Terapia de presión negativa: manejo enfermero aplicado en heridas

Procedimiento general:

• Informar al paciente del procedimiento.
• Solicitar la colaboración del paciente.
• Limpiar previamente el lecho de la herida con solución salina.
• Evaluar por parte del personal enfermero, las dimensiones de la herida, no colocar la esponja/apósito en túneles ciegos o sin explorar siempre en áreas visibles.
• Registrar la fecha del comienzo del tratamiento y la duración estimada, así como la localización y las características de la herida.
• Registrar el tipo de drenaje utilizado y otros suministros necesarios, la presión utilizada (el nivel de succión nunca debe de ser doloroso), la frecuencia de los cambios y el tipo de apósito utilizado.

1. Aplicación de la esponja (KCI):

• Si se utiliza apósitos complementarios debajo de la esponja deben ser fenestrados o mallas, para permitir la eliminación del exudado.
• Cortar el apósito/esponja VAC, un tamaño algo más pequeño que la herida, evitando que dicho apósito se superponga sobre la piel intacta.
• Colocar la esponja con cuidado y con suavidad en la cavidad de la herida, sin introducir con fuerza en ninguna zona.
• Asegurar que existe contacto entre los trozos de esponja adyacentes para conseguir que la presión negativa se distribuya uniformemente.
• Registrar en la historia clínica: material utilizado, cambios observados, aspecto y olor. Mantener una valoración continuada por turno.

2. Aplicación de la lámina selladora:

• Recortar y situar la lámina selladora para cubrir el apósito de esponja, manteniendo un borde adicional de 3 a 5 cm alrededor del tejido intacto no afectado, alrededor de la herida.
• Se puede cortar la lámina en varios trozos para facilitar la manipulación, puede utilizar las láminas selladoras sobrantes para sellar los lugares difíciles.
• Separar parcialmente un lateral de la capa 1 para dejar al aire el adhesivo.
• Situar la cara adhesiva boca abajo, sobre la esponja y aplicar la lámina selladora para cubrirla.
• Evitar que se formen arrugas ya que éstas pueden ser la causa de fuga y producir traumatismos en la piel por efecto de presión.
• Desprender el resto del material protector de la capa 1 y pasar la mano suavemente para conseguir el sellado oclusivo.
• Retirar la capa 2 estabilizadora.
• Retirar las etiquetas de manipulación de la lámina selladora.

3. Aplicación de la almohadilla TRAC (disco central):

• Escoger el lugar más apropiado para la aplicación de la almohadilla, prestar atención a la posición del tubo y al fluido del exudado, evitando pliegues, prominencias óseas o que el tubo haga presión en la piel intacta.
• Pellizcar la lámina selladora y cortar un agujero de 2 cm aproximados en ella. El agujero debe ser lo suficientemente grande para permitir la extracción de líquido o exudado.
• Aplicar la almohadilla TRAC que tiene un disco ventral y un soporte adhesivo a su alrededor.
• Retirar las dos capas protectoras 1 y 2 para dejar a la vista el adhesivo.
• Situar la abertura de la almohadilla sobre el agujero de la lámina selladora.
• Realizar una presión suave del disco central y obtener una adhesión total de la almohadilla.
• Para evitar una maceración alrededor de la herida, en aquellos casos en que las heridas son más pequeñas que el disco central, es importante que este disco quede situado sólo sobre la esponja o cortando un trozo de esponja 1-2 cm más grande que el diámetro del disco central.

Ver foto nº 1: almohadilla TRAC, disco central (a final del trabajo)

4. Aplicación de VAC (KCI)

• Retirar del envase estéril el contenedor e insertar en la unidad VAC, antes de iniciar el tratamiento.
• Conectar el tubo de la almohadilla al tubo del contenedor y asegurar que las pinzas de cada tubo quedan abiertas, colocar las pinzas lejos del paciente evitando compresiones en la piel o prominencias óseas.
• Conectar la unidad VAC y seleccionar el ajuste de terapia prescrito.
• Evaluar el apósito del para garantizar la integridad del cierre hermético, el apósito debe estar totalmente aplastado.
• No debe escucharse ningún ruido silibante, asegurar que todo esté conectado y las pinzas abiertas.
• Si se localiza alguna fuga, coloque trozos adicionales de láminas selladoras sobrantes o esparadrapo hipoalergénico para garantizar el cierre hermético.

Ver foto nº 2: contenedor de la unidad VAC (a final del artículo)

5. Cambio de apósito/esponja (KCI)

• Se recomienda el cambio de apósito cada 48-96 horas aproximadamente o según pauta del médico. Se deberá cambiar en caso de que esté manchado o haya alguna fuga que no podamos sellar bien.
• Humedecer abundantemente con suero la esponja antes de ser retirada, dejando unos minutos actuar.
• Inspeccionar minuciosamente la herida, asegurándonos de que no queden restos de la esponja/apósito anterior. Si quedaran restos de esponja en la herida, fomentaría el crecimiento del tejido hacia la esponja y se produciría posiblemente una infección.
• Limpiar todo el tejido necrótico, las escaras y el esfacelo solidificados.
• Suspender el tratamiento si se produce sangrado.
• Limpiar y secar el tejido que rodea la herida porque es tejido frágil, protegerlo con el uso de productos como hidrocoloides, mepentol, entre otros.
• La esponja no se debe superponer sobre la piel intacta.

Ver foto nº 3: unidad VAC (nivel de terapia prescrito medido en mmHg) (a final del artículo)

El VAC puede ser utilizado o de forma hospitalaria o de forma ambulatoria, esto dependerá de la decisión del médico. El intervalo de presión recomendado es de -40 a -120 mmHg, lo que permite realizar ajustes de presión. ^{1,2,3,4,5,6,7}

INDICACIONES, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

La TPN está indicada para pacientes con:

• Heridas crónicas, agudas, traumáticas, subagudas y dehiscentes.
• Quemaduras de espesor parcial.
• Úlceras (como las diabéticas o decúbito).
• Colgajos e injertos.

Las contraindicaciones para la terapia con presión negativa (TPN) son:

• Presencia de tejido necrótico o escaras.
• En presencia de osteomielitis no tratada.
• En fístulas no enterocutáneas o inexploradas.
• En heridas con tejido neoplásico.
• La colocación directa de apósitos VAC sobre estructuras vitales expuestas, es decir, tendones, ligamentos, vasos sanguíneos, zonas anastomóticas, órganos o nervios.

Se deberá tomar precauciones en los pacientes que tienen:

• Hemorragia activa.
• Hemostasia difícil en la herida.
• Que se estén sometiendo a un tratamiento anticoagulante.

Se deberá tomar precaución también:

• Cuando se coloca el apósito VAC cerca de estructuras vitales, asegurándose de que éstas están protegidas adecuadamente por la fascia o el tejido que las recubre u otras barreras protectoras.
• Con vasos sanguíneos u órganos debilitados, irradiados o suturados.
• En presencia de fragmentos óseos o bordes afilados, ya que podrían perforar las barreras protectoras, los vasos o los órganos.
• Con fístulas enterocutáneas, ya que requieren precauciones especiales para optimizar el tratamiento con la terapia VAC. ^1,2

COMPLICACIONES

Estas son escasas y de menor entidad. Se han encontrado casos de: hemorragia al retirar la esponja, que por lo general cede con la presión local sin necesidad de electrocoagulación, erosión del tejido sano adyacente por el apoyo del tubo de evacuación, situación que es fácilmente prevenible colocando adecuadamente el dispositivo y adhiriendo fragmentos de poliuretano a la herida. ^1,2

DISCUSIÓN

La terapia de vacío ha mejorado notablemente el tratamiento de las heridas complejas. Diversos estudios han demostrado que la aplicación de la terapia de vacío disminuye el tiempo de resolución de las heridas complejas de forma más rápida que las curas húmedas. Esto se consigue porque es capaz de crear un lecho húmedo, acelerando el crecimiento del tejido de granulación a la par que reduce el edema. La producción de matriz extracelular se refleja en la formación de tejido de granulación durante la fase proliferativa de la cicatrización.

La aplicación de esta terapia, no solo reduce el tamaño de la herida, sino también el tiempo de curación de la misma y, por consiguiente, la duración total del ingreso hospitalario, lo que puede repercutir positivamente en el coste de la hospitalización. La estimulación mecánica provoca proliferación celular. El stress inducido por la presión negativa afecta tridimensionalmente a la superficie celular por la distribución de los poros de la esponja.

Al reducir el tiempo de estancia hospitalaria, disminuye también el riesgo de padecer enfermedades nosocomiales, directamente relacionadas con una mayor morbimortalidad y aumento del coste por estancia. Está por tanto indicada para su uso en cualquier planta de hospitalización y en multitud de heridas distintas.

Gracias al dispositivo de terapia de presión negativa que se utiliza de manera ambulatoria, los pacientes no requieren ingreso hospitalario, requiriendo solamente visitas periódicas a la consulta para llevar a cabo los cambios de esponja hasta llegar al momento de intervención quirúrgica definitiva o de curación de la herida.

CONCLUSIONES

Durante los últimos años, la terapia de presión negativa se ha convertido en una útil alternativa terapéutica para el tratamiento de diversas heridas. Este es un método no invasivo que consigue, mediante presiones negativas controladas, favorecer la cicatrización en un entorno húmedo y aislado, estimulando el tejido de granulación al mismo tiempo que elimina el exceso de líquidos, fluidos y exudados y disminuye la carga bacteriana de las heridas.

Además, mejoramos la calidad de vida del paciente hospitalizado, puesto que con el VAC curamos cada 2-4 días en comparación con aproximadamente 2-3 veces diarias que tendríamos que curar sin la terapia de presión negativa; por lo que supone una ventaja evidente. En determinados casos, incluso se puede aplicar la terapia de forma ambulatoria, lo que aumenta la calidad de vida del paciente y mejora los costes económicos.

Por estos motivos se considera que la terapia de presión negativa ofrece una asistencia más completa a los pacientes, disminuyendo los tiempos de estancia hospitalaria, optimiza los recursos hospitalarios y evita en numerosos casos maniobras quirúrgicas más agresivas.

ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA

1. Barreira F, Carriquiry CE. Tratamiento de heridas utilizando Presión Negativa Tópica. Revista Biomedicina [Internet]. 2006 [citado en Febrero 2006]; 2 (2):122-130. Disponible en: http://www.um.edu.uy/docs/revistabiomedicina/2-2/presion.pdf
2. Infomecum Heridas- Guía del manejo de heridas y úlceras por presión y vasculares.com [Internet]. Infomecumcom; 2017 [actualizado Febrero 2017; citado 2 Junio 2017]. Disponible en: http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/56
3. Guía clínica-Terapia de presión negativa (TPN), 1ª ed. Renasys: Smith&Nephew, 2017; pag 5-62.
4. es [Internet]. Boadilla del Monte: KCIes; 2013 [actualizado 2013; citado 3 de Junio 2017]. Disponible en: https://www.kci-medical.es/ES-SPA/tratamientodeheridas
5. Buendia J, Vila A, Gómez R, Qiu SS, Marré D, Romeo M. Tratamiento de heridas complejas con terapia de presión negativa. Experiencia en los últimos 6 años en la Cínica Universitaria de Navarra, Pamplona (España). Cir plást iberolatinoam. 2011; 37(1):1-9.
6. Newton H, Benbow M, Hampton S. TNP Therapy in the communit: Findings of a national survey. Wounds UK 2006; 2 (4): 31-35.
7. Fisher A, Brady B. Vacuum Assisted Wound Closure Therapy. Issues Emerg health technol 2003; 44: 1-6.