miembros inferiores en rotación interna. Terapeuta de pie a la cabeza del paciente, coloca sus manos a cada lado de los últimos arcos costales, le pide que respire profundo mientras desliza el tejido hacia la cabeza en espiración, ganando elongación de las fibras musculares posteriores del diafragma torácico y de la estructura fascial y muscular dorsolumbar.
Para reforzar positivamente el tratamiento aplicado por el terapeuta, el paciente se entrena para efectuar en casa autoliberación del diafragma torácico, en supino, con las piernas dobladas y los pies apoyados sobre la cama, el paciente introduce sus dedos bajo las costillas respirando profundamente, y al hacer la espiración lenta, sus dedos van en dirección a la cabeza con ligera tracción hacia arriba de las costillas para obtener mejor resultado. Para lograr el estiramiento pasivo máximo del diafragma torácico durante la espiración, se puede realizar contracción de los abdominales (3).
Para evitar la perpetuación de la disfunción del diafragma torácico en el tiempo, se explica al paciente la importancia de mejorar la postura, evitando posiciones que estimulen el adelanto de la cabeza y aumento de la cifosis del dorso, tomando conciencia voluntaria de su situación postural (3).
Para prolongar el efecto terapéutico de las técnicas, se entrena a paciente para la realización de respiraciones diafragmáticas, que mejoran el volumen ventilatorio en inspiración y el patrón respiratorio con un movimiento costal sincronizado, fomentan la relajación de los tejidos fatigados, haciendo posible la toma de conciencia de sí mismo por parte del paciente, siendo capaz de identificar zonas de tensión en su cuerpo que pueden predisponerle a lesiones. El paciente se coloca en decúbito supino sobre una superficie recta, con las piernas dobladas y apoyadas, los brazos relajados al lado del cuerpo; se le indica que tome aire profundamente, llenando por completo el abdomen en toda dirección, y que al final espire lentamente, abriendo la boca, como si tratase de un suspiro. Puede aumentar la acción espiratoria colocando una de sus manos en el abdomen para empujar al final de la espiración, para un vaciado total, estimulando el ascenso diafragmático (10).
Seguidamente, realiza respiraciones con la misma mecánica en decúbito lateral derecho e izquierdo, para incorporarse lentamente a posición sedente y efectuar el mismo ciclo. Si el objetivo es mejorar la postura de cuadrante superior (Cabeza, raquis cervical y dorsal alto, hombros), puede colocarse en sedente, con una mano cobre el abdomen mientras mantiene cabeza y tronco flexionados, hace la inspiración profunda inflando abdomen, para luego en espiración, ir estirándose hacia atrás a la vez que el aire se expulsa por la boca, y el paciente queda mirando hacia el techo.
Asimismo, se emplean los estímulos propioceptivos para prolongar en el tiempo el efecto terapéutico de las técnicas, involucrando aún más al paciente hacia la auto-conciencia de la función respiratoria y del trabajo muscular del diafragma torácico y el resto de músculos accesorios en inspiración y espiración. Este entrenamiento resulta útil en pacientes con patología respiratoria obstructiva y restrictiva, así como en la reeducación funcional costal posterior a lesiones en inspiración o espiración, fracturas y luxaciones costales, respiración paradójica, entre otras, al limitarse la función respiratoria y disminuir la distensibilidad de la pared torácica (4).
El terapeuta aplica diversos estímulos a lo largo y ancho de la parrilla costal, con el paciente en supino, o decúbito lateral, con el brazo relajado y apoyado a un lado de la cabeza y las piernas dobladas, mientras se indica verbalmente que siga la dirección “hacia arriba” o “hacia abajo”, según sea en inspiración o espiración. Al mejorar el patrón respiratorio, aumenta la coordinación del movimiento intercostal, el trabajo correctivo aumenta la eficiencia del proceso disminuyendo el esfuerzo que se realiza para ventilar (4).
La unión de técnicas diafragmáticas como apoyo y complemento al manejo de Fisioterapia es vital, por su efecto favorable (general y específico) en el tratamiento de tejidos afectos por diversas patologías. Resulta interesante su abordaje por parte del terapeuta, que interviene de modo directo e indirecto no solo la estructura diafragmática, sino al conjunto de estructuras asociadas a través de sus conexiones fasciales y biomecánicas (9).
Su aplicación es única para mejorar los factores simpáticos y parasimpáticos estimulando su excursión, optimizar la mecánica general del raquis y costillas, y potenciar el flujo vascular y linfático, que mejora la respiración (5). Sin embargo, su empleo en el campo de la Medicina Física se limita por: Desconocimiento y desestima de sus bondades como elemento clave en la recuperación del sujeto afecto; poca comprensión de las relaciones anatómicas de la estructura para su correcta manipulación, poca destreza para la aplicación del estímulo adecuado por parte del terapeuta, entre otras.
En contraste, para los que muestran interés y desean emplearlas como elemento enriquecedor de su práctica profesional, presentan beneficios al ser ligeras de aprender y aplicar, ofreciendo diversas opciones de posicionamiento para accesar a diferentes estructuras según sea el objetivo dado.
Previa evaluación, se indican como apoyo terapéutico al plan de rehabilitación, reafirmando su efecto con el entrenamiento domiciliario del paciente, (previo adiestramiento), para establecer hábitos posturales y de relajación diaria, con una mínima inversión de tiempo y libertad de practicarlos cuando guste; incluso, sin supervisión por su practicidad y sencillez. El terapeuta capacitado en la materia está presto a responder cualquier interrogante, explicando los beneficios y describiendo el procedimiento, para que el paciente se sienta cómodo y dispuesto a cooperar en el proceso rehabilitador. La confianza y participación son útiles para contrarrestar la ansiedad y miedo que el paciente pueda tener (4).
El conocimiento de la relajación muscular espiratoria se torna en una necesidad terapéutica que el paciente debe controlar una vez que ha sido formado, como arma en contra de acortamientos musculo – aponeuróticos causantes de restricciones, debido a estados de defensa o inestabilidad, por factores estáticos o psíquicos (11). La relajación produce una reducción del consumo de oxígeno de los músculos esqueléticos, con incremento de elasticidad de la pared torácica afirma Kendall’s (4). Por ello, las inspiraciones durante los ejercicios terapéuticos deben continuarse de espiraciones conscientes y controladas, en búsqueda de elongación de tejidos y relajación de fibras musculares.
Se proporciona al paciente una sensación de control sobre la respiración, reduciendo el trabajo respiratorio y disminuyendo la tensión de músculos accesorios del cuello y porción torácica superior. El equilibrio postural óptimo incrementa la eficiencia del gasto energético (4).
Finalmente, se hace el llamado a fisioterapeutas y personal relacionado con la rehabilitación física, para la ampliación de conocimiento y aplicación clínica de estas maniobras, que respalda y