portador de un megacolon conocido o no. El proceso es de evolución rápida.
El dolor es intenso, los vómitos son precoces y hay signos de shock; no hay eliminación de materias fecales y gases desde el primer momento; la distensión abdominal es difusa y marcada en las primeras horas. La palpación abdominal muestra defensa y contractura muscular.
Si no se opera de urgencia la agravación es rápida y evoluciona el cuadro hacia una peritonitis fecal por esfacelo y perforación intestinal en pocas horas.
a.2) Con compromiso vascular tardío.
Es el tipo más frecuente de ver. Alrededor del 75% de los casos se presentan con esta forma clínica. Es de evolución más lenta que la forma anterior ya que el esfacelo se ve, a veces, luego de varios días. La instalación es progresiva.
Estos pacientes presentan antecedentes de constipación crónica de larga evolución. Es frecuente el antecedente de fecalomas previos, a veces reiterados.
La crisis, otras veces, comienza bruscamente luego de una comida copiosa; otras, luego de un período de ayuno, con un dolor abdominal bajo, detención del tránsito de materias fecales y gases; existe distensión abdominal la que adquiere una particularidad especial, clásica de esta afección. Es una distensión enorme, localizada y asimétrica; se conoce con el nombre de Abdomen oblicuo o signo de Bayer.
La exploración es poco dolorosa y a veces despierta movimientos peristálticos intestinales; es el signo de Von Wahl.
La percusión del asa volvulada es timpánica y se designa como signo de la resonancia metálica de Kiwul.
El tacto rectal es obligatorio hacerlo aunque en esta complicación es poco demostrativo. La ampolla rectal se encuentra vacía, las paredes pueden estar edematizadas y a veces se destaca un grueso pliegue mucoso turgente.
Diagnóstico radiológico
Los estudios radiológicos indispensables y habitualmente suficientes son tres y en conjunto constituyen lo que Ferreira llama el tríptico radiológico.
1- Radiología simple de abdomen de frente en posición de pie.
2- Radiografía simple de abdomen de frente en decúbito dorsal.
3- Colon por enema con control radioscópico.
Siempre comenzamos con los dos primeros y en algunos casos obviamos, por innecesario, el tercer componente del tríptico.
En la placa simple de abdomen se pueden describir los siguientes signos:
a) Lo que primero llama la atención es la gran distensión gaseosa del asa volvulada, que por sí sola es capaz de ocupar casi la totalidad de la cavidad abdominal. Esta claridad radiológica es el signo de Hintz.
b) Desaparición de las haustraciones del sigmoide y en su reemplazo el contorno intestinal es liso y curvilíneo, como trazado por un compás o tiralíneas (Signo del borde en tiralíneas de Ferreira).
c) La presencia de dos segmentos de asa paralelos, de la misma longitud y características, constituyen el signo de Arias -Bellini, para el vólvulo sigmoideo.
d) En el centro del asa distendida se observa una imagen opaca de la cual parten tres o cuatro ramas semejantes a las aspas de un molino. Este signo se conoce con este nombre de Frihman-Dahl-Uriburu.
Tratamiento
Existen dos métodos para tratar el vólvulo sigmoideo, que de ninguna manera se contraponen sino que se complementan. Ellos son:
A) Tratamiento médico o endoscópico:
También conocido como método de Bruusgaard, por ser este autor quién lo difundió (4).
El procedimiento consiste en llegar al sitio de torsión con un rectosigmoidoscopio y visualizar el remolino del vólvulo. Esto se observa entre los 15 y 25cm. Llegado allí, deberá verse si existen signos de sufrimiento del asa sigmoide. La presencia de líquido sanguinolento, la visualización de mucosa negruzca o la existencia de placas de necrosis contraindican el método obligando a suspender el examen y operar de inmediato.
Si las condiciones del intestino no muestran sufrimiento del mismo, se vierte abundante vaselina líquida a través del tubo y luego se trata de vencer el obstáculo con una sonda de Faucher blanda, a la que se empuja imprimiéndole un movimiento circular.
Si se consigue vencer la obstrucción, comienza a salir por la sonda gran cantidad de gases y materias fecales líquidas, produciendo un alivio instantáneo al enfermo.
Se extrae el rectosigmoidoscopio dejando la sonda en su lugar, fijada al muslo o nalga con tela adhesiva o con un punto, el tiempo necesario para que por medio de enemas evacuantes a su través se realice la limpieza mecánica del colon y a la vez sirva de vástago al sigmoide para que no se volvule; de este modo se evita la recidiva temprana.
Las críticas que se le realizan son:
1) Posibilidad de perforación.
2) Posibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad abdominal.
3) Recidiva del vólvulo.
4) Retardo en el tratamiento quirúrgico.
Se han comunicado casos y hemos realizado desvolvulación por medio de la fibrocolonoscopia en vólvulos colónicos, con éxito. (5)
b) Tratamiento quirúrgico:
Frente a esta complicación debe pensarse sobre todo que estamos tratando un megacolon complicado; o sea que el tratamiento debe dirigirse, en primer lugar, a salvar la vida del enfermo y en segundo término, dejar el camino abierto para tratar efectivamente la enfermedad de fondo.
De este modo dividimos a los pacientes en:
I).- Caso Ideal: Enfermos jóvenes, en buen estado general (cifra suficiente de albúmina) sin lesiones cardiovasculares ni renales.
II).- Casos no ideales: Enfermos añosos, con hipoproteinemia, lesiones cardíacas avanzadas, etc.
En uno y otro caso, la conducta variará fundamentalmente con la viabilidad del asa.
Caso ideal con asa necrosada: es evidente que se impone la resección de la misma. En estas circunstancias resecamos el intestino esfacelado, con colostomía terminal del colon descendente y cierre del muñón rectal (Operación con técnica de Hartmann).
Caso ideal sin