Terapias cognitivo-conductuales en la artritis. Afrontamiento del dolor crónico
Autora principal: Diana Teodora Ferenczi Ratiu
Vol. XVIII; nº 5; 228
Cognitive-behavioral therapies in arthritis. Coping with chronic pain
Fecha de recepción: 29/01/2023
Fecha de aceptación: 08/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 228
Autoras:
Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España. Sara Abdel Jalil Moros. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.
María Castañosa Mombiela. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España. Roxana Nica Burghiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.
Irene Insa Funes. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España. Beatriz Viar Olivito. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España. Isabel Benito Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza, España.
Resumen: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica autoinmune, sistémica y progresiva que afecta a las articulaciones. Entre el 30%-50% de los pacientes con AR alcanzarán una importante discapacidad a los 10 años del comienzo de la enfermedad que impedirá la realización de su trabajo habitual; no obstante, el estrecho control de la enfermedad y los nuevos tratamientos han mejorado mucho el pronóstico. La intervención de carácter psicológico es muy importante, ya que el dolor crónico a menudo se acompaña de otras afecciones como el estrés y la ansiedad que empeoran la experiencia del dolor. En este artículo se aplicarán varias terapias cognitivo-conductuales en una paciente con dolor crónico y se analizará cómo afectan a su percepción del dolor y si se produce una mejora en su calidad de vida.
Palabras clave: artritis, dolor crónico, terapia cognitivo-conductual
Abstract: Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic, systemic and progressive autoimmune disease that affects the joints. Between 30%-50% of patients with RA will reach a significant disability 10 years after the onset of the disease that will prevent them from carrying out their usual work; however, tight control of the disease and new treatments have greatly improved the prognosis. Psychological intervention is very important, as chronic pain is often accompanied by other conditions such as stress and anxiety that worsen the pain experience. In this article, several cognitive-behavioral therapies will be applied in a patient with chronic pain and we will analyze how they affect her perception of pain and if there is an improvement in her quality of life.
Keywords: arthritis, chronic pain, cognitive-behavioral therapy
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1. INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica autoinmune, sistémica y progresiva que afecta a las articulaciones. Se trata de la poliartritis crónica más frecuente. Se caracteriza por una sinovitis de patrón simétrico, afecta de forma más predominante en las articulaciones periféricas, fundamentalmente las manos, aunque puede afectar grandes articulaciones y otros órganos o sistemas.
Antes se consideraba una enfermedad benigna, pero actualmente se sabe que esta enfermedad presenta un aumento en la tasa de mortalidad a causa de todas las complicaciones con las que coexiste. Sin tratamiento precoz, se produce un deterioro progresivo con distintos grados de discapacidad e impotencia funcional, lo que conduce a una pérdida de la calidad de vida y un aumento de la morbilidad. Gracias a nuevos criterios de clasificación, el avance farmacológico, diagnósticos tempranos y la aplicación de protocolos eficientes, se ha conseguido mejorar el pronóstico de la AR.
Esta patología inicia a cualquier edad, pero se observan dos picos de incidencia a los 30 y 60 años, afectando más al sexo femenino.
En los pacientes con artritis reumatoide el impacto de la discapacidad (AVD) y los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) han aumentado en España, provocado por el aumento de la esperanza de vida y el envejecimiento progresivo, lo que se traduce en convivir más tiempo con la enfermedad.
ETIOPATOGENIA
La etiología de la artritis reumatoide es desconocida. Lo padece entre 0,6-1% de la población, afectando a todos los grupos étnicos.
En su desarrollo y evolución participan varios factores de riesgo (genéticos, ambientales y sexo femenino). Se ha observado que en muchos casos está relacionado con una predisposición genética del alelo HLA DR4 y/o alelos relacionados. Se han postulado distintas teorías relacionando la manifestación de la AR con agentes infecciosos como el virus Epstein-Barr (EBV), retrovirus, virus de la hepatitis C, parvovirus B19, entre otros.
Cuando la enfermedad progresa, se forman anticuerpos como factor reumatoide (FR) y anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA), años antes del comienzo de los síntomas que definen a la artritis reumatoide.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La evolución es variable, de forma inicial se presenta anorexia, astenia, debilidad generalizada y síntomas musculoesqueléticos. Existen distintos patrones clínicos de inicio, evolución y afectación.
Hasta que no avanza la enfermedad, es complicado establecer un diagnóstico porque la clínica es muy inespecífica, después aparecen otros síntomas como la afección poliarticular, sobre todo en manos, muñecas, rodillas y pies, normalmente de forma simétrica. El principal síntoma es el dolor de la articulación afectada y es frecuente la rigidez (como síntoma común encontramos la rigidez matutina). Conforme evoluciona la AR, se reduce la capacidad de movimiento articular, después aparece deformidad y en etapas más avanzadas origina incapacidad.
Hay una serie de deformidades características de la enfermedad entre otras:
- Deformidad en Z: flexión de la articulación metacarpofalángica e hiperextensión de la articulación interfalángica.
- Deformidad en cuello de cisne: flexión de la articulación de la base del dedo, extensión de la articulación media del dedo y flexión de la articulación más externa del dedo.
- Deformidad en botón: flexión de las articulaciones interfalángicas proximales por extensión de las interfalángicas distales.
La AR puede comprometer cualquier sistema, apareciendo nódulos reumatoides, pericarditis, pleuritis, neuropatías por atrapamiento, mononeuritis múltiple, polineuropatías, anemia, trombocitosis, leucocitosis, queratoconjuntivitis seca, escleritis, osteopenia y osteoporosis, entre otras de las muchas complicaciones que se pueden manifestar.
DIAGNÓSTICO
Los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos podrán establecer el diagnóstico de AR, pues ninguno de ellos por sí sólo es diagnóstico.
La radiología simple, la resonancia magnética (RM) y la ecografía son técnicas habituales en el estudio de la artritis reumatoide.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de la AR consiste en fármacos analgésicos y antiinflamatorios, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), dirigidos a aliviar el dolor y la inflamación a corto plazo. También son utilizados los FAMEs: son Fármacos Modificadores de la Enfermedad. El tratamiento con estos fármacos mejora los síntomas y también puede frenar la progresión clínica de la AR, el más utilizado dentro de esta categoría es el Metotrexato (MTX).
2. DESARROLLO
Sesión 1, semana 1.
Paciente mujer de 46 años, diagnosticada con artritis reumatoide, acude a consulta manifestando dolor crónico e incapacitante debido a su patología, que le impide realizar las ACVD. Además, manifiesta que debido a la magnitud del dolor, sufre mucha ansiedad y no tiene ganas de nada. La paciente actualmente está de baja laboral (trabaja de cajera) y teme perder su trabajo. Toma AINEs (Ibuprofeno sobre todo), corticosteroides (Dacortin) y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (metotrexato).
Tiene antecedentes familiares de Diabetes.
Se le realiza la valoración, incluyendo la escala EVA y el Índice de Barthel (ver Anexo nº1: Escala EVA y Anexo nº2: Índice de Barthel).
- En la EVA, la paciente refiere un 7.
- En el Índice de Barthel, su resultado es 75.
La paciente refiere que su dolor según el momento puede ser “moderado” o “severo”, no se calma en ningún momento del todo.
El diagnóstico de enfermería es:
NANDA [00133] Dolor crónico: El dolor crónico hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente, sin un final anticipado o previsible con una duración superior a 3 meses.
NOC [1605] Control del dolor.
NIC [1460] Relajación muscular progresiva.
Actividades: Explicar el propósito y el procedimiento de la técnica al paciente.
Elegir un ambiente tranquilo y cómodo.
NIC [2380] Manejo de la medicación.
Actividades: Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
NOC [2102] Nivel del dolor.
NIC [5820] Disminución de la ansiedad.
Actividades: Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
NIC [1380] Aplicación de calor o frío.
Actividades: Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente.
Detectar si hay contraindicaciones al calor o al frío, tales como disminución o ausencia de sensibilidad, disminución de la circulación y disminución de la capacidad de comunicación.
Se le deciden realizar estas tres técnicas cognitivo-conductuales:
- Autoobservación – autorregistro
- Ciclo actividad – descanso
- Relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson
que sufre en realidad, y se magnifica a causa de la ansiedad que sufre y de su estado psicológico. Disminuyendo su ansiedad, disminuirá su percepción del dolor.
Se crea un cronograma junto con la paciente para organizar de forma óptima las sesiones. (Ver Anexo nº3: Cronograma)
En esta sesión se le explican a la paciente las 3 técnicas que debe llevar a cabo, empezando por la técnica de la autoobservación-autorregistro.
Se le comenta que debe llevar a cabo un registro de todas las actividades que realice a lo largo del día, escribiendo al lado de cada actividad el grado de dolor que le ha causado (nada, poco, moderado, mucho, insoportable) y el grado de ansiedad que le produce realizar esa actividad (nada, poco, moderado, mucho, insoportable). Así podrá, por un lado, tener mayor control de cuáles son las acciones que más la perjudican, y por otro lado, comprobar si tiene relación el dolor que refiere con la angustia psíquica que siente, y podremos centrarnos en esas actividades.
Además, el autorregistro la ayudará a poder evaluarse a sí misma, cuando realice modificaciones en su conducta, para comprobar si el resultado es el mismo o ha mejorado.
En cuanto al ciclo actividad-descanso, se le pide a la paciente que identifique un par de actividades que le causan mayor dolor que otras. La paciente comenta que son limpiar y realizar el mantenimiento de su jardín. Se le explica que deberá realizar esas actividades por un tiempo máximo de 10 minutos, y una vez alcanzado el límite de tiempo, descansará durante 5 minutos. Al repetir el ciclo, el objetivo es disminuir la probabilidad de dolor, y al mismo tiempo, realizar más actividades.
Por último, la técnica de la relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson. Se le dice que debe tensionar y relajar diferentes grupos de músculos de su cuerpo, con el objetivo de que sepa reconocer primero la diferencia entre el estado de tensión y relajación. Debe mantener en tensión los músculos varios segundos y relajar lentamente.
Después, debe revisar los distintos conjuntos de músculos para comprobar que se han relajado al máximo. Y finalmente, debe concentrarse en una imagen positiva y que le resulte agradable, o tratar de dejar la mente en blanco, para acabar relajando la mente, junto al cuerpo.
Debe realizar la técnica diariamente, incluso varias veces al día si lo necesita.
Se le proporciona una guía para que le sea más fácil estructurar los pasos que debe seguir. (Ver Anexo nº4: Técnica de relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson). La primera vez que lo ponga en práctica será en la sesión.
Sesión 2, semana 1
La paciente acude a la sesión con el registro de las actividades que ha realizado las últimas 24 horas, tal y como se le indicó. (Anexo 5) Las actividades con las que más dolor refiere son las que más ansiedad le provocan. Manifiesta que siente ansiedad incluso antes de realizarlas por miedo al dolor.
Se le pide que para la siguiente sesión en la que traten ésa técnica, siga el registro de esas mismas actividades.
Sesión 3, semana 1.
La paciente nos comenta que ha realizado el ciclo actividad-descanso con las dos actividades que fijamos. Ha realizado 10 min de actividad con descansos de 5 min.
Dice que de momento nota que en el descanso le baja el dolor y eso le permite poder continuar, pero se muestra algo escéptica ya que comenta que al acabar de limpiar el jardín por ejemplo, no tiene ganas de seguir realizando otras cosas y no cree que este método le vaya a ayudar.
Sesión 4, semana 1.
La paciente acude para realizar la relajación muscular progresiva en consulta, para comprobar que lo realiza de una forma organizada y efectiva, y pueda ponerlo en práctica en su domicilio. También se ha querido esperar para ponerlo en práctica a la sesión, para que las otras dos técnicas no se viesen influenciadas, y podamos comparar la evolución una vez se ha instaurado este método.
La paciente sigue la guía (Ver Anexo nº4: Técnica de relajación muscular progresiva de Edmund Jacobson) lentamente con nuestra ayuda. Se le pone de fondo música relajante para ayudar a aliviar el ambiente.
Tras 15 min aproximadamente, ha acabado todas las fases.
Le pedimos que nos cuente si está más relajada que cuando llegó a la consulta, y nos comenta que sí, que se nota menos tensión.
Le aconsejamos que realice la técnica por la mañana y por la noche, y si lo necesita, repetirla varias veces a lo largo del día.
Sesión 1, semana 2.
Como han pasado 5 días desde la última sesión del autorregistro, la paciente acude con un registro/día. Nos interesa ver el del primer día (Anexo 6) y el del último (Anexo 7).
Destacamos que hay varias actividades en las que ha disminuido tanto el dolor como la ansiedad y la paciente nos comenta que ahora puede realizar más actividades y disfrutar de las que antes no podía por el dolor.
La paciente parece tener mejor actitud y más motivación.
Sesión 2, semana 2.
La paciente nos cuenta muy alegre que estos días ha podido realizar las actividades durante 10 minutos más (20 minutos), manteniendo el descanso en 5 min.
Nos comenta que, aun haciendo descansos, tarda menos tiempo en acabar la actividad, porque no tiene que detenerse por el grado de dolor que sufre, sino que se mantiene soportable y puede realizarla de manera más eficiente.
Sesión 3, semana 2.
La paciente lleva una semana realizando la técnica, y nos cuenta que al principio la realizaba 3 o 4 veces al día porque necesitaba relajarse, y ahora sólo la lleva a cabo 2 veces, al levantarse y antes de acostarse.
Dice que empieza el día de otra manera al dedicarse esos minutos, y nota mucha menos ansiedad. Sesión 1, semana 3.
En esta única sesión se va a realizar de nuevo la valoración de la paciente y la evaluación de las técnicas. La paciente trae el último autorregistro que ha realizado (Anexo 8). Destacamos que la mayoría de las actividades ya no le causan dolor, o la paciente lo tolera mucho más.
En cuanto al ciclo actividad-descanso, nos comenta que ha aumentado el tiempo de realización de las actividades a 30 minutos, con un descanso de 5 minutos.
También dice que si en algún momento siente más dolor, no se desmotiva como hacía antes, sino que descansa y realiza otra actividad que le resulte más agradable.
En cuanto al ciclo de actividad-descanso nos comenta que ha aumentado el tiempo de realización de las actividades a 30 minutos, con un descanso de 5 minutos. También dice que si en algún momento siente más dolor, no se desmotiva como hacía antes, sino que descansa y realiza otra actividad que le resulte más agradable.
La relajación la sigue realizando dos veces al día, y nos dice que seguramente seguirá llevándola a cabo todos los días.
Le volvemos a realizar las 2 escalas que se le hizo en su primera valoración. En la EVA, la paciente refiere un 2-3 de dolor. (Ha pasado del 7 al 2-3)
En el Índice de Barthel, su resultado es 100. (Ha pasado del 75 al 100)
También nos da la noticia de que le han dado el alta médica, y va a volver a trabajar. Nos cuenta que ve esta noticia con mucho optimismo y cree que su vida ha cambiado, se siente independiente y capaz de sobrellevar su día a día.
3. CONCLUSIONES
La intervención de carácter psicológico es muy significativa en este caso, ya que el dolor crónico a menudo se acompaña de otras afecciones como el estrés y la ansiedad que empeoran la experiencia del dolor.
En este caso, la percepción del dolor de la paciente se exageraba por la ansiedad que le producía pensar en el dolor que podría sentir, por lo que había disminuido su actividad. Al disminuir esa ansiedad que tenía, la paciente cambia sus patrones de pensamiento negativos, tiene una actitud más positiva y es capaz de afrontar mejor las dificultades que se le presenten.
Utilizar métodos para que el paciente pueda, por una parte, controlar las respuestas emocionales que le suponen la patología, y por otra parte, aprender técnicas para el control del dolor, suponen una gran mejora en su calidad de vida. Para la paciente el dolor no se ha detenido, pero ha cambiado la forma en la que ella respondía al dolor y ha adquirido habilidades de autogestión que podrá utilizar cuando necesite, dándole el control sobre su enfermedad.
Ver anexo
4. BIBLIOGRAFÍA
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