17 pacientes (el 65,4 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 9 pacientes (el 34,6%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

67 pacientes (un 29,3% del total) consultaron por agitación, agresividad o alteraciones de conducta. De éstos, 49 pacientes (el 73,1 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 18 pacientes (el 26,9 %) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

2 pacientes (un 0,9% del total) consultaron por síntomas orgánicos. Ambos pacientes fueron clasificados con niveles IV o V.

18 pacientes (un 7,9% del total) fueron clasificados para ingreso programado. De éstos, 2 pacientes (el 11,1 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 16 pacientes (el 88,9%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

19 pacientes (el 8,3% restante del total) consultaron por otros motivos. De éstos, 5 pacientes (el 26,3 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 14 pacientes (el 73,7%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

49 pacientes (un 21,4% del total) fueron diagnosticados de psicosis o trastorno mental grave. De éstos, 33 pacientes (el 67,3 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 16 pacientes (el 32,7%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

55 pacientes (un 24% del total) fueron diagnosticados de síntomas ansioso-depresivos leves. De éstos, 28 pacientes (el 50,9 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 27 pacientes (el 49,1%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

23 pacientes (un 10 % del total) fueron diagnosticados de depresión. De éstos, 13 pacientes (el 56,5 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 10 pacientes (el 43,5%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

64 pacientes (un 27,9 % del total) fueron diagnosticados de trastorno de conducta o trastorno de personalidad. De éstos, 38 pacientes (el 59,4 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 26 pacientes (el 40,6 %) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

7 pacientes (un 3,1 % del total) fueron diagnosticados de trastorno de origen orgánico. De éstos,  5 pacientes (el 71,4 %) fueron clasificados con niveles II o III, y los 2 pacientes restantes (el 28,6 %) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

31 pacientes (el 13,5% restante del total) fueron diagnosticados de otras patologías. De éstos, 8 pacientes (el 25,8 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 23 pacientes (el 74,2 %) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

156 pacientes (un 69,3% del total) fueron dados de alta a domicilio. De éstos, 91 pacientes (el 58,3%) fueron clasificados con niveles II o III, y 65 pacientes (el 41,7%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

66 pacientes (un 29,3% del total) fueron ingresados en psiquiatría desde urgencias. De éstos, 31 pacientes (el 47 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 35 pacientes (el 53%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

3 pacientes (un 1,3% del total) fueron ingresados en un unidad de hospitalización médico-quirúrgica desde urgencias. De éstos, 2 pacientes fueron clasificados con niveles II o III, y al restante le había sido asignado un nivel de clasificación IV o V.

4 pacientes (un 1,7 % del total) se fugaron del servicio de urgencias. De éstos, 3 pacientes fueron clasificados con niveles IV o V, y al restante le había sido asignado un nivel de clasificación II o III.

Al comparar los motivos de consulta síntomas psicóticos, ideas/intento de autolisis o agitación/agresividad y alteración de conducta con los niveles de clasificación II y III, se encontraron diferencias estadísticamente significativas: valor Chi-cuadrado de Pearson 13,077 con significación asintótica 0,00. Odds Ratio=2,678,  IC95% (1.561, 4.594)

Al comparar el motivo de consulta síntomas ansioso-depresivos leves con los niveles de clasificación IV y V, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas: valor Chi-cuadrado de Pearson 0,037 con significación asintótica 0,848. Odds Ratio=0,948,  IC95% (0.552, 1.630)

Al comparar el diagnóstico de psicosis o trastorno mental grave con los niveles de clasificación IV o V, se encontraron diferencias estadísticamente significativas: valor Chi-cuadrado de Pearson 4,096 con significación asintótica 0,043. Odds Ratio=0,507,  IC95% (0.261 – 0.985)

Al comparar el diagnóstico de síntomas ansioso-depresivos menores con los niveles de clasificación II o III, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas: valor Chi-cuadrado de Pearson 0.395 con significación asintótica 0.530. Odds Ratio=0.823,  IC95% (0.448, 1.511)

Al comparar el destino final ingreso en psiquiatría con los niveles de clasificación IV y V, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas: valor Chi-cuadrado de Pearson 2.169 con significación asintótica 0,141. Odds Ratio=1.538,  IC95% (0.866, 2.732)

DISCUSION

Tras estudiar nuestros resultados, tomando como referencia las categorías sintomáticas del SET, e infiriendo a través de éstas los diagnósticos y el destino según el nivel de gravedad, podemos apreciar como en algunos casos la adecuación del triage ha sido más correcta, y en cambio en otros observamos que se han podido producir los fenómenos de sobretriage y subtriage, habiendo podido provocar estos problemas como un manejo inadecuado de los recursos, un alargamiento del tiempo de espera o un riesgo para algunos pacientes 6

En estos casos valoramos que mayoritariamente la adecuación del triage ha sido más correcta, cumpliéndose algunas de nuestras hipótesis:

  • Al comparar los motivos de consulta síntomas psicóticos, ideas/intento de autolisis o agitación/agresividad y alteración de conducta con los niveles de clasificación II y III, se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Al cuantificar esta asociación a través de la Odds Ratio deducimos que es 2,67 veces más frecuente tener los motivos de consulta síntomas psicóticos, ideas/intento de autolisis o agitación/agresividad y alteración de conducta si el nivel de triage ha sido II o III. Por tanto, podemos asumir que con niveles de triage de mayor urgencia (II o III) es más probable tener estos motivos de consulta, lo cual demuestra uno de los aspectos de nuestra hipótesis principal.

  • Al comparar el diagnóstico de psicosis o trastorno mental grave con los niveles de clasificación IV o V, se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Al cuantificar esta asociación a través de la Odds Ratio deducimos que la probabilidad de que haya un diagnóstico de Psicosis o de Trastorno Mental Grave cuando se ha utilizado un nivel de triage IV o V es aproximadamente el 50% menor en comparación con un nivel de triage II o III. Podemos asumir que con un nivel de triage de menor gravedad (IV o V) fue menos probable ser diagnosticado en urgencias de Psicosis o Trastorno Mental Grave, lo cual demuestra una de nuestras hipótesis secundarias.

En cambio, observamos que podría haberse producido el fenómeno de subtriage en los siguientes casos:

  • No fue clasificado ningún paciente en todo el periodo estudiado con el nivel de clasificación de mayor urgencia (I), correspondientes a situaciones de agitación y violencia extrema en las que existe riesgo tanto para el paciente como para el entorno, y que pueden darse en los servicios de Urgencias.

  • Tan sólo un 6,1% de los pacientes (n=14) fueron clasificados por síntomas psicóticos, sin embargo un 21,4 % de los pacientes (n=49) fueron diagnosticados en urgencias de psicosis o de trastorno mental grave.

  • De entre los pacientes clasificados con el motivo de consulta síntomas psicóticos, 8 pacientes (el 57,1%) fueron clasificados con niveles de triage IV o V, y 6 pacientes (el 42,9%) restante fueron triados con niveles de mayor urgencia II o III. Así pues, una mayor proporción de pacientes clasificados con síntomas psicóticos fueron clasificados con niveles de triage de menor urgencia (IV o V), no correspondientes a este tipo de pacientes según las categorías sintomáticas del SET.

  • 9 pacientes (el 34,6%) de los 26 que consultaron por ideación autolítica o intento de autolisis, y 18 pacientes (el 26,9 %) del total de 67 pacientes que consultaron por agitación, agresividad o alteraciones de conducta fueron clasificados con niveles de triage IV o V. Si bien no son proporciones mayoritarias, a estos pacientes se les asignaron niveles de triage que no son correspondientes según las categorías sintomáticas del SET a estos motivos de consulta (que pertenecerían a los niveles I,II o III).

  • 16 (el 32,7%) de los 49 pacientes diagnosticados  en urgencias por el equipo de psiquiatría de guardia de psicosis o trastorno mental grave fueron clasificados con niveles de triage IV o V. Si bien no podemos realizar una comparación directa al tratarse de un diagnóstico no asignado por el equipo encargado del triage, y a pesar de que no a todos los pacientes que reciben estos diagnósticos en urgencias se les asigna sistemáticamente el motivo de consulta “brote psiquiátrico agudo” correspondiente a categorías sintomáticas del SET de mayor urgencia (ya que un paciente que padezca una psicosis puede consultar por diferentes motivos en urgencias), en algunos de estos casos podría haberse dado este fenómeno.

  • 66 pacientes (un 29,3% del total) fueron ingresados en psiquiatría desde urgencias. De éstos, 31 pacientes (el 47 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 35 pacientes (el 53%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V. Al comparar el destino final ingreso en psiquiatría con los niveles de clasificación IV y V, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. No se encontró relación estadísticamente significativa entre tener un nivel de triage de menor urgencia (IV o V) y ser ingresado en psiquiatría, por tanto esta hipótesis secundaria no puede cumplirse en este caso.

  • 4 pacientes (un 1,7 % del total) se fugaron del servicio de urgencias. De éstos, 3 pacientes fueron clasificados con niveles IV o V, y al restante le había sido asignado un nivel de clasificación II o III. En estos casos, en el hipotético caso de que se hubiera dado el fenómeno de subtriage, podrían haberse fugado pacientes con patología mental grave que requirieran atención más urgente, al demorarse su atención más de lo debido.

Por el contrario, en los siguientes caso podría haberse producido el fenómeno de sobretriage:

  • 125 pacientes (el 54,6%) fueron clasificados con niveles II y III, y 104 pacientes (el 45,4% restante) fueron clasificados con niveles IV y V. Es decir, en contraposición a una de nuestras hipótesis secundarias, se encontró una mayor proporción de pacientes clasificados con niveles de mayor urgencia en el período estudiado.

  • 83 pacientes (un 36,2% del total) consultaron por síntomas ansioso-depresivos leves. De éstos, 46 pacientes (el 55,4 %) fueron clasificados con niveles II o III, y 37 pacientes (el 44,6%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V. Por tanto, más de la mitad de los pacientes clasificados con el motivo de consulta síntomas ansioso-depresivos menores (el 55,4%) fueron triados con niveles de clasificación que implican mayor nivel de urgencia, y en los que según las categorías sintomáticas del SET encajarían pacientes con agresividad y agitación, intento de autolisis, brote psiquiátrico agudo, alteración psiquiátrica no conocida, y mala tolerancia psicológica. Al comparar el motivo de consulta síntomas ansioso-depresivos leves con los niveles de clasificación IV y V, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. No encontramos relación entre tener un nivel de triage de menor urgencia (IV o V) y tener como motivo de consulta síntomas ansioso-depresivos leves, y por tanto este aspecto de la hipótesis principal no se ha cumplido.
  • 28 pacientes (el 50,9 %) de los 55 diagnosticados de síntomas ansioso-depresivos leves fueron clasificados con niveles II o III. Por tanto, más de la mitad de los pacientes diagnosticados de síntomas ansioso-depresivos menores (el 55,4%) fueron clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III). Al comparar el diagnóstico de síntomas ansioso-depresivos menores con los niveles de clasificación II o III, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. No existe relación entre tener un nivel de triage de mayor urgencia (II o III) y ser diagnosticado en urgencias de síntomas ansioso-depresivos leves, por tanto esta hipótesis secundaria se ha cumplido en este caso.
  • 156 pacientes (un 69,3% del total) fueron dados de alta a domicilio. De éstos, 91 pacientes (el 58,3%) fueron clasificados con niveles II o III, y 65 pacientes (el 41,7%) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

Finalmente, tal y como hipotetizábamos en una de nuestras hipótesis secundarias, encontramos una minoría de pacientes clasificados para ser atendidos por el equipo de psiquiatría de guardia que consultaron por síntomas orgánicos, fueron diagnosticados de trastorno de origen orgánico o que fueron hospitalizados en una Unidad Médico-Quirúrgica. Así:

  • 2 pacientes (un 0,9% del total) consultaron por síntomas orgánicos. Ambos pacientes fueron clasificados con niveles IV o V.

  • 7 pacientes (un 3,1 % del total) fueron diagnosticados de trastorno de origen orgánico. De éstos,  5 pacientes (el 71,4 %) fueron clasificados con niveles II o III, y los 2 pacientes restantes (el 28,6 %) lo fueron con niveles de clasificación IV o V.

  • 3 pacientes (un 1,3% del total) fueron ingresados en un unidad de hospitalización médico-quirúrgica desde urgencias. De éstos, 2 pacientes fueron clasificados con niveles II o III, y al restante le había sido asignado un nivel de clasificación IV o V.

En cuanto a las limitaciones del presente estudio, encontramos poca bibliografía sobre el subtriage y el sobretriage, y creemos que para mejorar la adecuación del triage en los servicios de Urgencias son necesarios más estudios en investigaciones futuras sobre estos fenómenos. Valoramos que se ha podido producir un sesgo de información al no tomarse en cuenta las constantes o los signos vitales anormales, ya que no se registran en “el libro de Guardia de psiquiatría”. Éstas pueden condicionar el nivel de clasificación. Asimismo, no figura ninguna equivalencia en cuanto a categoría sintomática de psiquiatría para el nivel de clasificación V del SET. Tampoco fueron recogidos del registro del “ libro de Guardia de Psiquiatría” aquellos pacientes que fueran inicialmente triados para valoración médica para posteriormente ser atendidos por el equipo de Psiquiatría de guardia, y el número de pacientes seleccionados para el estudio puede ser pequeño, lo que puede hacer que la muestra sea poco representativa de la población general ( en futuras investigaciones creemos que sería interesante realizar estudios similares con una muestra mayor). En algunas de las hipótesis que incluyen análisis de frecuencias se habla de datos genéricos (como “proporción mayor” o “minoría”) porque no disponemos de estudios previos con los que comparar y emitir unas hipótesis cuantitativas. Asimismo, valoramos que en algunos casos haya sido posible que el motivo de consulta no se corresponda con el diagnóstico, lo que podría restar validez a la inferencia que se realiza para asociar los niveles de clasificación con los diagnósticos finales a través de las categorías sintomáticas de psiquiatría del SET. Pueden haberse producido también errores médicos en este periodo de tiempo en el diagnóstico final o al seleccionar el destino final. Cabe destacar, por último, que algunos pacientes fueron clasificados para ingreso programado y que además la mayoría de estos fueron triados con niveles de clasificación de menor gravedad, y que se produjeron pérdidas (4 pacientes) exclusivamente en los análisis en el que se incluía la variable destino.

Consideramos que en nuestro medio posiblemente se han producido ambos fenómenos (subtriage y sobretriage). Creemos que en este caso el sobretriage ha estado más presente, al clasificar con niveles de urgencia más elevados los motivos de consulta y diagnósticos que no lo requerían. Creemos que el subtriage también ha estado presente, aunque con menor frecuencia. Pensamos que el subtriage resulta más peligroso para el paciente mientras que el sobretriage afecta más a la adecuación de los tiempos de atención y a la organización del equipo de la guardia.

Mejorar la adecuación del triage debe ser un objetivo en el futuro. Para cumplirlo, podría valorarse la implementación de sesiones formativas en psiquiatría para el personal encargado del triage, en las que se podría realizar un feedback de los resultados de este estudio, aumentando el conocimiento general sobre los pacientes con trastorno psiquiátrico y su abordaje, así como facilitar un acercamiento más empático a estos pacientes disminuyendo posibles ideas preconcebidas estigmatizantes.

CONCLUSIONES

Del presente estudio y con las limitaciones expuestas podemos obtener las siguientes conclusiones:

Hubo mayor probabilidad (X2= 13,077 con significación asintótica 0,00, OR=2,678,  IC95% (1.561, 4.594)) de tener como motivos de consulta “síntomas psicóticos”, “ideas o intento de autolisis”, “agitación, agresividad o alteraciones de conducta” en aquellos pacientes clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III) en comparación con aquellos pacientes clasificados con niveles de menor urgencia (IV o V). En cambio, no hubo mayor probabilidad (X2=0,037 con significación asintótica 0,848. OR=0,948,  IC95% (0.552, 1.630)) de tener como motivo de consulta “síntomas ansioso-depresivos leves “ en los pacientes clasificados con niveles de triage de menor urgencia (IV o V), en comparación con aquellos pacientes clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III).

Hubo menor probabilidad (X2= 4,096 con significación asintótica 0,043. OR=0,507,  IC95% (0.261 – 0.985)) de que los pacientes clasificados con niveles de triage de menor urgencia (IV o V) fueran posteriormente diagnosticados de una psicosis o un trastorno mental grave en urgencias en comparación con aquellos pacientes clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III). En cambio, no hubo menor probabilidad (X2= 0.395 con significación asintótica 0.530. OR=0.823,  IC95% (0.448, 1.511)) de que los pacientes clasificados con niveles de triage de mayor urgencia (II o III) fueran posteriormente diagnosticados de síntomas ansioso-depresivos leves, en comparación con aquellos pacientes clasificados con niveles de menor urgencia (IV o V).

No hubo una menor probabilidad (X2= 2.169 con significación asintótica 0,141. OR=1.538,  IC95% (0.866, 2.732)) de que aquellos pacientes clasificados con niveles de triage de menor urgencia (IV o V) fueran posteriormente ingresados en una Unidad de Psiquiatría a través del servicio de Urgencias, en comparación con aquellos clasificados con niveles de mayor urgencia (II o III).

No hubo una proporción mayor de pacientes clasificados con los niveles de triage de menor urgencia (n=104, 45,4%) en comparación con los niveles de mayor urgencia (n=125, 54,6%)

Una minoría de los pacientes triados para psiquiatría fueron clasificados por síntomas orgánicos (n=2, 0,9%), fueron diagnosticados de un trastorno de origen orgánico(n=7, 3,1 %), o fueron posteriormente ingresados en una Unidad Médico-Quirúrgica(n=3, 1,3%).

REFERENCIAS

  1. Soler W, Gómez Muñoz M, Bragulat E, Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. An Sist Sanit Navar. 2010;33:55-68.

  1. richtlijn-triage-op-de-spoedeisende-hulp.pdf [Internet]. [citado 24 de mayo de 2018]. Disponible en: https://www.nvsha.nl/files/11/richtlijn-triage-op-de-spoedeisende-hulp.pdf

  1. Jiménez JG, Pàmies S, Burgues L, Faura J. Gestión clínica de un servicio de urgencias hospitalario: indicadores de calidad, benchmarking y análisis de la casuística (case-mix. Gest Hosp. 2004;15(1):3-12.

  1. TFG_Enfermaria_Vázquez_Galbán_Laura.pdf.pdf [Internet]. [citado 24 de mayo de 2018]. Disponible en: http://ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/14730/TFG_Enfermaria_V%C3%A1zquez_Galb%C3%A1n_Laura.pdf.pdf?sequence=2

  1. El Clínico terminará de adaptar su sistema de clasificación en marzo – Tema del día – El Periódico de Aragón [Internet]. [citado 24 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.elperiodicodearagon.com/noticias/temadia/clinico-terminara-adaptar-sistema-clasificacion-marzo_284885.html
  2. Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: Hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Emergencias. 2003; 15: 165-174
  1. Soler W, Gómez Muñoz M, Bragulat E, Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. An Sist Sanit Navar. 2010; 33: 55-68.
  2. Sánchez Bermejo R, Cortés Fadrique C, Rincón Fraile B, Fernández Centeno E, Peña Cueva S, de las Heras Castro EM. El triaje en urgencias en los hospitales españoles. Emergencias. 2013; 25: 66-70.
  3. triaje.pdf [Internet]. [citado 24 de mayo de 2018]. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2007/noviembre/triaje.pdf

  1. Triage en la psiquiatría de urgencias. [Internet]. [citado 24 de mayo de 2018]. Disponible en: https://psiquiatria.com/psiq_de_enlace/triage-en-la-psiquiatria-de-urgencias/

  1. Robinson T, Hills D, Rossiter R. Mental health emergency care in Australia: an educational program for clinicians. Educ Health Abingdon Engl. diciembre de 2013;26(3):172-7.

  1. McCann TV, Clark E, McConnachie S, Harvey I. Deliberate self-harm: emergency department nurses’ attitudes, triage and care intentions. J Clin Nurs. septiembre de 2007;16(9):1704-11.

  1. Clarke, DE, Boyce-Gaudreau, K, Sanderson, A, and Baker, JA. ED triage decision-making with mental health presentations: a “think aloud” study [published online ahead of print May 29, 2015]. J Emerg Nurs. 2015; https://doi.org/10.1016/j.jen.2015.04.016

  1. Brown, A-M and Clarke, DE. Reducing uncertainty in triaging mental health presentations: Examining triage decision-making. Int Emerg Nurs. 2014; 22: 47–51
  2. Foley A, James-Salwey J. Stigma, Anchoring, and Triage Decisions. Journal of Emergency Nursing. 2016; 42: 87-88.
  3. World Medical Association Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects | Global Health | JAMA | JAMA Network [Internet]. [citado 24 de mayo de 2018]. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1760318