CONTRAINDICACIONES
Osteomielitis sin tratar:
Cuando haya exposición de hueso, se debe confirmar que no exista osteomielitis, y suprimirla con tratamiento médico o quirúrgico. En cuanto haya remitido la infección puede utilizarse la TPNT para conseguir tejido granulación sobre el hueso expuesto (4).
Malignidad en la herida:
Al aplicar fuerza mecánica a los tejidos, la TPNT estimula la proliferación celular por lo que puede facilitar el crecimiento de tejidos malignos. De todas formas, se utiliza en cuidados paliativos (17).
Tejidos desvitalizados:
El lecho de la herida debe estar limpio de todo tejido necrótico ante de iniciar la terapia para que esta sea efectiva. Para ello es realizar un desbridamiento de la lesión, ya sea quirúrgico, mecánico o enzimático (16) .Tampoco se puede utilizar cuando el lecho está desecado o fibrosado (4).
Trastornos hematológicos:
Ya que pueden afectar a la herida. En aquellas enfermedades que causen trastornos hemorrágicos se debe evitar este tratamiento (9). También se debe tener especial precaución en el caso de que el paciente esté recibiendo un tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario ya que aumenta el riesgo de sangrado de las lesiones durante la terapia. (16).
Exposición de órganos y vasos sanguíneos:
La presión subatmosférica puede tener un efecto deletéreo sobre los tejidos de las cavidades corporales, por lo que solo debe ser aplicada después de estudiar la situación y hacer un balance riesgo-beneficio del uso de esta terapia. En los casos en los que dicho balance sea positivo se recomienda usar una barrera no adherente ni tóxica que proteja las vísceras de la textura porosa de la esponja del sistema de vacío, de lo contrario estas podrían erosionarse (18).
Enfermedad vascular periférica severa:
Si el paciente está diagnosticado de dicha enfermedad y su índice tobillo-brazo es <0.5, la TPNT no tendrá efecto en red microvascular del lecho de la herida y puede promover la necrosis tisular (19).
Otras consideraciones:
La TPNT también se desaconseja en pacientes con características que no les hagan ser candidatos idóneos para el tratamiento. Una de ellas sería la malnutrición no tratada, ya que va a impedir la curación de la herida independientemente de su tratamiento. Si la ingesta oral del paciente es escasa, se debería considerar una suplementación rica en proteína, que permita la reconstrucción de los tejidos (18). Otro tipo de pacientes en los que no estaría indicada la TPNT sería aquellos con condiciones que no permitan la consecución de un sello hermético sobre la herida, como hiperhidrosis o incontinencia. Asimismo, su prescripción tampoco está aconsejada en aquellas heridas demasiado pequeñas como para que la esponja entre en contacto con el leche de la herida (4).
Por último, la TPNT no debería ser utilizada en el caso de muerte inminente del paciente. Si es improbable que la supervivencia de éste que sea mayor de seis meses, este tratamiento no estaría indicado (18).
EJECUCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Consideraciones iniciales:
Antes de comenzar el tratamiento, se debe instruir al paciente sobre la terapia con presión tópica negativa y éste debe dar su consentimiento para llevarla a cabo. La información incluirá el motivo de que se elegido este tratamiento, como funciona, los resultados esperados, su duración aproximada, el impacto que tendrá en la calidad de vida del paciente y los efectos secundarios y complicaciones que pueden aparecer (20).
Asimismo, nuestra función como enfermeras incluirá resolver cualquier duda que el paciente pueda albergar, cuestión de gran importancia para que pueda manejar el régimen terapéutico correctamente.
Preparación del material necesario
La colocación del dispositivo de presión negativa necesita una técnica aséptica para prevenir posibles infecciones. La técnica se puede llevar a cabo en la habitación del paciente, en una sala de curas o en quirófano. Es importante una adecuada higiene previa del personal sanitario y disponer de un campo estéril.
Se necesitarán el siguiente material:
– Paños estériles
– Guantes estériles
– Equipo de curas (pinzas de disección y porta agujas) estéril
– Tijeras estériles
– Gasas
– Solución salina fisiológica al 0.9 %
– Kit de TPNT (esponja, apósito de film, tubo de drenaje, depósito y unidad de tratamiento)
Así como otros ítems que precise la situación; rasuradora si la zona tiene excesivo vello, batas y/o mascarillas si el paciente está aislado, apósitos de protección peri herida si la lesión lo requiere…
Limpieza de la lesión
En primer lugar, retiraremos el apósito que se halle colocado en la lesión, ayudándonos de solución salina fisiológica si está demasiado adherido. Después, se procederá a limpiar con gasas humedecidas en el suero tanto el lecho de la herida como la piel perilesional, tras lo cual secaremos con ayuda de gasas. La limpieza de la herida también se puede realizar con agua y jabón suave (3).
Una vez se ha eliminado el detritus y los restos de la anterior cura, se prodrá valorar el aspecto de la lesión y de la zona circundante. Si se observa la presencia de tejido necrótico, éste deberá ser retirado antes de comenzar la terapia, ya que además de actuar per sé como un obstáculo para la resolución de las heridas y un entorno ideal para el crecimiento bacteriano (32), impide la acción de la terapia de presión negativa tópica sobre el lecho de la lesión. Si se realiza un desbridamiento cortante, es importante asegurarse de que se haya conseguido una hemostasia completa de la herida antes de comenzar con el tratamiento, ya que de lo contrario se incrementaría el riesgo de hemorragia (21).
En el caso de la piel perilesional, si está intacta se puede proteger con un producto que haga de barrera entre la piel y el apósito de film, como por ejemplo soluciones líquidas a base de polímeros (cavilon o skin barrier spray), que forman una película protectora e impermeable. Por el contrario, si la zona está dañada, o excoriada, se deberá aplicar un apósito hidrocoloide . Si la piel está macerada, se pueden utilizar apósitos de alginato de calcio para controlar el exceso de humedad (3).
Selección y colocación de la esponja.
Dependiendo del tipo de lesión elegiremos un tipo de esponja determinado. Si la finalidad de la terapia es la contracción de la herida y la formación de tejido de granulación, se utilizará la esponja negra de PVA (3). En el caso de heridas tunelizadas, con pérdida de sustancia o aquellas que tienden a granular dentro de la esponja o adherirse a ella, se debe usar la esponja blanca de polivinilo alcohólico (22). En heridas infectadas o con riesgo de infección se recomienda utilizar la esponja de poliuretano asociado a plata (22).
También se deberá escoger el tamaño de la esponja, siempre el más cercano a la herida pero mayor que ésta. Utilizando las tijeras estériles o un bisturí, se recortará de forma que cubra totalmente la superficie de la herida, sin sobrepasar sus bordes (13).
Se colocará la esponja en el lecho de la herida, cubriendo su base, laterales y cavidades. Si existen zonas tunelizadas, o la esponja no llegara a cubrir la lesión en su totalidad, se podrán recortar trozos de otra esponja y yuxtaponerlos, asegurándonos de que los bordes de las mismas queden en contacto para que la presión negativa se pueda transmitir de manera uniforme al lecho de la herida. Además, deberemos documentar el número de porciones que se han utilizado en nuestras hojas de cuidados, para garantizar que se retiren todos los fragmentos en el siguiente cambio de apósitos o remoción del dispositivo (21)
Hay que tener especial cuidado en no comprimir la esponja al colocarla sobre la herida, ya que imposibilitaría la contracción de la herida (21).
Aplicación del apósito de película transparente
El film debe cubrir completamente tanto la esponja como unos 3-5 cm de piel adyacente. Tras recortar la porción necesaria, se aplicará sin estirarla ni realizar tensión, de manera que la herida quede bien sellada, aislada del exterior. Si pese a la preparación de la zona circundante, ésta continuara teniendo un exceso de humedad o de sebo de podría utilizar un adhesivo líquido quirúrgico para que el apósito se fije mejor. Se pueden utilizar fragmentos de lámina sobrantes como refuerzo, pero sin sobrepasar nunca las dos capas, ya que podría afectar negativamente al tratamiento (21).
Conexión de la esponja con el dispositivo de TPNT
Para ello, primero se pellizcará el apósito de film sobre la esponja y se realizará un corte con las tijeras o el bisturí, consiguiendo así un orificio circular de 1-2 cm de diámetro. Después se aplicará la almohadilla terminal del tubo de drenaje sobre ese agujero, haciendo presión para que quede correctamente adherido. El otro extremo de la tubuladura se unirá al tubo del depósito, y este se introducirá en la unidad de presión negativa hasta que haga clic en la posición correcta. (21)
Programación del dispositivo
Se deberá encender la unidad de TPNT y configurarla según esté pautado. Existen tres reglajes que se pueden regular según las necesidades del paciente y de la lesión en cuestión: el tipo de ciclo, la presión y la intensidad
- Ciclo
Elegiremos entre continuo, intermitente o variable. En el ajuste continuo, el dispositivo aplica la presión a un nivel constante. Es el ciclo que se usa con mayor frecuencia y el que se suele indicar al comenzar el tratamiento con presión negativa al menos durante 48 horas. También es la mejor opción en heridas en las que el sello hermético de los apósitos sea dificultoso, como aquellas situadas en pliegues cutáneos, las que están tunelizadas o las que producen una gran cantidad de exudado, así como en pacientes que no toleren los cambios de presión de los otros ciclos, o cuando uno de los objetivos de la terapia sea “entablillar” estructuras corporales inestables (22).
En modo intermitente, la presión negativa se aplica en intervalos de tiempo determinados, alternándose con otros en los que se inactiva el dispositivo (23). Se recomienda configurarlo cinco minutos en encendido y dos en apagado (24).
Los estudios han demostrado que este ciclo mantiene el flujo sanguíneo capilar más prolongadamente que el modo continuo, por ello está indicado para estimular la proliferación celular y la creación de tejido de granulación (3).
Finalmente, en el modo variable, la presión negativa oscila entre dos valores distintos predeterminados. Al igual que el modo intermitente, mejora la circulación capilar acelerando su cicatrización, pero en este ciclo las transiciones son suaves y siempre se mantiene el ambiente de presión negativa.
- Presión
Los dispositivos de TPNT usualmente manejan presiones entre -40 y -200 mm Hg. El ajuste de los niveles de presión dependerá de la tolerancia del paciente y del tipo de lesión que se esté tratando (20).
Cuando las heridas son extensas, presentan mucha cantidad de exudado, o el sellado es dificultoso, se puede aumentar la presión negativa, mientras que en situaciones de mala tolerancia, vasculopatías, granulación excesiva de la herida o riesgo de hemorragia, así como en pacientes ancianos, niños o con problemas nutricionales se pueden programar presiones más bajas (22). Existe literatura en la que se documenta la mejoría de las lesiones incluso utilizando presiones de -40 y -20 mm Hg (23).
- Intensidad
Mediante este ajuste se puede modificar la velocidad con la que se alcanza la presión elegida al comenzar el tratamiento (25).
Al comenzar la terapia, se recomienda utilizar la intensidad más baja, para que así la presión negativa deseada y la compresión de la esponja se alcance más paulatinamente (22).
Cuando se use la configuración intermitente es aconsejable mantener la intensidad al mínimo durante todo el tratamiento, para mayor confort del paciente. Por el contrario, las heridas de mayor tamaño pueden precisar un nivel mayor de intensidad para asegurar un sellado estanco (22).
Cambios de apósitos
Generalmente, los apósitos de la TPNT se deben cambiar cada 48-56 horas. Dejarlos más tiempo se desaconseja, ya que podría causar al paciente dolor durante su retirada debido al crecimiento de tejido de granulación hacia el interior de la esponja. Además existen indicios de que el tejido de granulación es de menor calidad cuando los cambios de apósito se realizan con una frecuencia menor de la recomendada, aunque todavía no se ha publicado literatura científica que lo confirme. En presencia de infección aeróbica los cambios se deberán hacer con mayor frecuencia. En el caso de que utilicemos la TPNT para mejorar la fijación de un injerto cutáneo, los apósitos no se retirarán hasta pasados de tres a cinco días desde la cirugía, tras lo cual se suspenderá el tratamiento con terapia negativa (3).
CONCLUSIÓN
La TPNT es una avanzada herramienta terapéutica que permite mejorar diversas situaciones clínicas de los pacientes a los que tratamos. Ya que su uso conlleva cierta complejidad, es importante que los profesionales nos impliquemos en su conocimiento para poder utilizarlo de forma exitosa.
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