Aunque el diagnóstico puede sospecharse clínicamente por lo general es confirmado con un estudio radiológico. Este debe hacerse con el paciente en posición de pié, tomando en primer lugar una placa directa de abdomen. En esta se observa una imagen aérea, redondeada, con o sin nivel líquido a la derecha de la columna vertebral. Las asas del intestino delgado dilatadas se ubican a la izquierda de la sombra gaseosa cecal.
Para confirmar el diagnóstico y diferenciarlo del vólvulo del colon sigmoides se completará el estudio mediante un colon por enema con medio de contraste muy diluido. Este se detiene habitualmente a nivel del ángulo hepático, más allá del cual se observa ausencia del ciego y su lugar ocupado por una gran bolsa llena de gas, correspondiente al ciego volvulado. En nuestra experiencia consideramos que la radiografía simple de abdomen es suficiente para hacer el diagnóstico diferencial con el vólvulo del sigmoides ya que en éste la imagen en tiralíneas es convexa hacia la derecha y en el vólvulo del colon derecho, hacia la izquierda.
Tratamiento
En las formas subagudas y agudas se propicia la destorsión colonoscópica que ha sido publicado por Anderson y col.
Cuando el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente se seguirán las normas preoperatorias establecidas para los enfermos ocluidos.
Los pasos a seguir durante la intervención son: desvolvulación de las asas comprometidas, valoración de los segmentos isquémicos y análisis de la viabilidad de los mismos.
Si el intestino comprometido está viable se prefiere la desvolvulación y la fijación del asa a la pared abdominal. Este tipo tratamiento tiene una mortalidad muy baja y una recidiva que oscila entre el 5 y el 20%, pero si al mismo tiempo se efectúa una cecostomía, la recidiva es mínima.
Ante un asa no viable, está indicada la resección de necesidad. Aquí la elección se planteará de acuerdo al estado local y general del enfermo, entre una hemicolectomía derecha con restauración inmediata de la continuidad intestinal o la exteriorización – resección de Mikulicz-Lahey o la resección con ileocolostomía a cabos separados.
Una conducta intermedia puede ser la restitución del tránsito en un tiempo con descomprensión a lo Muir.
Nunca debe dejar de explorarse el colon distal al segmento volvulado por la posibilidad de que exista una lesión a dicho nivel que haya actuado como factor desencadenante (tumor, estrechez inflamatoria, bridas, adherencias, etc.).
En las formas crónicas y recurrentes se aplicará el criterio descripto para vólvulos con asa viable. La morbimortalidad en esta localización del vólvulo es elevada y varía entre el 16% y 66%.
Distribución geográfica
La distribución geográfica demuestra que esta afección es una causa importante de obstrucción intestinal, en distintas partes del mundo. Es frecuente tanto en Europa central como en la oriental y en África del norte; Shepherd comunica las amplias variaciones en África, desde una extrema rareza en algunas regiones del oeste a una incidencia del 54% de todos los casos de obstrucción intestinal en Etiopía. Representa en Irán el 85% de los casos de obstrucción intestinal; en la U.R.S.S. y en los países escandinavos, del 30 al 50%; en la India el 24%; en Brasil (6) y Uganda el 20% y en los Estados Unidos, del 5 al 10%.
Etiopatogenia
Existen factores predisponentes que pueden ser congénitos o adquiridos.
Entre los primeros se cuentan la existencia de un asa sigmoidea larga, tipo I, II o III de Kantor, con pequeña base mesentérica de implantación y falta de fijación peritoneal.
Entre los segundos se cuenta el megasigma del adulto, entidad adquirida en la cual se dan también condiciones favorecedoras para que se produzca el vólvulo. El calibre y la longitud del sigma están anormalmente desarrollados, el asa es móvil y sin adherencias, a nivel del mesosigma se produce un proceso de mesenteritis retráctil debido a sucesivos episodios inflamatorios crónicos que acercan el pie proximal y distal del asa sigmoidea.
Hemos dicho que el vólvulo del sigmoides no es patrimonio sólo del megacolon chagásico sino que se ve en otras afecciones capaces de alterar los plexos mioentéricos y producir una dilatación y elongación del asa sigmoidea. Se mencionan factores físicos (megacolon de altura), metabólicos (avitaminosis B1, alcoholismo, hipotiroidismo), tóxicos (saturnismo crónico, toxicomanías), neurológicos (parkinsonismo, enfermedades psiquiátricas), etc. (1).
Como factores desencadenantes deben mencionarse los esfuerzos bruscos, tos, estornudos un movimiento de rotación en la cama con un asa llena de materias fecales y gases. Un purgante de acción intensa que el paciente ingiere debido a su constipación rebelde, es un antecedente frecuente en nuestros enfermos. Se han descripto además ciertos hábitos alimentarios, como ser una dieta ricas en residuos o la ingestión de productos fermentescibles con producción de gran cantidad de gases.
Según Bruusgaard (4) el aire a tensión es lo que mantiene el vólvulo. Es notable la resistencia a la distensión del sigma, que a veces adquiere un tamaño enorme ocupando todo el abdomen. La gravedad de las lesiones estarán en relación directa con el grado de torsión y estrangulación.
Hasta 180º difícilmente se producirá necrosis del colon y si ésta se instala será después de varios días; en cambio cuando hay 360º de rotación, el sufrimiento de la pared es irremediable a breve plazo.
Según que la válvula de Bahuin sea continente o no, la obstrucción colónica será en asa cerrada o abierta.
Sintomatología y formas clínicas
Reconocemos tres formas clínicas de vólvulo sigmoideo:
a) Vólvulo agudo: A éste, a su vez, lo subdividimos en dos tipos según el grado de compromiso vascular.
a.1) Con compromiso vascular precoz (Vólvulo con shock).
a.2) Con compromiso vascular tardío (Vólvulo subagudo).
b) Vólvulo crónico.
c) Vólvulo recurrente.
a) Vólvulo agudo
a.1) Con compromiso vascular precoz:
Se presenta en el 25% de los casos. Es de iniciación brusca y puede ser la primera manifestación de la enfermedad en el