El tabaco y los trastornos mentales
Resumen
La prevalencia del consumo del tabaco en la esquizofrenia es de dos a tres veces mayor que en la población general. El tabaquismo constituye el principal problema de salud en nuestra comunidad, es responsable de 10.000 muertes de andaluces cada año y se estima que, sin el tabaco, la población andaluza que fuma habitualmente aumentaría su esperanza de vida en un promedio de 15 años. Pero el tabaco no sólo afecta a las personas fumadoras, el humo del tabaco se asocia también a riesgos para la salud en fumadores pasivos, muy especialmente durante la infancia.
Autoras
María del Rocío Ruiz Calzado, DUE. Hospital Reina Sofía, Córdoba.
Amparo Camacho Reyes, DUE, Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
María Jesús Carrasco Monterde, DUE, Unidad de cuidados neonatales, Complejo hospitalario de Huelva.
Objetivo
Valorar la relación existente entre el consumo de tabaco en personas con enfermedades mentales.
Palabras clave: ansiedad, tabaco, factores psicosociales, trastornos mentales, esquizofrenia, fumar, nicotina.
Introducción
Según datos de la Encuesta Nacional de Salud en 2016 en España casi un 30% de la población adulta es fumadora. Año tras año, los hombres encabezan este ranquin. Lo que sí que varía en los últimos estudios es la edad de los fumadores españoles. Actualmente, los que más fuman en España son los adultos con edades comprendidas entre los 24 y los 34 años. Por el contrario, entre los mayores de 65 años es donde se percibe un menor número de fumadores.
Esto supone que el tabaquismo origina más muertes que el SIDA, el alcohol, las drogas ilegales y los accidentes de tráfico juntos. En España, en 2016, cada fumador consumía 2.481 cigarros al año. En torno a un 30% de los españoles adultos fuman y gastan una media anual de 282,39 euros en cigarrillos.
La prevalencia del consumo del tabaco en la esquizofrenia es de dos a tres veces mayor que en la población general. La nicotina interactúa con los receptores nicotínicos de la acetilcolina (RNAC). El efecto de dependencia de la nicotina se debe en parte a su actividad agonista en el nivel RNAC alfa-4 y beta-2. La liberación de dopamina en el núcleo accumbens aumenta cuando la nicotina activa este receptor. La estimulación de estos receptores crea pues una sensación de agrado al fumar. El problema es que éstos se encuentran en las vías dopaminérgicas, que median los síntomas de las crisis esquizofrénicas. Por un lado pueden mejorar los síntomas negativos, pero por otro tienen más posibilidad de presentar los síntomas positivos de la enfermedad: delirios o alucinaciones. Fumando mucho se podrá sentir más animado pero tendrá crisis con más frecuencia. De nuevo la solución al control de los síntomas no nos la proporcionará el tabaco sino el control médico.
Cuando una persona abandona el tabaco, la ausencia de nicotina, produce una disminución de los valores de dopamina, lo cual se asocia con la ansiedad por fumar, contribuyente claro de la recaída. Teóricamente, un agonista parcial de la RNAC podría imitar la acción de la nicotina y aumentar en parte la acción de los valores de dopamina y aliviar así el síndrome de abstinencia asociado con el abandono del tabaco. Además, la unión competitiva con un agonista parcial de la RNAC alfa-4 beta-2, evitaría la acción dopaminérgica inducida por la nicotina, en el caso de que la persona fumara, lo cual significa que fumar no produciría efectos estimulantes.
La teoría de la automedicación refiere que las personas con esquizofrenia probablemente utilizan la nicotina para modular los efectos de los antipsicóticos, igual que hacen con la cafeína. Fumando se incrementa la concentración de dopamina en varios centros cerebrales (como el núcleo accumbens y el córtex prefrontal) y, de esta forma, alivian en alguna medida sus síntomas psiquiátricos. Sin embargo, al fumar, debido a que la nicotina altera el metabolismo de los fármacos antipsicóticos, estos pacientes necesitan una mayor cantidad de medicación neuroléptica, con lo cual los efectos secundarios de la misma aumentan a corto y a largo plazo. Esto conduce a una espiral que induce a una mayor probabilidad de que recurran a la nicotina para aliviar los efectos secundarios. Por todo esto la nicotina puede ser especialmente reforzadora en personas con esquizofrenia, debido a esta alteración del sistema dopaminérgico.
Las personas con predisposición a tener crisis esquizofrénicas son más proclives a engancharse en un consumo excesivo de tabaco. Éste les produce un efecto positivo, el problema es que el precio que paga es muy alto en términos de salud. Además ese efecto positivo se puede conseguir por medios menos agresivos.
Otros estudios afirman que el tabaco modifica los efectos secundarios de los neurolépticos en las personas con esquizofrenia. Así se han encontrado tasas significativamente más altas de discinesia tardía en fumadores cuando se les compara con no fumadores. Según otra fuente, también la acatisia era más frecuente en esquizofrénicos fumadores, sobre todo en mujeres. Por el contrario, el parkinsonismo parece menos frecuente en fumadores que en no fumadores afirma otro artículo.
Existe otra teoría que también intenta explicar la mayor prevalencia de fumadores en personas que padecen esquizofrenia. La hipótesis genética identifica una característica genéticamente ligada a la Esquizofrenia: un umbral de respuesta disminuido a estímulos repetidos del potencial evocado auditivo P50, observado en el tejido postmortem de pacientes con esquizofrenia. En parientes no fumadores sujetos con esquizofrenia, la nicotina mejora la disminución del umbral de respuesta del potencial evocado auditivo P50, pero este efecto es de corta duración y probablemente refleja una insensibilización del receptor nicotínico de acetilcolina. Todo esto podría orientar hacia una predisposición genética dirigida al consumo de tabaco en los pacientes esquizofrénicos.
Otro aspecto importante, es el supuesto efecto ansiolítico que se asocia al tabaco, y que hace que tanto a enfermos como a psiquiatras les cueste asumir el riesgo del posible empeoramiento del trastorno psiquiátrico asociado a una cesación del tabaco. Este hecho es controvertido, y necesita aún de muchos estudios de calidad para poder ser resuelto. Algunos de los efectos atribuibles al tabaco no son tales porque provienen de la disminución del propio síndrome de abstinencia. Varios estudios el efecto ansiolítico de la nicotina, tanto en modelos animales como en el hombre, mediado por el receptor nicotínico de la acetilcolina y que es bloqueado por la mecamilamina. Pero, tal y como refería anteriormente, aún queda un largo camino de investigación antes de poder confirmar ninguna de estas hipótesis.
Pero son muchos los factores que pueden explicar la elevada asociación entre abuso de tabaco y trastornos psiquiátricos, y sobre los que debemos actuar. No sólo existen aquellos relacionados con la propia nicotina, también encontramos factores sociales (bajo nivel educativo, socioeconómico y desempleo), y factores propios del entorno del trastorno mental:
- El uso del tabaco como recompensa en el tratamiento de trastornos conductuales.
- Ignorar el tratamiento de la dependencia del tabaco en el plan terapéutico.
- Permisividad del consumo del tabaco en entornos psiquiátricos.
La justificación de este último hecho es la percepción de que el consumo de tabaco en estos pacientes es un mal menor comparado con el riesgo que supondría su restricción, respecto al incremento de actos violentos o de reagudización de la psicopatología.
La importancia de implementar este tipo de programas en recursos psiquiátricos, deriva de que la mayoría de estos pacientes morirán por padecer alguna enfermedad asociada al consumo del tabaco (enfermedades cardiovasculares, respiratorias y/o tumorales), y no por su enfermedad mental como tal. Por tanto, es importante facilitar estrategias a estos pacientes para que inicien la cesación, o al menos consigan una reducción de daños lo más importante posible.
Relativizar la importancia del consumo del tabaco y permitir el consumo en zonas sanitarias a los pacientes psiquiátricos, normaliza una conducta de riesgo y facilita que ellos disminuyan más su percepción de autoeficacia, factor que se encuentra muy debilitado en dicha población y que resulta muy importante para el éxito de los tratamientos de cesación del tabaco. El hecho de que se utilice el periodo de hospitalización del paciente para la realización de una intervención en el consumo de tabaco es muy favorable, ya que el paciente está bajo supervisión cercana y esta intervención puede facilitar el proceso de cambio del paciente, que se ve capaz de reducir y controlar su consumo de tabaco y puede derivar en el posterior abandono del tabaquismo de manera voluntaria
Aunque el alivio de los síntomas psicóticos constituye uno de los principales objetivos en el tratamiento de la esquizofrenia, representa tan solo la mitad de la batalla que debe librarse. La otra mitad consiste en controlar la enfermedad y en sentirse bien. Eso significa tener una vida productiva y disfrutar de una mejor calidad de vida. En ocasiones no se presta la suficiente atención a la salud física de las personas con esquizofrenia y se centra el interés en la enfermedad mental. Se ha asociado un estado general de salud deficiente a un incremento en la incidencia de problemas de salud, como la hipertensión y la diabetes.